PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASBAGIK BARU
Jl. Lingkar selatan-Pasar Hewan Kec. Masbagik Kode Pos 83661
Telp. (0376)3501256 Email. pkmmasbagikbaru@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ( INFORM CONTSENT)

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Bukti diri/KTP :
Alamat :

Dengan sesungguhnya menyatakan persetujuan untuk dilakukan

1. Tindakan Medis
2. Bersedia untuk dirawat d Ruangan Isolasi Rumah Sakit Bersama dengan pasien lainnya
3. Keluarga tidak diizinkan dan menemani pasien selama di rawat di ruang isolasi

Terhadap diri saya sendiri/Istri/Suami/saudara/keluarga lainnya :

Nama :
Umur :
Bukti diri/KTP :
Alamat :

Saya telah menyatakan

1. Telah dinberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta
kemumngkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis.
2. Telah saya pahami sepenuihnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter/perawat
3. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri untuk dilakukan tindakan medis yang dianjuurkan oleh
dokter/perawat
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Saksi-saksi Dokter penanggung jawab Masbagik, Januari 2021

Yang Membuat pernyataan

( ) ( ) ( )