PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS CIPAKU
Jl. Raya Buniseuri No. 131 Desa Buniseuri Kec. Cipaku Kab. Ciamis
Telp. (0265)791948 Kode Pos 46252

RINGKASAN PASIEN KELUAR

Nama : No. RM :
Umur : Ruangan :
Jenis Kelamin : Tanggal Masuk :
Suku Bangsa : Tanggal Keluar :
Agama : Dokter :

Diagnosa Kerja

Diagnosa Akhir

Ringkasan Riwayat Penemuan Penting

Riwayat

Pemeriksaan Fisik

Hasil – hasil Laboratorium, rontgent dan Konsultasi yang penting

Pemeriksaan selama perawatan / dengan komplikasi (jika ada)

Keadaan pasien, pengobatan, kesimpulan pada saat keluar puskesmas dan prognosa

Tanggal : / /20 …… Tanda Tangan

(………………………………….)