DITULIS TANGAN DENGAN

HURUF KAPITAL/BALOK
DAN TINTA HITAM PALOPO, 00 NOVEMBER 2019
KEPADA
YTH. BAPAK WALIKOTA PALOPO
01 -
PALOPO

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI:

A. NA MA :
B. TEMPAT - TANGGAL LAHIR :
c. JENIS KELAMIN :
D. PENDIDIKAN – JURUSAN :
E. JABATAN YANG DILAMAR :
F. ALAMAT LENGKAP :
G. NO.TELP / HP :

DENGAN INI MENYAMPAIKAN SURAT LAMARAN AGAR DAPAT MENGIKUTI SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI
NEGERI SIPIL TAHUN 2019 DI LINGKUP PEMERINTAH KOTA PALOPO TAHUN ANGGARAN 2019
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK BERSAMA INI SAVA LAMPIRKAN:

1. SURAT LAMARAN BERMATERAI RP. 6.000,- DITUJUKAN KEPADA WALIKOTA PALOPO DAN DITANDATANGANI
DENGAN PENA BERTINTA HITAM
2. BUKTI TANDA PENDAFTARAN
3. FOTOCOPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) YANG MASIH BERLAKU ATAU SURAT KETERANGAN TELAH
MELAKUKAN PEREKAMAN DATA KEPENDUDUKAN YANG DIKELUARKAN DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN
SIPIL.
4. FOTOCOPY IJAZAH DAN TRANSKIP NILAI PENDIDIKAN TERAKHIR YANG DILEGALISIR SESUAI DENGAN FORMASI
JABATAN YANG DILAMAR;
5. FOTOCOPY BUKTI AKREDITASI PROGRAM STUDI YANG DIKELUARKAN OLEH SADAN AKREDITASI
NASIONAL PERGURUAN TINGGI (BAN PT) DAN/ATAU PUSDIKNAKES/LAM-PTKES
6. FOTOCOPY SURAT TANDA REGISTRASI ( STR ) YANG MASIH BERLAKU
7. FOTOCOPY SERTIFIKAT PENDIDIK (BAGI YANG MEMILIKI, UNTUK PELAMAR JABATAN GURU);
8. FOTOCOPY SURAT KETERANGAN DISABILITAS ( BAGI PELAMAR FORMASI KHUSUS DISABILITAS);
9. PAS FOTO 3 X 4 BERLATAR BELAKANG MERAH ( 3 LEMBAR );

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT. ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN YANG SAVA BERIKAN
ADALAH BENAR. APABILA DIKEMUDIAN HARi DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR SERTA KUALIFIKASI
PENDIDIKAN DAN/ATAU SERTIFIKAT PENDUKUNG YANG DIPERSYARATKAN TIDAK SESUAI DENGAN FORMASI
JABATAN YANG DILAMAR, MAKA SAVA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/
KELULUSAN SAVA PADA SELEKSI CPNS PEMERINTAH KOTA PALOPO TAHUN ANGGARAN 2019. ATAS
PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

(MATERAI 6000) (TTD.)

( NAMA LENGKAP )