Nama Pasien :

PEMERINTAH KOTA MEDAN

No. Rekam Medis :
RSUD H.BACHTIAR DJAFAR SKRINNING Tanggal Lahir :
Jalan KL. Yos Sudarso, Km 19 Pekan Labuhan
Website :https://rsudhbachtiardjafar.pemkomedan.go.id PASIEN Jenis Kelamin : LK P
Email : rsudlabuhan@gmail.com
Medan - 20253
DI IGD

Tanggal Masuk : Jam Masuk :

Surat Rujukan Ya Tidak
Tujuan IGD Rawat Inap Rawat Intensif
Kesadaran Sadar Penuh Tampak Mengantuk
Bicara Tidak Jelas
Tidak Sadar / Tidak Ada Respon
Pernafasan Normal
Sesak Nafas
Tidak Bernafas

Keluhan

Jenis Pelayanan
Pelayanan Preventif
Pelayanan Kuratif

Pelayanan Kuratif

Pelayanan Paliatif

Keputusan
Pasien Diterima
Pasien Tidak Diterima

Alasan :
…………………………………………………………………………..

PETUGAS SKRINNING : Tanda Tangan :

(……………………………………………………………………………..)