LAPORAN TUTORIAL

KASUS 4 BLOK SISTEM INTEGUMEN

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Blok Sistem Integumen

DISUSUN OLEH:
KELOMPOK 6
Indragustian P
CKR 0120036

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN

PROGRAM STUDI SI KEPERAWATAN
2015/2016

KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan atas kehadirat Allah SWT, karena atas rahmat
dan karunia-Nya kami dapat menyusun Laporan Tutorial Kasus Dekubitus untuk
memenuhi tugas mata kuliah Sistem Integumen di Semester V Program Studi S1
Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kuningan (STIKKU).
Dalam penyusunan laporan ini, penulis banyak mendapatkan bimbingan,
bantuan serta saran dan nasihat dari pihak pembimbing. Maka dari itu pada
kesempatan ini perkenankan kami menyampaikan rasa terima kasih kepada yang
terhormat Ns. Heri Hermansyah, S.Kep., M.Kep selaku dosen tutor kelompok 6,
serta rekan-rekan mahasiswa tutor 6, yang telah membantu dalam proses
penulisan laporan ini.
Penyusun menyadari laporan ini masih banyak kekurangan, baik dari isi
maupun sistematika penulisannya, maka dari itu penyusun mengharapkan kritik
dan saran yang membangun demi kesempurnaan makalah ini.
Akhir kata, semoga makalah ini dapat dapat bermanfaat bagi rekan-rekan
seperjuangan umumnya dan penulis khususnya .

Kuningan, Januari 2016

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR.......................................................................................i
DAFTAR ISI.....................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN
I.1.
Latar Belakang...............................................................................1
I.2.
Rumusan Masalah..........................................................................2
I.3.
Tujuan Penulisan............................................................................2
BAB II TINJAUAN TEORI
II.1. Anatomi dan Fisiologi...................................................................3
II.2. Definisi...........................................................................................7
II.3. Etiologi...........................................................................................8
II.4. Manifestasi Klinis..........................................................................8
II.5. Patofisiologi...................................................................................9
II.6. Pathway Masalah keperawatan......................................................11
II.7. Komplikasi.....................................................................................12
II.8. Pemeriksaan Diagnostik................................................................12
II.9. Penatalaksanaan.............................................................................13
BAB III KASUS DAN PEMBAHASAN
III.1. Kasus..............................................................................................15
III.2. 7 Jump............................................................................................15
BAB IV KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
IV.1. Pengkajian......................................................................................19
IV.2. Diagnosa Keperawatan..................................................................23
IV.3. Intervensi Keperawatan.................................................................26
BAB V PENUTUP
V. 1.

Simpulan........................................................................................29

V.2.

Saran..............................................................................................29

DAFTAR PUSTAKA

30

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Salah satu aspek utama dalam pemberian asuhan keperawatan adalah
mempertahankan integritas kulit. Integritas kulit terjadi akibat tekanan yang
lama, iritasi kulit atau imobilisasi, sehingga menyebabkan terjadinya ulkus
dekubitus. Ulkus dekubitus dapat terjadi pada setiap tahap umur, tetapi hal ini
sering terjadi pada lansia. Usia lanjut mempunyai potensi besar untuk
terjadinya ulkus dekubitus karena perubahan kulit berkaitan dengan
bertambahnya usia antara lain; berkurangnya jaringan lemak subkutan,
berkurangnya jaringan kolagen dan elastin, dan menurunnya efisiensi kolateral
kapiler pada kulit, sehingga kulit menjadi tipis dan rapuh.
Ulkus dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan
dibawah kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya
penekanan pada suatu area secara terus menerus sehingga mengakibatkan
gangguan sirkulasi darah setempat . walaupun semua bagian tubuh mengalami
dekubitus bagian bawahlah yang terutama beresiko tinggi terjadinya ulkus
dekubitus. Area yang biasa terjadi ulkus dekubitus adalah tempat diatas
tonjolan tulang dan tidak dilindungi oleh cukup lemak sub-kutan, misalnya
daerah sacrum, daerah trokanter mayor dan spina ischiadica superior anterior ,
daerah tumit dan siku. Ulkus dekubitus merupakan suatu hal yang serius,
dengan angka morbilitas dan mortalitas yang tinggi pada penderita lanjut usia.
Dinegara-negara maju, presentase terjadinya ulkus dekubitus mencapai 11%
dan terjadi dalam 2 minggu pertama dalam perawatan.

B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang diatas, maka rumusan masalah penulisan
laporan ini yaitu :
1. Apa itu Ulkus dekubitus?
2. Bagian lapisan kulit mana sajakah yang mengalami kerusakan pada Ulkus
dekubitus?
3. Apa saja yang menyebabkan Ulkus dekubitus?
4. Apa saja tanda dan gejala yang timbul pada Ulkus dekubitus?
5. Bagaimana perjalanan penyakit pada kasus tersebut?
6. Apa saja pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan pada kasus tersebut?
7. Bagaimana penanganan pada pasien dengan kasus tersebut?
8. Bagaimana asuhan keperawatan pada pasien dengan kasus diatas?
C. Tujuan Penulisan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Tujuan penulisan laporan ini yaitu :

Untuk mengetahui definisi dari Ulkus dekubitus?
Untuk mengetahui anatomi fisiologi kulit yang terkena dalam kasus
tersebut?
Untuk mengetahui penyebab Ulkus dekubitus?
Untuk mengetahui tanda dan gejala yang timbul pada Ulkus dekubitus?
Untuk mengetahui perjalanan penyakit pada kasus tersebut?
Untuk mengetahui pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan pada kasus
tersebut?
Untuk mengetahui penanganan pada pasien dengan kasus tersebut?
Untuk mengetahui asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien dengan
kasus diatas?

BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Anatomi Fisiologi

Kulit adalah suatu organ pembungkus seluruh permukaan luar tubuh,

merupakan organ terberat dan terbesar dari tubuh. Seluruh kulit beratnya
sekitar 16 % berat tubuh,pada orang dewasa sekitar 2,7 3,6 kg dan luasnya
sekitar 1,5 1,9 meter persegi. Tebalnya kulit bervariasi mulai 0,5 mm sampai
6 mm tergantung dari letak, umur dan jenis kelamin. Kulit tipis terletak pada
kelopak mata, penis, labium minus dan kulit bagian medial lengan atas.
Sedangkan kulit tebal terdapat pada telapak tangan, telapak kaki, punggung,
bahu dan bokong.
Secara embriologis kulit berasal dari dua lapis yang berbeda, lapisan
luar adalahepidermis yang merupakan lapisan epitel berasal dari ectoderm
sedangkan lapisan dalam yang berasal dari mesoderm adalah dermis atau
korium yang merupakan suatulapisan jaringan ikat.
1.

Lapisan Epidermis
Epidermis adalah lapisan luar kulit yang tipis dan avaskuler. Terdiri dari
epitelberlapis gepeng bertanduk, mengandung sel melanosit, Langerhans
dan merkel. Tebalepidermis berbeda-beda pada berbagai tempat di tubuh,
paling tebal pada telapak tangan dan kaki. Ketebalan epidermis hanya
sekitar 5 % dari seluruh ketebalan kulit. Terjadiregenerasi setiap 4-6
minggu.Epidermis terdiri atas lima lapisan (dari lapisan yang paling atas
sampai yang terdalam):

a. Stratum Korneum
Terdiri dari sel keratinosit yang bisa mengelupas dan berganti.
b. Stratum Lusidum
Berupa garis translusen, biasanya terdapat pada kulit tebal telapak kaki
dan telapak tangan. Tidak tampak pada kulit tipis.
c. Stratum Granulosum
Ditandai oleh 3-5 lapis sel polygonal gepeng yang intinya ditengah
dansitoplasma terisi oleh granula basofilik kasar yang dinamakan
granulakeratohialin yang mengandung protein kaya akan histidin.
Terdapat sel Langerhans.
d. Stratum Spinosum
Terdapat berkas-berkas filament yang dinamakan tonofibril, dianggap
filamen-filamentersebut
memegang
peranan
penting
untuk
mempertahankan kohesi seldan melindungi terhadap efek abrasi.
Epidermis pada tempat yang terusmengalami gesekan dan tekanan
mempunyai stratum spinosum dengan lebihbanyak tonofibril. Stratum
basale dan stratum spinosum disebut sebagai lapisan Malfigi. Terdapat
sel Langerhans.
e. Stratum Basale (Stratum Germinativum)
Terdapat aktifitas mitosis yang hebat dan bertanggung jawab
dalampembaharuan sel epidermis secara konstan. Epidermis
diperbaharui setiap 28hari untuk migrasi ke permukaan, hal ini
tergantung letak, usia dan faktor lain.Merupakan satu lapis sel yang
mengandung melanosit.
Fungsi Epidermis : Proteksi barier, organisasi sel, sintesis vitamin D dan
sitokin, pembelahan dan mobilisasi sel, pigmentasi (melanosit) dan
pengenalan alergen (selLangerhans).
2. Lapisan Dermis
Merupakan bagian yang paling penting di kulit yang sering dianggap
sebagai True Skin. Terdiri atas jaringan ikat yang menyokong epidermis
danmenghubungkannya dengan jaringan subkutis. Tebalnya bervariasi, yang
paling tebalpada telapak kaki sekitar 3 mm.
Dermis terdiri dari dua lapisan :
a. Lapisan papiler; tipis mengandung jaringan ikat jarang.
b. Lapisan retikuler; tebal terdiri dari jaringan ikat padat.
Serabut-serabut kolagen menebal dan sintesa kolagen berkurang
denganbertambahnya usia. Serabut elastin jumlahnya terus meningkat dan
menebal, kandungan elastin kulit manusia meningkat kira-kira 5 kali dari
fetus sampai dewasa.
Pada usia lanjut kolagen saling bersilangan dalam jumlah besar dan
serabut elastin berkurang menyebabkan kulit terjadi kehilangan kelemasannya
dan tampak mempunyai banyak keriput.

Dermis mempunyai banyak jaringan pembuluh darah. Dermis juga

mengandungbeberapa derivat epidermis yaitu folikel rambut, kelenjar sebasea
dan kelenjar keringat. Kualitas kulit tergantung banyak tidaknya derivat
epidermis di dalam dermis.
Fungsi Dermis : struktur penunjang, mechanical strength, suplai nutrisi,
menahan shearing forces dan respon inflamasi.

3. Lapisan Subkutis
Merupakan lapisan di bawah dermis atau hipodermis yang terdiri dari
lapisan lemak. Lapisan ini terdapat jaringan ikat yang menghubungkan kulit
secara longgardengan jaringan di bawahnya. Jumlah dan ukurannya berbedabeda menurut daerah ditubuh dan keadaan nutrisi individu. Berfungsi
menunjang suplai darah ke dermis untukregenerasi.
Fungsi Subkutis / hipodermis : melekat ke struktur dasar, isolasi
panas, cadangan kalori,kontrol bentuk tubuh dan mechanical shock absorber.
4.

Vaskularisasi Kulit
Arteri yang memberi nutrisi pada kulit membentuk pleksus terletak antara
lapisan papiler dan retikuler dermis dan selain itu antara dermis dan jaringan
subkutis.Cabang kecil meninggalkan pleksus ini memperdarahi papilla
dermis, tiap papilladermis punya satu arteri asenden dan satu cabang vena.
Pada epidermis tidak terdapatpembuluh darah tapi mendapat nutrient dari
dermis melalui membran epidermis.

5.

Fisiologi Kulit
Kulit merupakan organ yang berfungsi sangat penting bagi tubuh
diantaranyaadalah memungkinkan bertahan dalam berbagai kondisi
lingkungan, sebagai barierinfeksi, mengontrol suhu tubuh (termoregulasi),
sensasi, eskresi dan metabolisme.Fungsi proteksi kulit adalah melindungi dari
kehilangan cairan dari elektrolit,trauma mekanik, ultraviolet dan sebagai
barier dari invasi mikroorganisme patogen.Sensasi telah diketahui merupakan
salah satu fungsi kulit dalam merespon rangsangraba karena banyaknya
akhiran saraf seperti pada daerah bibir, puting dan ujung jari.Kulit berperan
pada
pengaturan
suhu
dan
keseimbangan
cairan
elektrolit.
Termoregulasidikontrol oleh hipothalamus. Temperatur perifer mengalami
proses keseimbanganmelalui keringat, insessible loss dari kulit, paru-paru dan
mukosa bukal. Temperaturkulit dikontrol dengan dilatasi atau kontriksi
pembuluh darah kulit. Bila temperaturmeningkat terjadi vasodilatasi
8

pembuluh darah, kemudian tubuh akan mengurangitemperatur dengan

melepas panas dari kulit dengan cara mengirim sinyal kimia yangdapat
meningkatkan aliran darah di kulit. Pada temperatur yang menurun,
pembuluhdarah kulit akan vasokontriksi yang kemudian akan
mempertahankan panas.

B. Definisi
Ulkus dekubitus atau istilah lain bedroses adalah kerusakan atau
kematian kulit yang terjadi akibat gangguan aliran darah setempat dan iritasi
kulit yang menutupi tulang yang menonjol. Dimana kulit tersebut mendapat
tekanan dari tempat tidur, kursi roda, gips, pembidaian atau benda keras
lainnya dalam jangka waktu yang lama. (Wolf. Weitzel & Fuerst (1959:354)
dalam dasar-dasar ilmu keperawatan).
Ulkus dekubitus merupakan nekrosis jaringan lokal yang cenderung
terjadi ketika jaringan lunak tertekan diantara tonjolan tulang dengan
permukaan eksternal dalam jangka waktu lama (National pressure ulcear
advisory panel (NPUAP) 1989a,1989b).
Ulkus dekubitus adalah cedera lokal terhadap kulit atau jaringan
dibawahnya, umumnya pada tonjolan tulang akibat tekanan atau kombinasi
tekanan dengan fiksi atau pergeseran. (keperawatan medikal bedah:80) (black
joyce, Hawler jane hokanson,2009,salemba medika indonesia)

C. Etiologi
Penyebab Ulkus Dekubitus dibagi menjadi 2 bagian :
1. Primer
- Iskemia
- Tekanan intraokuler
- Supra kapiler
- Dilatasi pembuluh darah
2. Sekunder
- Gangguan syaraf vasomotorik
- Sensorik dan motorik
- Malnutrisi
- Anemia
- Demam
- Infeksi
- Hiegine yang buruk
- Penurunan kesadaran

D. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis yang timbul pada penderita yaitu :
1. Stadium 1
Ulserasi terbatas pada epidermis. Adanya eritema/kemerahan pada kulit
setempat yang menetap atau bila ditekan dengan jari, tanda eritema tidak
kembali putih. Penderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri.
Adanya perubahan temperatur kulit (lebih dingin/lebih hangat), perubahan
konsistensi jaringan (lebih keras/lunak). Eritema ini akan sembuh dalam 510 hari.
2. Stadium 2
Kerusakan pada evitel kulit yaitu lapisan epidermis dan dermis. Kemudian
ditandai dengan adanya luka lecet/melepuh biasanya akan sembuh dalam
10-15 hari.
3. Stadium 3
Kerusakan pada semua lapisan kulit atau sampai jaringan subkutis dan
mengalami nekrosis dengan tanpa kapasitas yang dalam. Adanya edema,
inflamasi, infeksi dan hilangnya stuktur fibril. Tepi ulkus tidak teratur dan
terlihat hiper atau hipopigmentasi dengan fibrosis biasanya sembuh 3-8
minggu.
4. Stadium 4
Adanya kerusakan pada ketebalan kulit dan nekrosis hingga jaringan bahkan
tulang dan tendon dengan kapasitas yang dalam. Biasanya sembuh dalam 36 bulan. Purulen, bau busuk dan sepsis.
E. Patofisiologi
Tiga elemen yang menjadi dasar terjadinya dekubitus yaitu:
a. Intensitas tekanan dan tekanan yang menutup kapiler
b. Durasi dan besarnya tekanan
c. Toleransi jaringan
Dekubitus terjadi sebagai hasil hubungan antar waktu dengan tekanan
(Stortts, 1988 dalam Potter & Perry, 2005). Semakin besar tekanan dan durasinya,
maka semakin besar pula insidensinya terbentuknya luka ( Potter & Perry, 2005).
Kulit dan jaringan subkutan dapat mentoleransi beberapa tekanan. Tapi
pada tekanan eksternal terbesar dari pada tekanan dasar kapiler akan menurunkan
atau menghilangkan aliran darah ke dalam jaringan sekitarnya. Jika dibiarkan
terus menerus, maka jaringan ini akan mengalami pembuluh darah kolaps dan
trombosis.
10

Pembentukan luka dekubitus juga berhubungan dengan adanya gaya gesek

yang terjadi saat menaikkan posisi klien di atas tempat tidur. Area sakral dan tumit
merupakan area yang paling rentan (Maklebust, 1987 dalam Potter & Perry,
2005). Efek tekanan juga dapat di tingkatkan oleh distribusi berat badan yang
tidak merata. Seseorang mendapatkan tekanan konstan pada tubuh dari permukaan
tempatnya berada karena adanya gravitasi (Berecek, 1975 dalam Potter & Perry,
2005). Jika tekanan tidak terdistribusi secara merata pada tubuh maka gradien
tekanan jaringan yang mendapatkan tekanan akan meningkat dan metabolisme sel
kulit di titik tekanan mengalami gangguan.

11

Faktor tekanan, toleransi jaringan (elastisitas kulit akibat usia) durasi dan besar jaringan
Tekanan eksterna > tekanan dasar kapiler
Aliran darah ke jaringan di sekitar menurun
Jaringan hipoksia
Cedera iskemia
Pembuluh darah kolaps
Iskemia otot
Dekubitus
Perubahan temperatur kulit
Hilang sebagian lapisan kulit
Terjadi luka
Intake makanan
tidak adekuat
penurunan Hb,
hipoalbumin,

lapisan kulit
hilang secara
Lengkap dan luka
dalam

terapi NaCl I.V

MOBILITAS

adanya proses
infeksi
Peningkatan
Leukosit,

lapisan kulit hilang

keterbatasan
gerak
KERUSAKAN

demam >38
FISIK

secara lengkap dan

meluas

KETIDAKSEIMBANGAN
NUTRISI : KURANG DARI
KEBUTUHAN

RESIKO TINGGI INFEKSI

KERUSAKAN INTEGRITAS
KULIT

12

F. Komplikasi
Komplikasi sering terjadi pada luka dekubitus dari derajat III dan IV,
walaupun dapat terjadi pada luka yang superfisial. Menurut Subandar (2008)
komplikasi yang dapat terjadi antara lain :
1. Infeksi, umumnya bersifat multibakterial baik aerobik maupun anaerobik.
2. Keterlibatan jaringan tulang dan sendi seperti periostitis, osteotitis,
osteomielitis, dan athritis septik.
3. Septikimia.
4. Animea.
5. Hipoalbuminea.
6. Kematian.
G. Pemeriksaan Diagnostik
1. pemeriksaan
a. Kultur dan analisis urin
Kultur ini untuk melihata apakah ada masalah pada ginjal atau infeksi
saluran kencing terutama pada trauma medula spinalis.
b. Kultur Tinja
Kultur ini untuk melihat leukosit dan toksin clostridium difficile ketika
terjadi pseudomembranous colitis.
c. Biopsi
Biopsi bertujuan untuk melihat apakah terjadi proses yang mengarah
pada keganasan dan untuk melihat jenis bakteri yang menginfeksi ulkus
dekubitus.
d. Pemeriksaan darah
Kultur darah dibutuhkan jika terjadi bakteremia dan sepsis.
e. Keadaan nutrisi
Pentik untuk proses penyembuhan ulkus dekubitus. Hal yang perlu
diperiksa adalah albumin level, prealbumin level, transferrin level dan
serum protein level.
2. Radiologis
Pemeriksaan ini untuk melihat adanya kerusakan tulang akibat
osteomyelitis. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan sinar-X, scan tulang
atau MRI.
H. Penatalaksanaan
1. Stadium 1
Kulit yang kemerahan dibersihkan hati-hati dengan air hangat dan
sabun, diberi lotion.
2. Stadium II
Daerah bersangkutan digesek dengan es dan dihembus dengan udara
hangat secara bergantian untuk merangsang sirkulasi.
13

 Diberikan salep topical, untuk merangsang jaringan muda

Pergantian balutan dan salep jangan terlalu sering justru akan merusak
pertumbuhan jaringan yang diharapkan.
3. Stadium III
Usahakan luka selalu bersih, dan eksudat diusahakan dapat mengalir
keluar.
Balutan jangan terlalu tebal dan sebaiknya transparan sehingga
permeable untuk masuknya udara atau oksigen dan penguatan lebih
rendah.
Kelembapan kulit dijaga tetap besah, karena akan mempermudah
regenerasi sel-sel kulit.
Jika luka kotor dapat dicuci dengan larutan NaClfisiologis, antibiotic
sistemik juga mungkin akan diperlukan.
4. Stadium IV
Penatalaksanaa dari stadium I-III tetap dilaksanakan.
Jaringan nekrotik harus dibersihkan karena akan menghalangi
pertumbuhan jaringan baru.
Beberapa preparet enzim diberikan untuk mengurangi pendarahan.
Memberikan oksigenasi pada daerah luka
Tindakan dengan ultrasonografi untuk membuka sumbatan-sumbatan
pembuluh darah dan sampai pada transplantasi kulit.

14

BAB III
PEMBAHASAN KASUS
SKENARIO KASUS 4 (SISTEM INTEGUMEN)
Seorang laki-laki berusia 65 tahun dirawat di ruang ICU sejak sebulan yang
lalu. Pasien harus menjalani bed rest total, mengalami kelumpuhan pada
ekstremitas atas dan bawah. Dari hasil pemeriksaan fisik terdapat luka yang cukup
dalam didaerah bokong dan tulang belikat. Terdapat dektruksi ektensip kulit, dan
nekrosis jaringan.
Pemeriksaan tanda-tanda vital menunjukan TD 150 mmHg, nadi
100x/menit, pernafasan 25x/menit dan suhu 38,5OC. Hasil lab menunjukan Hb 10
gr/dl, leukosit 1900 mm3 dan albumin 2,5 g/dl.
Saat ini pasien mendapatkan terapi O2, nacl 0,9% 22 tetes/menit, terapi
antibiotik IV dan diet nutrisi melalui IV. Pemantauan tanda-tanda vital dilakukan
perjam dan intake-autput per 3 jam.
STEP 1 (KATA KUNCI)
1. Destruksi ektensif kulit : perusakan; pemusnahan; penghancuran; pembinasaan
2. Nekrosis jaringan : kematian sel ireversibel yang terjadi ketika sel cedera berat
dalam waktu lama dimana sel tidak mampu beradaptasi lagi atau memperbaiki
dirinya sendiri (hemostasis)
3. Luka yang cukup dalam di daerah bokong dan tulang belikat : Pada penderita
pada posisi terlentang : pada daerah belakang kepala, daerah tulang belikat, daerah
bokong dan tumit.
4. Adanya kelumpuhan pada eksterimat atas dan bawah : Adanya lesi pada
perjalanan traktus piramidalis yang disebabkan berkurangnya suplai darah
STEP 2 (PERTANYAAN)
1. Mengapa pasien harus menjalani bed rest total ?
2. Apa yang menyebabkan nekrosis jaringan ?
15

3. Apa yang harus di lakukan/tindakan perawat untuk mengatasi peningkatan

leukosit ?
4. Mengapa nilai albumin rendah ? apa pengaruhnya ?
5. Apa yang harus dilakukan pada pasien dengan bedres total agar tidak mengalami
luka?
6. Apa saja diagnosa keperawatan yang dapat diangkat terkait dengan kasus
tersebut?
STEP 3 (JAWABAN)
1
2
3
4
5

Karena pasien mengalami kelumpuhan pada eklstremitas atas dan bawah.

Nekrosis jaringan terjadi karena adanya kerusakan sel akut atyau trauma
(misalnya: kekurangan oksigen, perunahan suhu yang ekstrim dan cedera
mekanis) dimana kematian sel tersebut terjadi secara tidak terkontrol.
Kolaborasi dalam pemberian antibiotik.
Karena pasien dengan status nutrisi buruk biasa mengalami hipoalbuminea. Level
albumin rendah dihubungkan dengan lambatnya penyembuhan luka.
Menghilangkan tekanan pasien melakukan perubahan posisi tiap 2 jam ditempat
tidur sepanjang 24 jam.
- Pemakaian berbagai jenis tempat tidur, matras, bantal anti dekubitus.
- Meminimalkan kelembaban dengan sering mengganti pakaian dan
seprai.
- Meminimalkan gesekan dengan cara pemindahan pasien dengan hatihati.
STEP 4

16

LEARNING OBJECTIVESTEP 5 : MIND MAPPING

17

ETIOLOGI

STEP 6

PATOFISIOLOGI

Faktor Imobilitas yang

SELF LEARNING

lama

STEP 7

ANFIS

Kulit

ULKUS DEKUBITUS
Stadium I

Lapisan Epidermis

Lapisan Dermis

DEFINISI

Lapisan Subkutis

Stadium II
Stadium III

Infeksi,
KOMPLIKASI

MANIFESTASI KLINIS

Stadium IV

periostitis, osteotitis,
osteomielitis, dan

Kultur dan Analisis

athritis septik.

PENGKAJIAN

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Kultur Tinja, keadaan nutrisi

Animea

Pemeriksaan Darah, Biopsi

Hipoalbuminea

Radiologis (Sinar-X)

Kematian
PemFis

Riwayat Kesehatan

DIAGNOSISPENATALAKSANAAN

Resiko tinggi infeksi

Inspeksi: Adanya kelumpuhan di

ekstremitas atas dan bawah, adanya
luka di daerah bokong dan tulang
belikat

Kerusakan integritas kulit

Medis
Ketidakseimbangan nutrisi Keperawatan
Kerusakan mobilitas fisik

(Intervensi)

18

REPORTING CASE : -BAB IV

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

I. Pengkajian
A. Biodata
1. Identitas Klien
Nama

: Tn. I

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 65 Tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Wiraswasta

Pendidikan

: SMP

Suku / Bangsa

: Sunda/Indonesia

Gol.Darah

:-

Alamat

: Kuningan

Tgl. Masuk RS

: 22 Agustus 2015

Tgl. Pengkajian

: 22 September 2015

Diagnosa Medis

: Ulkus dekubitus

No. Medrek

:-

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama
: Ny. Y
Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 45 Tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Kuningan

Hub.Dengan Klien

: Istri

B. Keluhan Utama
19

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pasien saat ini mengalami adanya luka pada daerah bokong dan tulang
belikat, terdapat destruksi ektensif kulit, dan nekrosis jaringan
Dan pasien mengalami kelumpuhan pada ekstremitas atas dan bawah.
D. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
E. Riwayat Keluarga
1. Riwayat Penyakit Keturunan
Tidak ada riwayat penyakit keturunan yang diderita pasien
2. Genogram / silsilah keluarga
F. Riwayat Alergi
G. Riwayat Psikososial
1. Kemampuan Mengenal Masalah Kesehatan
2. Kebiasaan dan Pengaruh Budaya
3. Spritual
H. Dukungan Keluarga
1. Emosional
Keluarga pasien selalu memberikan support agar pasien cepat sembuh
dengan cara memberikan motivasi dan doa.
2. Finansial
Keluarga pasien menanggung biaya administrasi selama pasien
dirawat.
I. Pola Aktivitas
J. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Kriteria sakit pasien adalah klien mengalami kelumpuhan ekstremitas
atas dan bawah
2. Kesadaran
Kesadaran normal (compos mentis)
3. Tanda tanda vital
a. Tekanan darah
: 150 mmHg
20

b. Denyut nadi
c. Frekuensi nafas
d. Suhu
4. Pemeriksaan Kulit

: 100 x/menit
: 25 x/menit
: 38,5O C

Ekstremitas
a. Ekstremitas atas
b. Ekstremitas bawah

Inspeksi
a) Adanya

Palpasi
-

Perkusi

Auskultas

kelumpuhan di
ekstremitas atas
dan bawah

b) Adanya luka
di daerah
bokong dan
tulang belikat

K. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
- Hb : 10 gr/dL
- Leukosit : 19000 mm3
- Albumin : 2,5 g/dL
2. Radiologi
3. Lain lain
L. Data Fokus
Data Subjektif
---

21

1.

Data Objektif
Terdapat dektruksi ekstensif kulit dan

2.

nekrosis jaringan.
Terdapat luka yang cukup dalam

3.

didaerah bokong dan luka berat.

Hb: 10 gr/dl, albumin 2,5x/menit,

4.

terapi Nacl 0,9% 22 tetes/menit.

Kelumpuhan pada ekstremitas atas dan

5.

bawah.
Pasien mendapat terapi O2

II. Diagnosa Keperawatan

A. Analisa Data
No
Masalah
1 Resiko tinggi infeksi

Penyebab
Data
Faktor tekanan, toleransi jaringan DS : (elastisitas kulit akibat usia) durasi
dan besar jaringan
DO :
Tekanan eksterna > tekanan dasar
- Terdapat dektruksi
kapiler
ekstensi kulit dan
Aliran darah ke jaringan di sekitar
nekrosis jaringan.
menurun
Jaringan hipoksia
Cedera iskemia
Pembuluh darah kolaps
Iskemia otot
Dekubitus
Perubahan temperatur kulit
Hilang sebagian lapisan kulit
Terjadi luka
Adanya proses infeksi
Peningkatan leukosit demam>38
Resiko Tinggi Infeksi

2 Kerusakan Integritas Kulit

Dekubitus

DS:-

Perubahan temperatur kulit

DO:
22

Hilang sebagian lapisan kulit

Terjadi luka

Terdapat luka

yang cukup dalam

didaerah

bokong

Lapisan kulit hilang secara lengkap

dan luka berat.
dan dalam
Lapisan kulit hilang secara lengkap
dan meluas
3 Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan

Kerusakan Integritas Kulit

Dekubitus

DS:-

Perubahan temperatur kulit

DO:
Hilang sebagian lapisan kulit
Terjadi luka

- Hb: 10 gr/dl,
albumin 2,5x/menit,
terapi Nacl 0,9% 22

Intake makanan tidak adekuat

tetes/menit.

Penurunan Hb, Hipoalbumin,

terapi NaCl I.V

4. Kerusakan mobilitas fisik

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
Iskemia otot

DS:-

Dekubitus
DO:
Perubahan temperatur kulit
Hilang sebagian lapisan kulit
Terjadi luka

- Kelumpuhan pada
ekstremitas atas dan
bawah.
-pasien harus

Keterbatasan gerak

bedrest total.

Kerusakan mobilitas fisik

B. Diagnosa Keperawatan Prioritas

1. Resiko tinggi infeksi b.d proses penyebaran luka ditandai dengan peningkatan
leukosit dan demam

23

2. Kerusakan integritas kulit b.d adanya luka ditandai dengan terlihat luka yang
cukup dalam di daerah bokong dan tulang belikat, nekrosis jaringan
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d intake tidak adekuat
ditandai dengan hipoalbumin, Hb rendah, terapi cairan NaCl dan diet nutrisi
melalui IV
4. Kerusakan mobilitas fisik b.d keterbatasan gerak ditandai dengan kelumpuhan
pada ekstremitas atas dan bawah

24

III. Rencana Asuhan Keperawatan

No.
Diagnose Keperawatan
Resiko tinggi infeksi b.d proses
1.

Tujuan/NOC
Tujuan : setelah dilakukan tindakan

penyebaran luka ditandai dengan

keperawatan selama 3x24 jam status

peningkatan leukosit dan demam

kekebalan pasien meningkat dengan

kriteria Hasil :

1. Tidak didapatkan infeksi berulang

Intervensi/NIC
1. Observasi dan laporkan tanda dan gejala infeksi
seperti kemerahan, panas, nyeri dan tumor.
2. Bersihkan lingkungan setelah dipakai
pasien lain.
3. Batasi pengunjung bila perlu dan
intruksikan pengunjung untuk mencuci

2. Temperatur badan sesuai dengan yang

diharapkan

3. Status respirasi sesuai yang

diharapkan

4. Hasil laboratorium dalam batas

tangan saat berkunjung dan setelah

berkunjung .
4. Catat dan laporkan hasil laboratorium,
WBC.
5. Pastikan teknik perawatan luka yang
tepat.

normal

6. Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai

dosis.

2.

Kerusakan integritas kulit b.d

Tujuan :

1.
adanya luka ditandai dengan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2.
3.
terlihat luka yang cukup dalam di selama 5x24 jam integritas jaringan kulit 4.
5.
daerah bokong dan tulang belikat, normal dengan kriteria hasil:
6.
25

Inspeksi kulit pada area luka.

Monitor penyebab tekanan.
Monitor warna dan temperatur kulit.
Tempatkan pasien pada terapeutic bed.
Mobilisasi pasien minimal setiap 2 jam sekali.
Kolaborasi dalam pemberian obat topikal.

nekrosis jaringan

1. Temperatur jaringan dalam rentang

yang diharapkan

2. Warna dan tekstur kulit dalam rentang

yang diharapkan

3. Bebas dari lesi, nekrosis tidak

menyebar

4. Kulit utuh
3.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang Tujuan:

dari kebutuhan b.d intake tidak

1. Pantau intake dan output makanan dan cairan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

adekuat ditandai dengan

selama 3x24 jam status nutrisi : intake

hipoalbumin, Hb rendah, terapi

nutrisi pasien adekuat dengan indikator :

cairan NaCl dan diet nutrisi

1. Intake kalori, protein,

melalui IV

secara berkala.

2. Berikan makanan melalui selang NGT bila perlu.

3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang di butuhkan pasien.

lemak,karbohidrat normal

2. Intake cairan normal

3. Berat badan normal
4.

Kerusakan mobilitas fisik b.d

Tujuan:

1. Tentukan batasan gerakan pasien.

keterbatasan gerak ditandai dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2. Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama
gerakan atau aktivitas.
3. Lindungi pasien dari trauma selama latihan.
gerakan bersama dengan indikator: Klien 4. Bantu pasien untuk mengoptimalkan posisi tubuh
dapat menggerakan jari kaki, tangan,
untuk gerakan pasif atau aktif.

kelumpuhan pada ekstremitas atas selama 3x24 jam klien dapat melakukan
dan bawah

leher, bahu, lutut, pinggang, siku,

5. Kolaborasi dengan fisioterapis dalam

mengembangkan dan menentukan program

pergelangan tangan.

latihan.

26

6. Jelaskan pada keluarga / pasien tujuan dan rencana

latihan.

27

BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Dekubitus terjadi akibat iskemi jaringan yang berlanjut. Tekanan
menyebabkan iskemi jaringan dan hal ini lebih berat terjadi bila tubuh di
baringkan pada suatu permukaan yang tidak mengikuti seluruh lekukaan
bagian tubuh yang di bawah.
Dekubitus dapat dicegah dengan meminimalkan tekanan pada area
tempat tidur pasien baik itu dipasang terapeutic bed ataupun memposisikan
pasien dan merubah posisi pasien sesering mungkin agar luka tekan tidak
terjadi.

B. Saran
Sebagian dasar dari semua faktor penyebab di atas adalah imobilitas. Bila
dapat diusahakan pemerataan kontak bagian-bagian tubuh dengan permukaan
alas tidur akan dapat mengurangi besarnya faktor tekanan.

28

DAFTAR PUSTAKA
Black Joyce, Hawles Jane Hokanson. 2009. Keperawatan Medikal Bedah:8.
Jakarta: Salemba Medikal Indonesia
Muttaqin, Arif dan Sari Komala. 2011. Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem
Integumen. Jakarta: Salemba Medika
Price, Syula A dan Lorraine M. Wilson. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis ProsesProses Penyakit. Jakarta: Kedokteran EGC
https://www.academia.edu/9086960/LAPORAN_PENDAHULUAN_DKI_dekubi
tus_

29