STROKE ISKEMIK

Oleh : dr. Victor Billy Untu

Pembimbing : dr. Ellen M. Tataming, SpS, MH
 PENDAHULUAN

Stroke : gangguan fungsional otak fokal

maupun global yang bersifat akut (tiba-tiba)
dengan gejala dan tanda sesuai bagian otak
yang terkena, yang sebelumnya tanpa
peringatan; dan yang dapat sembuh
sempurna, sembuh dengan cacat, atau
kematian; akibat gangguan aliran darah ke
otak karena perdarahan / non perdarahan.
 PENDAHULUAN

Penyebab kecacatan utama

Di AS : penyebab kematian no.3
Di Indonesia : prevalensi stroke
berdasarkan diagnosis nakes
sebesar 57,9 persen. Sulut 10,8%
(Riskesdas 2013)
Insidensi : pd Asia kulit putih,
negro, spanyol
 FAKTOR RISIKO (1)

A.Faktor risiko yang dpt diubah

Hipertensi
Diabetes melitus
Penyakit jantung
Hiperkolesterol
Asam urat tinggi
Obesitas (kegemukan)
 FAKTOR RISIKO (2)

A.Faktor risiko yang dpt diubah

Merokok
Alkoholisme
Kecanduan obat (narkotik)
Penggunaan kontrasepsi oral
Stress berlebihan
Ada riwayat stroke sebelumnya
 FAKTOR RISIKO (3)

B. Faktor risiko yang tidak dapat

diubah :
Umur
Jenis Kelamin (>)
Ras/bangsa : Afrika, Negro, Jepang,
Cina
Herediter
 PEMBAGIAN STROKE

1. Stroke Non Hemoragik (Stroke Iskemik)

a. TIA (Transcient Ischaemic Attack)
Gejala neurologik yg timbul akibat gangguan
peredaran drh otak akan mhilang dlm wkt 24 jam
b. RIND (Reversible Ischaemic Neurologic Deficit)
Gejala neurologik yg timbul akan mhilang lbh lama dari 24 jam,
tapi tdk lebih dari 1 minggu.
c. Stroke in evolution (Stroke Progresif)
Gejala neurologik makin lama makin berat.
d. Completed Stroke (Stroke Komplit)
Gejala klinis sudah menetap
 PEMBAGIAN STROKE

Penyebab Stroke Non Hemoragik (Stroke Iskemik) :

 PEMBAGIAN STROKE

2. Stroke Hemoragik
a. Perdarahan Intra Serebral
(Intra Cranial Haemorrhage)
b. Perdarahan Sub Araknoid
(Sub Arachnoid Haemorrhage)
 LAPORAN KASUS

Identitas
Nama : Ny. EL
Umur : 48 tahun
Tempat/tanggal lahir : Talaud, 1 April 1968
Alamat : Wangurer Barat, Bitung
Pekerjaan : IRT
Agama : Kristen
MRS : 7 Maret 2017
Nomor RM : 098891
 LAPORAN KASUS

Anamnesis (Autoanamnesis)
Keluhan utama : lemah badan sebelah
kanan sejak 3 hari SMRS
Riwayat penyakit sekarang
Lemah badan sebelah kanan sejak 3 hari
SMRS, terjadi tiba-tiba saat bangun tidur
malam hari. Bicara pelo (+), mulut
mencong ke kiri, muntah dan hilang
kesadaran (-). BAK dan BAB normal.
 LAPORAN KASUS

Riwayat penyakit dahulu & keluarga

Jantung, paru, hati, ginjal, diabetes
melitus, hipertensi, asam urat, trauma
kepala, riwayat stroke (-)
Riwayat kebiasaan
Sering mengkonsumsi makanan
bersantan dan makanan yang digoreng.
 LAPORAN KASUS

Pemeriksaan fisik

KU : sakit ringan Kesadaran : compos mentis

T : 150/80 mmHg, N : 70 kali/menit, R : 20 kali/menit, S: 37o C
Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher : trakea letak tengah, pembesaran KGB (-)
Thoraks
Paru : gerakan dinding dada kiri = kanan, sonor dan
vesikuler kedua lapang paru, ronkhi & wheezing (-/-)
Jantung : S1 S2 normal, regular, murmur (-)
Abdomen : cembung, lemas, bising usus (+) normal,
hepar/lien ttb
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2
 LAPORAN KASUS

Status Neurologi
GCS : E4V5M6
Pupil : bulat, isokor, ukuran diameter 3 mm, RC +/+
TRM : kaku kuduk (-)
Nervus kranialis : Parese N. VII dextra + N. XII dextra tipe sentral
Status motorik
Kekuatan otot : 3333 5555 Refleks fisiologi : ++ ++
3333 5555 ++ ++
Refleks patologi : Tonus otot : N
N
Status sensorik : dbn
Status saraf otonom : inkontinensia urin et alvi (-)
 LAPORAN KASUS
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil
Leukosit 8800/uL
Eritrosit 4.5x106/uL
Hemoglobin 12,3 g/dL
Hematokrit 41,9%
Trombosit 302000/uL
Ureum 47 mg/dL
Creatinin 1,2 mg/dL
GDS 132 mg/dL
 LAPORAN KASUS
Pemeriksaan Penunjang
SGOT 15 u/l
SGPT 29 u/l
Kolesterol Total 341 mg/dL
HDL 45 mg/Dl
LDL 235 mg/dL
Trigliserida 306 mg/dL
Natrium 137 mEq/L
Kalium 3,75 mEq/L
Klorida 100 mEq/L
 LAPORAN KASUS

Diagnosis :
Hemiparesis dextra ec stroke non hemoragik
(stroke iskemik)
Dislipidemia
Hipertensi
 LAPORAN KASUS

Penanganan
Elevasi kepala 30o
Bed positioning
IVFD RL 16 gtt/menit
Piracetam 3 gr/8jam i.v
Aspilet 80 mg 0-1-0
Simvastatin 20 mg 0-0-1
 LAPORAN KASUS
Follow Up
8/3/2017
S : lemah badan sebelah kanan
O : keadaan umum : cukup GCS E4V5M6
T : 120/65 mmHg, N : 78 kali/menit, R: 20 kali/menit, S : 36,8o C
pupil : bulat, isokor, ukuran diameter 3 mm, RC +/+
TRM : kaku kuduk (-)
nervus kranialis : Parese N. VII dextra + N. XII dextra tipe sentral
status motorik
kekuatan otot : 3333 5555 Refleks fisiologi : ++ ++
3333 5555 ++ ++
refleks patologi : Tonus otot : N
N
status sensorik : dbn
status saraf otonom : inkontinensia urin et alvi (-)
A : Hemiparesis dextra ec stroke iskemik + dislipidemia + hipertensi
P : Terapi lanjut
 LAPORAN KASUS
9/3/2017
S : lemah badan sebelah kanan
O : keadaan umum : cukup GCS E4V5M6
T : 110/60 mmHg , N : 74 kali/menit, R : 20 kali/menit, S :36o C
pupil : bulat, isokor, ukuran diameter 3 mm, RC +/+
TRM : kaku kuduk (-)
nervus kranialis : Parese N. VII dextra + N. XII dextra tipe sentral
status motorik :
kekuatan otot : 3333 5555 Refleks fisiologi :++ ++
3333 5555 ++ ++
refleks patologi : Tonus otot : N
N
status sensorik : dbn
status saraf otonom : inkontinensia urin et alvi (-)
A : Hemiparesis dextra ec stroke iskemik + dislipidemia + hipertensi
P : Terapi lanjut
 DIAGNOSIS STROKE

Ditegakkan berdasarkan :
1. Anamnesis
2. Gejala Klinis
3. Sistem Skoring
4. Pemeriksaan Fisik
5. Pemeriksaan Penunjang
 1. ANAMNESIS
Harus dilakukan dgn teliti ! (untuk
mengetahui apakah ini stroke atau
bukan)
Timbulnya gejala secara tiba-tiba
(sangat mendadak)
Menanyakan faktor risiko, pernah stroke
sebelumnya atau tidak
Pada kasus gejala terjadi tiba-tiba saat bangun tidur
Faktor resiko (dislipidemia)
kolesterol (LDL) merupakan
faktor penting untuk terjadinya
aterosklerosis (menebalnya
dinding pembuluh darah yang
kemudian diikuti penurunan
elastisitas pembuluh darah)
2. GEJALA KLINIS STROKE
Gejala bergantung pada berat ringannya gangguan
pembuluh darah dan lokalisasinya
2. GEJALA KLINIS STROKE

Kesadaran menurun s/d koma

Ggn motorik : hemiparesis/hemiplegia, langkah
kecil2, kesulitan berjalan
Ggn sensorik : hemihipestesia
Ggn saraf kranial : mulut mencong, ptosis, visus
, ggn lapangan pandang, ggn gerakan bola
mata, buta mendadak, diplopia (penglihatan
ganda), disartria (bicara pelo/cadel), disfagia (ggn
menelan, keselek)
2. GEJALA KLINIS STROKE
Ggn fungsi luhur : Gangguan berbahasa
(afasia), bingung, akalkulia, tdk bisa
menulis atau tdk memahami tulisan,
pelupa, mudah menangis / tertawa
Gangguan SSO : ngompol
Nyeri kepala, vertigo, sempoyongan,
kejang, muntah
2. GEJALA KLINIS STROKE

Pada kasus gejalanya : hemiparesis

dextra, disartria, mulut mencong ke kiri
 3. PEMERIKSAAN FISIK
A. PEMERIKSAAN FISIK UMUM
Vital signs
Jantung dan paru

B. PEMERIKSAAN NEUROLOGI
Tingkat kesadaran : Glasgow Coma Scale (GCS)
Rangsang menings : kaku kuduk
Fungsi luhur : afasia, akalkulia, apraksia dll
Saraf kranial : plg sering terganggu N. VII dan XII
Funduskopi : utk melihat edema papil (tanda TIK )
Motorik : hemiparese / hemiplegi
Pada
kasus
Sensorik : TD , KO , TO , Parese N. VII
: hemihipestesi
& SSO
XII dextra sentral
 4. SISTEM SKORING

Tujuan : untuk menentukan jenis stroke (apakah

stroke iskemik atau hemoragik)
Tidak akurat 100 %, ok. yg menjadi gold standar
(standar baku emas) untuk menentukan jenis stroke
adalah CT Scan.
Ada bbrp jenis sistem skoring :
- Skor Djoenaidi
- Skor Hasanuddin
- Skor Gajah Mada
- Shiriraj Skor
 SKOR HASANUDDIN

No. KRITERIA SKOR

1. Tekanan Darah
- Sistole 200 ; Diastole 110 7,5
- Sistole < 200 ; Diastole < 110 1
Interpretasi: 2. Waktu Serangan
< 15 = NHS - Sedang bergiat 6,5
15 = HS - Tidak sedang bergiat 1
3. Sakit Kepala
SKOR 2 = NHS - Sangat hebat 10
- Hebat 7,5
- Ringan 1
- Tidak ada 0
4. Kesadaran Menurun
- Langsung, beberapa menit s/d 1 jam 10
setelah onset 7,5
- 1 jam s/d 24 jam setelah onset 6
- Sesaat tapi pulih kembali 1
- 24 jam setelah onset 0
- Tidak ada
5. Muntah Proyektil
- Langsung, beberapa menit s/d 1 10
jam setelah onset 7,5
- 1 jam s/d < 24 jam setelah onset 1
- 24 jam setelah onset 0
- Tidak ada
 5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tujuan :
- membantu menegakkan diagnosis
- mencari faktor risiko
Laboratorium :
- Darah rutin : Hb, Ht, Eritrosit
- Kimia darah : Glukosa darah, Chol, UA
- Likuor : darah +/-
EKG
EEG
Radiologi : Foto thorax, CT Scan, MRI, Angiografi
Pada kasus : kolesterol total 341 mg/dL,
LDL 235 mg/dL, trigliserida 306 mg/dL
 PENATALAKSANAAN UMUM
STROKE AKUT
1. EVALUASI CEPAT DAN DIAGNOSIS
a. Anamnesis
- waktu awitan, aktivitas pdrt saat serangan
- gejala NK, mual, muntah, rasa berputar, kejang,
penurunan kesadaran, ggn visual, faktor risiko stroke
b. Pem.fisis
- Pem. ABCD
- Vital signs
- Kepala dan leher, torak, jantung paru, ekstremitas
c. Pem. Neurologis
d. Studi Diagnosis
- CT scan tanpa kontras, GDS, eletrolit serum, fungsi
ginjal, EKG, hitung drh lengkap, EEG
 PENATALAKSANAAN UMUM
STROKE AKUT

2. TERAPI UMUM (SUPORTIF)

a. Stabilisasi jalan napas dan pernapasan
- pemasangan pipa orofaring
- Hipoksia suplai oksigen
- Intubasi ETT or LMA utk px dgn hipoksia, syok,
berisiko aspirasi
b. Stabilisasi hemodinamik (sirkulasi)
- Cairan kristaloid or kolloid iv (hindari yg hipotonik)
- Dianjurkan pemasangan CVC (usahax 5-12 mmHg)
- Optimalisasi TD
- Pemantauan jantung 24 jam pertama stlh awitan
 PENATALAKSANAAN UMUM
STROKE AKUT

c. Pemeriksaan awal fisik umum TD, jantung, neurologi

umum
d. Pengendalian peninggian TIK
- Elevasi kepala 20 30o
- Hindari pemberian cairan glukosa / hipotonik
- Hindari hipertermia
- Jaga normovolemia
- Osmoterapi atas indikasi Manitol
- Intubasi utk menjaga normoventilasi
- Muscle relaxant
- Kortikosteroid tdk diindikasikan pd stroke iskemik
 PENATALAKSANAAN UMUM
STROKE AKUT

e. Pengendalian kejang
- Diazepam bolus lambat iv 5-20 mg diikuti oleh phenytoin
loading dose 15-20 mg/kg bolus dgn kecepatan max.50
mg/mnt.
- Kejang blm teratasi ICU
- Antiepilepsi profilaksis dianjurkan pd ICH selama 1 bln
kmdn diturunkan & dihentikan bila tdk ada kejang
f. Pengendalian suhu tubuh
- Antipiretik & atasi penyebabnya
- Suhu > 38,5o C asetaminofen 650 mg
- Berisiko tjd infeksi kultur, hapusan drah tepi & diberi AB
 PENATALAKSANAAN UMUM
STROKE AKUT

g. Pem. Penunjang
- EKG
- Lab
- Bila ada kecurigaan SAH pem.CSS
- Pem.Radiologi : X-Foto thorax, CT Scan
 PENATALAKSANAAN UMUM
STROKE AKUT

B. PENATALAKSANAAN UMUM DI RUANG RAWAT

1. CAIRAN
- Cairan isotonis spt 0,9% salin, RL utk euvolemi
- Kebutuhan cairan 30 ml/kgBB/hr
- Balans cairan
- Elektrolit hrs diperiksa & diganti bl tjd kekurangan
- Analisa gas darah
- Hindari cairan mengandung glukosa
 PENATALAKSANAAN UMUM
STROKE AKUT

2. NUTRISI
- Nutrisi enteral plg lambat sdh hrs diberikan dlm 48 jam
- Oral nutrisi bila fgs menelan baik
- Pd keadaan akut kebutuhan kalori 25-30 kkal/kg/hr
3. PENCEGAHAN DAN MENGATASI KOMPLIKASI
- Mobilisasi dan penilaian dini utk mencegah
komplikasi akut
- Antibiotika sesuai dgn indikasi
- Cegah dekubitus
 PENATALAKSANAAN UMUM
STROKE AKUT

4. PENATALAKSANAAN MEDIK LAIN

- Atasi hiperglikemia pd stroke akut
- Terapi psikologi bila pasien gelisah
- Analgesik & anti muntah sesuai indikasi
- Hati2 dlm menggerakkan, menyedot lendir, memandix
pasien dpt mempengaruhi TIK
- Mobilisasi bertahap bila hemodinamik dan pernapasan
stabil
- Kateterisasi intermiten
- Pem.penunjang lain (MRI, TCD, pem.lab dll) sesuai indikasi
- Rehabilitasi
- Edukasi keluarga
- Discharge planning
 TERAPI KHUSUS PADA STROKE
ISKEMIK AKUT

Hipertensi
TD pada stroke iskemik : respon otak yang untuk
tekanan perfusi otak sehingga kerusakan di area
penumbra tidak bertambah berat.
TD yang terlalu agresif pada stroke iskemik akut
dapat memperluas infark dan perburukan
neurologis.
TD yang terlalu tinggi, dapat menimbulkan infark
hemoragik dan memperhebat infark
 TERAPI KHUSUS PADA STROKE
ISKEMIK AKUT

Pd fase akut TD tdk boleh diturunkan >20 % - 25% dari

TD arteri rerata dalam 1 jam pertama
Jika TDS < 180 mmHg atau TDD < 105 mmHg
tangguhkan pemberian obat anti HT
Bila terdpt fasilitas pemantauan TIK, tekanan perfusi
otak hrs dipertahanx > 70 mmHg
 TERAPI SPESIFIK PADA
STROKE ISKEMIK AKUT
A. Trombolisis rtPA intravena pd stroke iskemik
- Kriteria inklusi
- Kriteria eksklusi
B. Pemberian antikoagulan pd stroke iskemik
- Unfractionated heparin
- Low molecular weight heparin
C. Neuroprotektan
- Citicholin
- Piracetam
- Nicergolin
- Naftidofuryl dll
D. Antiplatelet : Aspirin, Clopidogrel
 PENCEGAHAN

A. Bagi yang sehat, tdk ada faktor risiko

Tetap mengatur pola makan yang
sehat
Olah raga teratur
Menghindari stress
Istirahat cukup
 PENCEGAHAN

B. Bagi yang mempunyai faktor risiko

Obati faktor risiko, berobat di dokter
Berhenti merokok, minum alkohol, narkotik
Mengurangi berat badan
Mengatur pola makan sehat
Olah raga teratur, konsultasi pada dokter
mengenai olah raga yang sesuai
Hindari stress berlebihan
Istirahat cukup
 PROGNOSIS

Hasil luaran (outcome) bisa :

Sembuh
Sembuh dengan cacat
Meninggal
THANK YOU