Anda di halaman 1dari 35

PRESENTASI KASUS Stroke Infark ( Stroke Non Hemoragik )

Presentan Aab Sihabudin FK Yarsi 110.1996.002

Pembimbing dr. Soetjipto H, Sp. S

Status pasien
IDENTITAS Nama / Umur Jenis kelamin Pekerjaan Agama Status Pernikahan Suku Bangsa Tanggal masuk Dirawat ke Tgl pemeriksaan : Tn. AS / 47 tahun : Laki - laki : PNS/IID : Islam : Menikah : Sunda : 31 Januari 2010 : Kedua kali : 31 Januari 2010

ANAMNESIS
Autoanamnesa dan alloanamnesa Tgl. 31 Januari 2010 Keluhan Utama Lengan dan tungkai kanan lemah mendadak. Keluhan Tambahan Mulut tertarik kekiri

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien rujukan dari RS Salak Bogor, datang ke IGD RSPAD Gatot Soebroto dengan keadaan lengan dan tungkai kanan lemah secara tiba-tiba sejak 3 jam SMRS. Sesaat sebelum kejadian pasien mengeluh pusing berputar, lalu ketika sedang duduk di meja kantor tiba-tiba saja pasien merasa lengan dan tungkainya lemah. Rasa baal dan kesemutan pada lengan dan tungkai disangkal pasien, tersedak saat menelan sesuatu, gangguan pendengaran, penglihatan ganda dan bicara pelo sesudah serangan disangkal. Pasien tetap sadar saat kejadian, namun menurut keluarga pasien saat tiba di IGD RS Salak Bogor pasien mengalami muntah dan kejang, TD saat itu 190/100 mmHg. Menurut keluarga pasien, mulut pasien tampak mencong kekiri namun pasien masih dapat berbicara dengan jelas. BAK dan BAB normal. Pasien pernah sakit seperti ini sebelumnya kurang lebih 6 th yang lalu, dengan keluhan yang sama dan meninggalkan gejala sisa. Pasien mempunyai riwayat penyakit darah tinggi sejak 7 th yang lalu, rutin kontrol dan minum obat. Pasien termasuk seorang perokok aktif.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU $ Hipertensi :sejak 7 th yll, rutin kontrol dan minum obat $ Diabetes mellitus :Disangkal $ Sakit jantung :Disangkal $ Trauma kepala :Disangkal $ Sakit Kepala Sebelumnya :Disangkal $ Kegemukan :Disangkal $ Stroke :6 th yll $ Asma :sejak kecil

Asma dari ayah pasien

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Kelahiran Pertumbuhan Perkembangan

Tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum Gizi Tanda vital TD kanan TD kiri Nadi kanan Nadi kiri Pernafasan Suhu : Tampak sakit sedang : baik : 160/100 mmHg : 160/100 mmHg : 90x/menit : 90x/menit : 20x/menit : 36,7C

Status Generalis
Limfonodi Jantung Paru Hepar Lien Ekstremitas : Tidak ada pembesaran : BJ I-II reguler, gallop(-), murmur (-) : SN vesikuler , Wh(+/+), Rh (-/-) : Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar : Akral hangat, udem (-)

STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran GCS Kepala Leher

: Composmentis : E4 M6 V5 : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal

Gejala Rangsang Meningeal : Tidak ada

Nervi Kranialis
N. I, II, III, IV, V, VI, VIII, IX, X, XI, XII Dalam batas normal N. VII Pasif Lipatan nasolabial : asimetris kanan lebih datar Sudut mulut : kiri lebih tinggi Aktif Meringis : Asimetris tertinggal pada sisi kanan Menggembungkan pipi : Asimetris, kiri lebih menggembung

Pemriksaan Neurologis

Motorik
Gerakan terbatas / bebas Kekuatan 3333 / 5555 3333 / 5555 Tonus Normotonus Trofi Eutrofi

Refleks Fisiologis
Refleks Tendon : Refleks Biseps Refleks Triseps Refleks Patella Refleks Archilles : : : : Kanan (+) (+) (+) (+) Kiri (+) (+) (+) (+)

Refleks Patologis
Hoffman Trommer Babinski Chaddock Openheim Gordon Schaefer Rosolimo Mendel Bechterew Klonus paha Klonus kaki : : : : : : : : : :
kanan (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) kiri (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Pemeriksaan Neurologis Lain


Sensibilitas (+) Koordinasi & Keseimbangan tidak dilakukan Fungsi Otonom tidak ada kelainan Fungsi Luhur baik

resume Pasien laki-laki, 47 tahun, dirawat karena:


hemiparesis dextra & parese N.VII tipe sentral terjadi tiba-tiba 3 jam SMRS saat sedang istirahat. Sesaat sebelum kejadian kepala pusing berputar. Penurunan kesadaran (-). Demam (-). Nyeri kepala hebat (-). Kejang (+). Muntah (+) Pasien adalah seorang perokok aktif. Riwayat hipertensi (+) sejak 7 th yll

Resume

Pemeriksaan Fisik
Status generalis : Dalam batas normal Status neurologis Kesadaran : compos mentis GCS : E4 M6 V5 Kardiovaskuler Tekanan darah : 160/ 100 mmHg Nadi : 90x/ menit Nervi Cranialis : Paresis N. VII dekstra tipe sentral

Resume

Motorik
Gerakan : terbatas / bebas Kekuatan : 3333 / 5555 Tonus : Normotonus Trofi : Eutrofi Refleks Fisiologis : +/+ Refleks Patologis : -/Kesan: ada gangguan motorik berupa hemiparesis dekstra tipe UMN, paresis N. VII dekstra tipe sentral

Penilaian Skor Stroke


Algoritma Stroke Gajah Mada Penurunan kesadaran (-) Nyeri kepala (-) Refleks Babinsky (-) Algoritma Siriraj Kesadaran (0 x 2.5) + muntah (1 x 2) + cephalgia (0 x 2) + tekanan darah (90 x 10%) - ateroma(0 x -3) - 12 = - 1 Stroke Non Hemoragik

Klinis Hemiparese dekstra tipe UMN paresis N. VII dekstra tipe sentral

Topis Hemisfer cerebri sinistra

Diagnosis

Etiologis Stroke Non Hemoragik

Terapi
Medikamentosa Anti platelet : Aspirin 1x80 mg Proteksi neuronal : Piracetam 3x3 gram Anti hipertensi ACE inhibitor : Captopril 3x25 mg IVFD : Ringer Laktat 20 tpm Roborantia : Neurobion 1x5000 mg drip Non-Medikamentosa Mobilisasi bertahap & Fisioterapi

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium Darah Rutin Kimia Darah ( GDS, kolesterol, ureum, kreatinin, asam urat, fungsi hati, enzym SGOT / SGPT / CPK, dan profil lipid : trigliserida, HDL-LDL kolesterol serta total lipid), elektrolit
Radiologis Foto rontgen thorak + EKG CT scan kepala

Ad vitam Dubia ad malam Ad fungsionam Dubia

Ad sanam Dubia
Ad cosmeticum Dubia ad bonam

PROGNOSIS

Analisis Kasus
Diagnosis pasien ini :

Klinis

: Hemiparesis dekstra tipe UMN, paresis N. VII tipe sentral Topis : Hemisfer Cerebri Sinistra Etiologis : Stroke Non - Hemoragik
Diagnosis ditegakkan berdasarkan : Anamnesis Pemeriksaan neurologis Algoritma Pemeriksaan penunjang

Anamnesis

lengan dan tungkai kanan pasien mendadak lemah pada saat pasien duduk di meja kantor. Hal ini merupakan manifestasi klinis dari serangan stroke. TEORI WHO : gangguan fungsional otak yang terjadi secara mendadak dengan tanda dan gejala klinis baik fokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam, atau dapat menimbulkan kematian, disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak. Algoritma Stroke Gajah mada stroke non hemoragik Siriraj Stroke Score stroke non hemoragik

Berdasarkan Anamnesis&Pemeriksaan Fisik


Algoritma Stroke Gajah Mada Penurunan Kesadaran(-) Nyeri Kepala(-) Refleks Babinsky(-) Kesan: Stroke non hemoragik Siriraj Stroke Score Kesadaran ( 0x2,5) = 0 Muntah ( 1x2 ) = 2 Nyeri kepala (0x2) = 0 Tekanan Darah (90x10%) = 9 Ateroma ( 0x-3) = 0 Konstanta = -12 Jumlah = - 1 Kesan : Stroke non Hemoragik

Berdasarkan anamnesis & pemeriksaan fisik Djoenaidi Stroke score Permulaan serangan : mendadak = 6.5 Waktu serangan : duduk =1 Sakit kepala waktu serangan: tidak ada = 0 Muntah : tidak ada =0 Kesadaran : tidak ada gangguan= 1 Tekanan darah sistolik:Waktu MRS tinggi ( >140/100 mmHg) = 1 Tanda rangsangan meningeal: tidak ada kaku kuduk =0 Pupil : isokor =5 Fundus okuli : tidak dilakukan =----------------------------+ Jumlah = 14,5 Kesan : : Stroke non Hemoragik

Berdasarkan Anamnesis & Pemeriksaan Fisik


Hemiparesis dekstra o Lengan & tungkai kanan lemah mendadak o Kekuatan motorik = 3 o Gerakan minimal Tipe lesi UMN o reflek fisiologis pada lengan dan tungkai dekstra yang meningkat o tidak ada atrofi otot.

Berdasarkan Anamnesis & Pemeriksaan Fisik Paresis N. VII sinistra


Mulut pasien mencong ke arah kiri.
Lipatan nasolabialis dan sudut mulut yang asimetris

Tipe sentral dari parese nervus kranialis kelemahan muskulus orbikularis oris sinistra tidak diikuti dengan kelemahan dari muskulus orbikularis okuli. Karena fasialis yang mempersarafi muskulus orbikularis okuli mendapatkan inervasi secara bilateral. Hemisfer Cerebri Sinistra karena setiap lesi di hemisfer serebri akan menimbulkan kelumpuhan UMN pada belahan tubuh kontralateralnya.

Terapi

Pemberian medikamentosa bertujuan untuk :


Anti platelet

: Aspirin 1x80 mg Untuk menghidari terjadinya trombus lebih lanjut. Proteksi neuronal: Piracetam 3x3 gram Untuk melindungi sel-sel otak dan mencegah kerusakan sel neuron lebih lanjut. Anti hipertensi gol ACE inhibitor: Captopril 3x25 mg Untuk menurunkan tekanan darah tinggi. -- Roborantia : Neurobion 1x5000 mg

Penatalaksanaan non medikamentosa bertujuan untuk:


fisioterapi berguna untuk memperbaiki fungsi motorik dan

mencegah kontraktur sendi, dan agar penderita dapat mandiri.

Jenis pemeriksaan Hematologi

20 Maret 2009

Nilai rujukan

Laboratori um
Untuk mengetahui faktor-faktor resiko yang dapat memperberat penyakit pasien.

Darah rutin
Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC Kimia Ureum Kreatinin 26 1.0 20 -50 mg/dl 0,5 1,5 mg/dl 12,9 40 4.5 8700 224000 88 29 33 12 16 g/dl 37 47 % 4,3 6,0 juta/ul 4800 10800 /ul 150000-400000/ul 80 96 fl 27 32 qa 32 36 g/dl

Natrium
Kalium Klorida

140
3,7 105

135 145 mEq/L


3,5 5,3 mEq/L 97 107 mEq/L

Glukosa Sewaktu

130

< 140 mg/dl

Radiologis untuk mencari faktor-faktor Foto Rontgen Thorax


yang dapat memperberat keadaan pasien.
EKG untuk melihat adanya kelainan jantung yang

dapat memperberat penyakit pasien.


CT Scan kepala untuk mengetahui sudah berapa

lama terjadinya stroke tersebut, juga untuk mengetahui secara pasti letak lesi dan menentukan terapi apa yang akan diberikan.

Hasil CT Scan Kepala Kesan :


Infark di ganglia basalis kanan dan genu Capsula interna

kanan Infark di Capsula extremitas posterior kiri dan corona radiata kiri

Pasien mempunyai faktor resiko untuk terjadinya stroke


Hipertensi, mempercepat arteriosklerosis sehingga

mudah terjadi oklusi atau emboli pada pembuluh darah besar. Hipertensi juga merupakan faktor resiko timbulnya stroke pada lebih kurang 70% penderita. Merokok, mempercepat terjadinya proses arteriosklerosis sehingga merupakan faktor resikountuk terjadinya stroke.

Prognosis
Prognosis ad vitam : dubia ad malam Karena pasien pernah mengalami stroke sebelumnya Prognosis ad fungsionam : dubia ad bonam Karena pada pasien ini masih mungkin untuk terjadinya perbaikan sangat besar, bila pasien termotivasi dengan baik untuk fisioterapi Prognosis ad sanatiom : dubia Karena adanya gejala sisa pada fungsi organ akan membuat pasien membutuhkan orang lain untuk membantunya melakukan kegiatan sehari-hari. Prognosis ad cosmeticum : dubia ad bonam Karena melihat perkembangan pada mulut pasien dimana hanya sedikit yang terlihat tertarik kekiri

Dengan ilmu, kehidupan menjadi lebih mudah. Dengan seni, kehidupan menjadi lebih halus. Dengan agama, kehidupan menjadi lebih terarah dan bermakna. -H. A. Mukti Ali-