SYOK & TERAPI

CAIRAN

4 Nov 21
 Definisi Syok

Syok adalah sindrom klinis akibat kegagalan sistem sirkulasi dengan akibat
ketidakcukupan pasokan oksigen dan substrat metabolik lain ke jaringan serta
kegagalan pembuangan sisa metabolisme.

Tanda klinis syok dapat dibagi menjadi tiga:

● Hipotensi arteri sistemik: tekanan arteri sistolik <90 mmHg atau MAP (mean
arterial pressure) <70 mmHG dan takikardia
● Hipoperfusi jaringan, dapat dilihat dari kulit (dingin dan lembab, dapat disertai
dengan vasokonstriksi dan sianosis), ginjal (urin output <0,5 ml/kgBB/jam), dan
neurologi (perubahan status mental, termasuk kesadaran dan disorientasi)
● Hiperlaktatemia: >1,5 mmol/L (normal: 1 mmol/L)

Vincent JL, Backer DD. Circulatory shock. N Engl J MEd. 2013; 369:1726-34.
Keseimbangan Cairan

Komposisi cairan tubuh berbeda-beda tergantung rentang

usia:
● Bayi premature: 80% dari berat badan
● Bayi normal: 70-75% dari berat badan
● Sebelum pubertas: 65-70% dari berat badan
● Dewasa: 50-60% dari berat badan

Distribusi cairan dalam tubuh terbagi dalam 2

kompartemen:
● Cairan intraseluler: ⅔ total cairan tubuh
● Cairan ekstraseluler: ⅓ total cairan tubuh,
terdiri atas:
❏Plasma
❏Cairan interstisial
• Sherwood L. Human Physiology: From Cells to System. 9th ed. Canada: Cengage Learning; 2016.
 Sistem Kardiovaskular

Darah terus menerus dialirkan secara

konstan untuk menunjang aktivitas
metabolik jaringan.

● Sebagian besar curah jantung

didistribusikan ke saluran cerna,
ginjal dan kulit,

● oleh karena itu organ-organ

tersebut dapat menghadapi
penurunan temporer aliran darah
jauh lebih baik dibandingkan
organ lain dan dapat
menoleransi penurunan
signifikan aliran darah untuk
waktu yang relatif lama.
Sherwood L. Human Physiology: From Cells to System. 9th ed. Canada: Cengage Learning; 2016.
 Syok dan Hubungannya dengan
Penghantaran Oksigen

● Tekanan darah yang menurun pada syok akan

menyebabkan penurunan perfusi organ sehingga sel
menjadi hipoksia dan tidak bisa melakukan
metabolisme aerob, melainkan metabolisme anaerob.
● Hasil dari metabolisme tersebut menghasilkan jumlah
laktat yang tinggi dalam darah (hiperlaktatemia) yang
dapat menyebabkan kondisi asidosis metabolik.
● Berkurangnya jumlah cairan dari perifer (intrasel)
selanjutnya akan menyebabkan penurunan preload.
Sesuai dengan hukum Starling,penurunan preload
mengakibatkan penurunan isi sekuncup dan
selanjutnya penurunan curah jantung. Baroreseptor
akan merangsang saraf simpatis untuk meningkatkan
denyut jantung dan vasokonstriksi untuk
mempertahankan curah jantung dan tekanan darah.

Vincent JL, Backer DD. Circulatory shock. N Engl J MEd. 2013; 369:1726-34.
 Klasifikasi Syok

1. Syok hipovolemik
2. Syok distributif
3. Syok kardiogenik
4. Syok obstruktif

Standl T, Annecke T, Cascorbi I, Heller A, Sabashnikov A, Teske

W. The nomenclature, definition and distinction of types of shock.
Deutsches Aerzteblatt Online. 2018;.
 1. Syok Hipovolemik

kehilangan cairan intravaskular → preload jantung menurun → penurunan sirkulasi

darah → perfusi organ tidak adekuat → metabolisme jaringan terganggu dan muncul
respon inflamasi

Dibagi menjadi 4 subtipe:

- Syok hemoragik → perdarahan akut akibat cedera pembuluh darah besar (contoh:
perdarahan GI, ruptur aneurisma aorta, atoni uteri)
- Syok hemoragik akibat trauma → perdarahan akut dengan cedera jaringan lunak
(contoh: poli trauma akibat kecelakaan)
- Syok hipovolemik dalam arti lebih sempit → kehilangan cairan disertai intake yang
tidak adekuat (contoh: hipertermi, diare dan muntah persisten, renal loss)
- Syok hipovolemik akibat trauma → luka bakar luas dan derajat berat (dalam), luka
bakar kimia

Standl T, Annecke T, Cascorbi I, Heller A, Sabashnikov A, Teske W. The nomenclature, definition and distinction of types of shock. Deutsches Aerzteblatt
Online. 2018;.
 2. Syok Kardiogenik

Disfungsi sistolik/diastolik → penurunan fraksi

ejeksi/pengisian ventrikel → penurunan stroke volume →
penurunan sirkulasi darah → perfusi organ tidak adekuat → metabolisme jaringan
terganggu dan muncul respon inflamasi

Disfungsi dapat terjadi karena:

- Gangguan miokardium → infark miokard akut,
kardiomiopati, miokarditis
- Gangguan ritmik → aritmia jantung
- Gangguan mekanik → penyakit katup jantung

Standl T, Annecke T, Cascorbi I, Heller A, Sabashnikov A, Teske W. The nomenclature, definition and distinction of types of shock. Deutsches Aerzteblatt
Online. 2018;.
 3. Syok Obstruktif

Obstruksi pada pembuluh darah besar/jantung →

penurunan stroke volume → penurunan sirkulasi darah → perfusi organ
tidak adekuat → metabolisme jaringan terganggu dan muncul respon inflamasi

Penyebab:
- Gangguan pengisian diastolik & penurunan preload jantung →
tamponade jantung, tension pneumothoraks, kompresi pada vena
cava
- Peningkatan afterload jantung → diseksi aorta, stenosis katup aorta
derajat berat
- Peningkatan afterload jantung kanan & penurunan preload jantung kiri
→ T,emboli
Standl T, Annecke paru,
Cascorbi I, Heller massa
A, Sabashnikov rongga
A, Teske mediastinum
W. The nomenclature, definition and distinction of types of shock. Deutsches Aerzteblatt
Online. 2018;.
 4. Syok Distributif

Hipovolemia relatif akibat redistribusi patologis dari volume intravaskular → penyebab:

- gangguan tonus vaskular/vasodilatasi berlebihan → volume menumpuk di
pembuluh darah
- permeabilitas vaskular meningkat → cairan intravaskular berpindah ke interstitial

Subtipe:
- Syok sepsis → kriteria Sepsis-3 atau q-SOFA pada situasi emergensi, riw. infeksi
- Patofisiologi: respon inflamasi → disfungsi endotel → vasodilatasi dan peningkatan
permeabilitas → penumpukan volume di intravaskular yang kemudian berpindah
interstitial
- Syok anafilaktik → sering disertai manifestasi kulit, gejala pencernaan dan
pernapasan di awal, riwayat alergi
- Patofisiologi: reaksi hipersensitivitas tipe 1 (IgE-dependent) → pelepasan sel mast
dan histamin → vasodilatasi dan peningkatan permeabilitas → penumpukan volume di
intravaskular yang kemudian berpindah interstitial
Standl T, Annecke T, Cascorbi I, Heller A, Sabashnikov A, Teske W. The nomenclature, definition and distinction of types of shock. Deutsches Aerzteblatt
Online. 2018;.
 4. Syok Distributif

- Syok neurogenik → penurunan tekanan darah sistolik mendadak (<100mmHg),

bradikardia, dan penurunan kesadaran
- Patofisiologi: ketidakseimbangan regulasi simpatis dan parasimpatis untuk
mengatur fungsi jantung dan otot polos pembuluh darah → vasodilatasi dan
penurunan kerja jantung → hipovolemia relatif
- Penyebab:
- Cedera medulla spinalis
- Intervensi bedah di daerah lumbal
- Iskemia serebri
- Subarachnoid hemmorhage
- Meningitis
- Dll

Standl T, Annecke T, Cascorbi I, Heller A, Sabashnikov A, Teske W. The nomenclature, definition and distinction of types of shock. Deutsches Aerzteblatt
Online. 2018;.
 Diagnosis Syok

Tanda klinisnya:
- Hipotensi arteri → namun bisa saja hipotensi tidak terlalu
terlihat terutama pada pasien dengan hipertensi
- Tekanan darah sistolik <90mmHg atau mean arterial pressure <70mmHg
- Biasanya disertai takikardia (bisa terjadi bradikardi pada syok kardiogenik/neurogeniki)
- Tanda hipoperfusi jaringan
- Kulit → dingin, basah, sianosis, vasokonstriksi → terutama di bagian tubuh dengan
aliran darahnya rendah (ujung jari kaki dan tangan)
- Ginjal → urine output <0,5ml/kgBB/jam
- Neurologi → gangguan status mental → kebingungan, disorientasi
- Hiperlaktatemia → metabolisme oksigen jaringan yang
abnormal
- Kadar laktat darah pada gangguan sirkulasi akut >1,5 mmol/L (normal <1 mmol/L)

Vincent J, De Backer D. Circulatory Shock. New England Journal of Medicine. 2013;369(18):1726-1734.

 GAMBARAN SISTEMIK

Systemic
findings CO CVP SVR

Hypovolemic   
Shock
Cardiogenic   
Shock
Vasogenic Shock   
TERAPI CAIRAN
 RA, Mengganti
Kristaloid kehilangan
RL/NS
Resusitasi akut
Dextran, (hemoragik,
Koloid
Terapi Gelatin GI loss)
Cairan 1. Kebutuhan
Elektrolit KAEN normal
Rumatan (IWL + Urin +
feses)
Nutrisi 2. Dukungan
Nutrisi
 Jenis cairan berdasar
tujuan terapi
1. Cairan rumatan (maintenance)
Bersifat hipotonis : konsentrasi partikel terlarut < konsentrasi cairan intraseluler (CIS); menyebabkan
air berdifusi ke dalam sel.
Tonisitas < 270 mOsm/kg; misal : dekstrosa 5%, dekstrosa 5% dalam salin 0,25%
2. Cairan Pengganti (resusitasi, substitusi)
Bersifat isotonis : konsentrasi partikel terlarut = CIS; no net water movement melalui membran sel
semipermeabel.
Tonisitas 275-295 mOsm/kg; misal : NaCl 0,9%, Lactate Ringer’s, koloid
3. Cairan khusus
Bersifat hipertonis : konsentrasi partikel terlarut > CIS; menyebabkan air keluar dari sel, menuju
daerah dengan konsentrasi lebih tinggi
Tonisitas > 295 mOsm/kg; misal NaCl 3%, Manitol, Sodium bikarbonat, Natrium laktat hipertonik.
 Cairan kristaloidBM
Tekanan onkotik <  cepat
rendah (< 8000 Dalton)
terdistribusi ke ekstrasel
dengan/tanpa glukosa

Kristaloid

pemberian cepat (2 liter/15

pemberian intra vena ke
menit)sembab, sesak
ruang interstisial 75-80%
nafas dan nyeri kepala,
dalam 1 jam tidak mahal
udem paru akut ↑ tekanan
dan risiko reaksi alergi (-)
darah
Cairan kristaloid berdasarkan osmolalitasnya

Cairan Cairan
Hipotonis Cairan Isotonis
hipertonis

Osmolalitasnya< Osmolalitasnya=osmola Osmolalitas

osmolalitas litas plasma normal nya>
plasma osmolalitas
plasma
Setelah satu setelah1 jam terutama ke normal
jam ± 8 % ekstraseluler (80%) dan
di plasma Intravaskuler (20%) ↑
cairan intravaskular4-5 Contoh NaCl
kali kehilangan cairan 3%, NaCl
7,5%, Bic-
Contohnya Nat dan lain-
detrose 5%. lain
cukup efektif untuk
resusitasi

Contoh: NaCl ),9%,

Larutan Hartman
Distribusi cairan pada kompartemen
tubuh berdasarkan osmolalitas
 Jenis cairan Kristaloid
surplus
kloridpemberian 2
Normal salin liter/> asidosis
metabolik
hiperkloremia

dengan tambahan
laktat atau asetat

KRISTALOID Laktat dimetabolisme

Larutan ringers
di hati & ginjal

Asetat dimetabolisme
di jaringanbutuh O2
1/2 laktat

didistribusikan > 2/3

glukosa
ke ruang intra seluler
Kelebihan asetat dibanding laktat
RINGER LAKTAL

◉ Cairan fisiologis bila sejumlah volume besar

diperlukan
◉ Digunakan sebagai replacement terapi 
syok hipovolemik, diare, rauma, luka bakar
◉ Baik digunakan untuk kasus metabolik
asidosis
◉ RL tidak mengandung glukosa  cairan
maintenace  ditambah gula  cegah
ketosis
NaCL 0,9%

◉ Dipakai pada cairan resusitasi pada kasus

○ Kadar Na rendah
○ Ketika RL tidak cocok  alkalosis, retensi kalium
○ Kasus trauma kepala
○ Transfusi
◉ Kekurangan
○ Tidak mengandung HCO3
○ Tidak mengandung K
○ Kadar Na dan CL relatif lebih tinggi  asidosis
hiperkloremia, hipernatremia
Dextrose 5% dan 1%

◉ Digunakan pada pasien dengan pembatasan

intake natrium. Penggunaan perioperatif
untuk
○ Mencegah hipoglikemia
○ Mempertahankan protein yang ada  cegah
dipecahnya kandungan protein tubuh
○ Menurunkan asam lemak bebas dan ketona
○ Mencegah ketosis
◉ Cairan infus Dextrose khususnya D5 tidak
boleh diberikan pada trauma kapitis 
edema otak
Asering

◉ Indikasi pada
○ Dehidrasi (hipovolemik dan asidosis)  GE akut,
DHF, syok hemoragik, dehidrasi berat, trauma
◉ Keunggulan
○ Dimetabolisme diotit, dan masih dapat ditolerir
pada pasein yang mengalami gangguan hati
○ Pada preoperasi, RA mengatasi asisdosis laktat
lebih baik dibanding RL
○ Pada kasusu beda  mempertahankan suhu
tubuh sentral pada anestesi dengan isofluran
○ Efek vasodilator
Komposisi cairan kristaloid
 Tekanan onkotik >> sebagian
BM tinggi (>8000 dalton) besar tinggal di ruang intravaskuler,
misalnya albumin

Koloid

tidak mudah menembus membran

kapiler > lama dalam menarik cairan ke dalam ruang
intravaskulardibutuhkan dalam intravaskular (hiperonkotik)
jumlah > sedikit
 Sifat Koloid Ideal

◉ Tidak menyebabkan koagulopati, hemolisis, aglutinasi sel darah

merah, atau gangguan cocok silang
◉ Mengganti kehilangan volume darah dengan cepat
◉ Mengembalikan keseimbangan hemodinamik
◉ Menormalkan aliran sirkulasi mikro
◉ Memperbaiki hemoreologi
◉ Memperbaiki penyediaan oksigen dan fungsi organ
◉ Cepat dimetabolisme, cepat diekskresi, dengan toleransi yang
baik
 Efek Koloid yang
Menguntungkan
Mengembalikan tekanan onkotik koloid pada pasien kritis (penurunan albumin)

Volume darah
• Gelatin dan kanji heta  meningkatkan transport dan pemakaian oksigen
• Pasien syok hipovolemik, sepsis, kombusio  memperbaikin hemodinamik
Sealing effect
• Penurunan kebocoran vaskular
• HES 200/0.5 lebih baik daripada Albumin 5%, Ringer Laktat, HES dengan BM <50.000,
• HES dengan BM > 300.000
Mengembalikan aliran darah regional

Mikrosirkulasi :
• dekstran 40 memiliki pengaruh baik pada mikrosirkulasi sehubungan sifatnya menurunkan viskositas,
mengganggu formasi rouleaux dan menurunkan daya adesi leukosit
Dekstran

◉ Campuran polimer glukosa dengan BM, 40 kD (dekstran

40), 60kD (dekstran 60), 70kD (dekstran 70)
◉ Dekstran 40 merupakan jenis dekstran yang paling
dipakai dan menyebabkan peningkatan nyata volume
plasma 130-200%.
◉ Dekstran 40 viskositas rendah  menguntungkan
sirkulasi mikro.
◉ Dapat mempengaruhi koagulasi  menyebabkan
perdarahan  jarang dipergunakan untuk pasien sakit
kritis.
◉ Dekstran sering memicu reaksi anafilaksis sampai syok
anafilaktik.
 Gelatin

◉ Koloid dengan inti poligelin, substitusi plasma isoonkotik,

dengan pH fisiologis dana mengandung klor rendah.
◉ Memperbaiki keadaan hipovolemia, dengan beberapa
keuntungan seperti safe, rasio cost-efficiency yang baik.
◉ Gelatin yang tersuksinilasi  efek reaksi anafilaksis lebih tinggi.
◉ Menurunkan kualitas formasi bekuan darah.
◉ Dapat diberikan pada keadaan hipovolemia, stabilisasi
penioperatif sirkulasi ekstrakorporeal (hemodialisis, mesin
jantung paru).
◉ Indikasi kontra : Overhidrasi, gagal jantung kongestif, syok
normovolemik, oliguria/anuria, hipersensitif terhadap gelatin
 Kanji Hidroksietil

◉ Terbagi sesuai berat molekul  kecil, sedang, berat

◉ Ekspansi volume dan lama efek intravaskular tergantung
dari:
○ Konsentrasi Pada koloid hiperonkotik (Haes-steril 10%) terjadi
restitusi volume intravaskular yang lebih cepat, lebih cepat
meningkatkan tekanan darah, mobilisasi cepat cairan dan ruang
interstisial
○ Derajat substitusi molar : Pada Haes 200.000/0.5, 5 dan 10
molekul glukosa di substitusi oleh gugus hidroksietil yang
melindungi HES dan degradasi cepat oleh enzim amilase
 Efek negatif koloid
Gelatin Kanji HES Dekstran

Rx Anafilaktik Tidak biasa Tidak biasa Parah

Efek Koagulasi (vWF) Tidak Ya Ya

(tergantung dosis
BM/dosis)
Toksik pada ginjal Tidak Ya Dosis tinggi
(tergantung dosis
BM/dosis)

Keracunan hati Tidak Mungkin Tidak

Akumulasi jaringan Tidak Ya Tidak

Pembatasan penggunaan Tidak Ya (kecuai pada HES Tidak

pada ginjal 130 kD)
Kebutuhan Cairan & Elektrolit

◉ Kebutuhan carian
○ Dewasa: 30-40ml/kgBB/hari atau 1,5ml/kg/jam
○ Anak
■ <10kg : 100 ml/kgBB/hari
■ 11-20kg : 1000ml + 50ml (BB-10kg)
■ >20kg : 1500ml + 20ml (BB-20kg)
◉ Kebutuhan elektrolit
○ Natrium 3 mEq/kgBB/hari
○ Kalium 2 mEq/kgBB/ hari
Kebutuhan Elektrolit

DOSIS HARIAN DOSIS HARIAN

ELEKTROLIT
(mEq/hari) (mEq/kg/hari)

Na+ 50-100 2-4

K+ 50-100 1-2

Mg2+ 10-20 0,2-0,5

Ca2+ 10-15 0,2-0,3

P 20-45 0,5-1

Cl- 50-100 1-2

  Derajat Dehidrasi :
DEHIDRASI Dewasa Bayi dan anak
Dehidrasi Ringan 4 % BB 5 % BB
Dehidrasi sedang 6 % BB 10 % BB
Dehidrasi berat 8 % BB 15 % BB

Tanda Klinis Dehidrasi

Ringan Sedang
Berat
Defisit 3-5 % 6-8 %
 10 %
Hemodinamik takikardi takikardi
takikardi
nadi lemah nadi sangat lemah
nadi tak teraba
kolaps
volume akral dingin
hipotensi
orthostatik sianosis
Tindakan :
1. Tentukan defisit
2. Atasi syok : cairan infus 20 mL/kg dalam ½ jam, dapat diulangi
3. Sisa defisit :
○ 50 % dalam 8 jam pertama
○ 50 % dalam 16 jam berikutnya
Cairan : Ringer Lactate (RL) atau NaCl 0,9 % (RL adalah cairan paling
fisiologis untuk tubuh)
Jenis Dehidrasi

◉ Dehidrasi Hipertonik :
○ Kehilangan air lebih besar dari Na
○ Kadar Na > 145 mmol/L
○ Osmolalitas serum > 295 mOsm/L
○ Terapi :
■ Dekstrosa 5 % dalam NaCl 0,45 % atau 5% dextrose in half
strength Ringer lactate atau
■ fase I : 20 mL/kg RL atau NaCl 0,9 %
■ fase II: dekstrosa 5% dalam NaCl 0,45% diberikan 48 jam agar
tidak terjadi edema otak dan kematian

Kelebihan Na: (X-140) x BB X 0,6 = …..mEq

Defisit cairan: {(X-140) x BB x 0,6} : 140 = ….L
Kecepatan koreksi maksimal 2 mEq/jam
Dehidrasi Isotonik

◉ Kehilangan air sama dengan Na

◉ Kadar Na : 135 – 145 mmol/L
◉ Osmolalitas serum 275-295 mOsm/L
◉ Terapi :
RL atau NaCl O,9 % atau Dekstrosa 5% dalam NaCl
0,225% 20 mL/kg
Dehidrasi hipotonik
 Kehilangan air lebih kecil dari Na
 Kadar Na < 135 mmol/L
 Osmolalitas serum < 275 mOsm/L
 Terapi:
 NaCl 0,9% disertai dextrosa 5% dalam NaCl 0,225% untuk the rest
of fluid deficit
 Phase I : 20 mL/kg 0,9% NaCl atau RL
 Phase II : tambahkan defisit natrium
Koreksi defisit Na: (Na yg diinginkan-Na aktual) x 0,6 x BB
Koreksi Na yg dibutuhkan > 24 jam agar tidak terjadi injury SSP
Dehidrasi isotonik atau isonatremik adalah jenis dehidrasi yang paling
sering terjadi (80%)
Resusitasi dinyatakan
berhasil, apabila :

◉ MAP (Mean Arterial Pressure)  65 mmHg

◉ CVP (Central Venous Pressure) 8-12 mmHg
◉ Urine output  0,5 mL/kg/jam
◉ Central Venous (vena cava superior) atau
mixed venous oxygen saturation  70%
◉ Status mental normal