PEMERINTAH KOTA MANADO

RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH GIGI DAN MULUT

(RSKDGM)
Jl. Lingkar Ringroad, Kel.Tingkulu Kec.Wanea Manado email : rskdmdo@gmail.com

INSTALASI RADIOLOGI
PERMINTAAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI GIGI

Tanggal Pemeriksaan :

Nama Pasien : L/P

No. Rekam Medis :

Tanggal Lahir :

Umur :

Alamat :

Jaminan :

Dokter Pemeriksa :

Jenis Pemeriksaan Gigi :

Manado, ……………………………………..
Tanda Tangan Dokter

( drg ……………………………………..)