PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

KELUARGA BERENCANA
RUMAH SAKITUMUM DAERAH DABO

Jl. Kesehatan No. 1 DaboSingkep 29171

Telepon : (0776) 322605
e-mail :rsud.dabo@gmail.com

FORM PENARIKAN ALAT KESEHATAN

DI RADIOLOGI RUMAH SAKIT UMUM DABO

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA :
NIP :
UNIT :

Dengan ini mengembalikan alat, antara lain :

Nama Alat :
Merek :
Nomor seri :

Dikarenakan alat kesehatan tersebut :

Keterangan :
……………………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………….........

Demikian FORM ini dibuat dengan sebenar-benarnya, Agar segera ditindaklanjuti.

Dabo Singkep,............................................

Yang menerima Yang menyerahkan,

( ) ( )