Status pasien
IDENTITAS Nama / Umur Jenis kelamin Pekerjaan Agama Status Pernikahan Suku Bangsa Tanggal masuk Dirawat ke Tgl pemeriksaan : Tn. AS / 47 tahun : Laki - laki : PNS/IID : Islam : Menikah : Sunda : 31 Januari 2010 : Kedua kali : 31 Januari 2010
ANAMNESIS
Autoanamnesa dan alloanamnesa Tgl. 31 Januari 2010 Keluhan Utama Lengan dan tungkai kanan lemah mendadak. Keluhan Tambahan Mulut tertarik kekiri
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU $ Hipertensi :sejak 7 th yll, rutin kontrol dan minum obat $ Diabetes mellitus :Disangkal $ Sakit jantung :Disangkal $ Trauma kepala :Disangkal $ Sakit Kepala Sebelumnya :Disangkal $ Kegemukan :Disangkal $ Stroke :6 th yll $ Asma :sejak kecil
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum Gizi Tanda vital TD kanan TD kiri Nadi kanan Nadi kiri Pernafasan Suhu : Tampak sakit sedang : baik : 160/100 mmHg : 160/100 mmHg : 90x/menit : 90x/menit : 20x/menit : 36,7C
Status Generalis
Limfonodi Jantung Paru Hepar Lien Ekstremitas : Tidak ada pembesaran : BJ I-II reguler, gallop(-), murmur (-) : SN vesikuler , Wh(+/+), Rh (-/-) : Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar : Akral hangat, udem (-)
STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran GCS Kepala Leher
Nervi Kranialis
N. I, II, III, IV, V, VI, VIII, IX, X, XI, XII Dalam batas normal N. VII Pasif Lipatan nasolabial : asimetris kanan lebih datar Sudut mulut : kiri lebih tinggi Aktif Meringis : Asimetris tertinggal pada sisi kanan Menggembungkan pipi : Asimetris, kiri lebih menggembung
Pemriksaan Neurologis
Motorik
Gerakan terbatas / bebas Kekuatan 3333 / 5555 3333 / 5555 Tonus Normotonus Trofi Eutrofi
Refleks Fisiologis
Refleks Tendon : Refleks Biseps Refleks Triseps Refleks Patella Refleks Archilles : : : : Kanan (+) (+) (+) (+) Kiri (+) (+) (+) (+)
Refleks Patologis
Hoffman Trommer Babinski Chaddock Openheim Gordon Schaefer Rosolimo Mendel Bechterew Klonus paha Klonus kaki : : : : : : : : : :
kanan (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) kiri (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
Resume
Pemeriksaan Fisik
Status generalis : Dalam batas normal Status neurologis Kesadaran : compos mentis GCS : E4 M6 V5 Kardiovaskuler Tekanan darah : 160/ 100 mmHg Nadi : 90x/ menit Nervi Cranialis : Paresis N. VII dekstra tipe sentral
Resume
Motorik
Gerakan : terbatas / bebas Kekuatan : 3333 / 5555 Tonus : Normotonus Trofi : Eutrofi Refleks Fisiologis : +/+ Refleks Patologis : -/Kesan: ada gangguan motorik berupa hemiparesis dekstra tipe UMN, paresis N. VII dekstra tipe sentral
Klinis Hemiparese dekstra tipe UMN paresis N. VII dekstra tipe sentral
Diagnosis
Terapi
Medikamentosa Anti platelet : Aspirin 1x80 mg Proteksi neuronal : Piracetam 3x3 gram Anti hipertensi ACE inhibitor : Captopril 3x25 mg IVFD : Ringer Laktat 20 tpm Roborantia : Neurobion 1x5000 mg drip Non-Medikamentosa Mobilisasi bertahap & Fisioterapi
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Darah Rutin Kimia Darah ( GDS, kolesterol, ureum, kreatinin, asam urat, fungsi hati, enzym SGOT / SGPT / CPK, dan profil lipid : trigliserida, HDL-LDL kolesterol serta total lipid), elektrolit
Radiologis Foto rontgen thorak + EKG CT scan kepala
Ad sanam Dubia
Ad cosmeticum Dubia ad bonam
PROGNOSIS
Analisis Kasus
Diagnosis pasien ini :
Klinis
: Hemiparesis dekstra tipe UMN, paresis N. VII tipe sentral Topis : Hemisfer Cerebri Sinistra Etiologis : Stroke Non - Hemoragik
Diagnosis ditegakkan berdasarkan : Anamnesis Pemeriksaan neurologis Algoritma Pemeriksaan penunjang
Anamnesis
lengan dan tungkai kanan pasien mendadak lemah pada saat pasien duduk di meja kantor. Hal ini merupakan manifestasi klinis dari serangan stroke. TEORI WHO : gangguan fungsional otak yang terjadi secara mendadak dengan tanda dan gejala klinis baik fokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam, atau dapat menimbulkan kematian, disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak. Algoritma Stroke Gajah mada stroke non hemoragik Siriraj Stroke Score stroke non hemoragik
Berdasarkan anamnesis & pemeriksaan fisik Djoenaidi Stroke score Permulaan serangan : mendadak = 6.5 Waktu serangan : duduk =1 Sakit kepala waktu serangan: tidak ada = 0 Muntah : tidak ada =0 Kesadaran : tidak ada gangguan= 1 Tekanan darah sistolik:Waktu MRS tinggi ( >140/100 mmHg) = 1 Tanda rangsangan meningeal: tidak ada kaku kuduk =0 Pupil : isokor =5 Fundus okuli : tidak dilakukan =----------------------------+ Jumlah = 14,5 Kesan : : Stroke non Hemoragik
Tipe sentral dari parese nervus kranialis kelemahan muskulus orbikularis oris sinistra tidak diikuti dengan kelemahan dari muskulus orbikularis okuli. Karena fasialis yang mempersarafi muskulus orbikularis okuli mendapatkan inervasi secara bilateral. Hemisfer Cerebri Sinistra karena setiap lesi di hemisfer serebri akan menimbulkan kelumpuhan UMN pada belahan tubuh kontralateralnya.
Terapi
: Aspirin 1x80 mg Untuk menghidari terjadinya trombus lebih lanjut. Proteksi neuronal: Piracetam 3x3 gram Untuk melindungi sel-sel otak dan mencegah kerusakan sel neuron lebih lanjut. Anti hipertensi gol ACE inhibitor: Captopril 3x25 mg Untuk menurunkan tekanan darah tinggi. -- Roborantia : Neurobion 1x5000 mg
20 Maret 2009
Nilai rujukan
Laboratori um
Untuk mengetahui faktor-faktor resiko yang dapat memperberat penyakit pasien.
Darah rutin
Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC Kimia Ureum Kreatinin 26 1.0 20 -50 mg/dl 0,5 1,5 mg/dl 12,9 40 4.5 8700 224000 88 29 33 12 16 g/dl 37 47 % 4,3 6,0 juta/ul 4800 10800 /ul 150000-400000/ul 80 96 fl 27 32 qa 32 36 g/dl
Natrium
Kalium Klorida
140
3,7 105
Glukosa Sewaktu
130
lama terjadinya stroke tersebut, juga untuk mengetahui secara pasti letak lesi dan menentukan terapi apa yang akan diberikan.
kanan Infark di Capsula extremitas posterior kiri dan corona radiata kiri
mudah terjadi oklusi atau emboli pada pembuluh darah besar. Hipertensi juga merupakan faktor resiko timbulnya stroke pada lebih kurang 70% penderita. Merokok, mempercepat terjadinya proses arteriosklerosis sehingga merupakan faktor resikountuk terjadinya stroke.
Prognosis
Prognosis ad vitam : dubia ad malam Karena pasien pernah mengalami stroke sebelumnya Prognosis ad fungsionam : dubia ad bonam Karena pada pasien ini masih mungkin untuk terjadinya perbaikan sangat besar, bila pasien termotivasi dengan baik untuk fisioterapi Prognosis ad sanatiom : dubia Karena adanya gejala sisa pada fungsi organ akan membuat pasien membutuhkan orang lain untuk membantunya melakukan kegiatan sehari-hari. Prognosis ad cosmeticum : dubia ad bonam Karena melihat perkembangan pada mulut pasien dimana hanya sedikit yang terlihat tertarik kekiri
Dengan ilmu, kehidupan menjadi lebih mudah. Dengan seni, kehidupan menjadi lebih halus. Dengan agama, kehidupan menjadi lebih terarah dan bermakna. -H. A. Mukti Ali-