Rekomendasi Kars

Survei Reguler(19 Aug 2019 s/d 22 Aug 2019) - RS Umum Yayasan Kasih Ibu - ( Berlaku Sampai Tanggal : 18 Aug
2022 )
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi
PN.1(Rumah sakit melaksanakan program Ada bukti pelaporan dan analisis yang Pencatatan pelaporan sudah ada Lengkapi bukti analisis pengukuran mutu dan
PONEK 24 jam di rumah sakit beserta meliputi 1) sampai dengan 4) di maksud dan namun bukti analisisnya belum di pelaporannya yang meliputi 1 sampai 4 dalam
monitoring dan evaluasinya.) 6 tujuan. (D,W) temukan maksud dan tujuan dokumentasikan
Agar pimpinan rumah sakit membuat rencana

pelatihan seluruh anggota tim PONEK oleh nara
Baru 1 dari 13 tim PONEK yang sudah sumber yang kompeten dan berwewenang
PN.1.1(Rumah sakit menyiapkan sumber daya mengikuti pelatihan oleh narasumber sesuai standar laksanakan dengan konsisten
untuk penyelenggaraan pelayanan PONEK.) 2 Ada bukti pelatihan pelayanan PONEK. (D,W) yang kompeten dokumentasikan
Sediiakan ruangan untuk pelayanan PONEK

yang memadai lengkapi fasilitas sarana
prasarananya sesuai standar buat denah
ruangan pelayanan IGD PONEK kamar bersalin
(Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi Ada ruangan PONEK di IGD namun ruang nifas perinatologi dan kamar operasi
penyelenggaraan pelayanan PONEK.) 4 persyaratan untuk PONEK. (D,O,W) terlihat sempit yang sesuai standar
Agar pimpinan rumah sakit menyediakan

anggaran yang memadai untuk pelaksanaan
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam program penanggulangan HIV AIDS untuk
menetapkan keseluruhan meningkatkan fungsi pelayanan penunjang
PN.2(Rumah sakit melaksanakan proses/mekanisme dalam pelayanan Ketersediaan anggaran untuk program laboratorium termasuk anggaran untuk
penanggulangan HIV atau AIDS sesuai dengan penanggulangan HIV/AIDS termasuk penanggulangan HIV AIDS masih pelatihan fasilitas dan APD yang sesuai standar
peraturan perundang-undangan.) 3 pelaporannya. (D,W) terbatas dokumentasikan
Agar pimpinan RS merencanakan dan

melaksanakan pelatihan untuk semua staf
terkait dalam tim hiv aids oleh narasumber
(Rumah sakit melaksanakan penanggulangan Terlaksananya pelatihan untuk Belum ditemukan bukti anggota tim yang kompeten untuk meningkatkan
HIV atau AIDS sesuai dengan peraturan meningkatkan kemampuan teknis Tim yang sudah mengikuti pelatihan oleh kemampuan teknis tim HIV AIDS sesuai standar
perundang-undangan.) 5 HIV/AIDS sesuai standar. (D,W) narasumber yang kompeten dokumentasikan
(Rumah sakit melaksanakan penanggulangan Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada
HIV atau AIDS sesuai dengan peraturan rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang Rumah sakit selama 1 tahun terakhir
perundang-undangan.) 6 berlaku. (D) tidak ada pasien dengan HIV
(Rumah sakit melaksanakan penanggulangan Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT,

HIV atau AIDS sesuai dengan peraturan IO, ODHA dengan faktor risiko IDU, Rumah sakit selama 1 tahun terakhir
perundang-undangan.) 7 penunjang sesuai dengan kebijakan. (D) tidak ada pasien dengan HIV
PN.3(Rumah sakit melaksanakan program

penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit
beserta monitoring dan evaluasinya melalui
kegiatan:
a) promosi kesehatan; Siapkan bukti pelaksanaan surveilens TB yang
b) surveilans tuberkulosis; meliputi data epidemiologi yang diperlukan
c) pengendalian faktor risiko; dalam sistim informasi program
d) penemuan dan penanganan kasus penanggulangan TB seperti pencatatan dan
tuberkulosis; pelaporan TB sensitif obat pencatatan dan
e) pemberian kekebalan; dan pelaporan TB resistensi obat ketua tim TB
f) pemberian obat pencegahan. Ada bukti pelaksanaan surveilans Bukti pelaksanaan surveilens TB DOTS melaporkan data surveilens TB sesuai PPI
) 4 tuberkulosis dan pelaporannya. (D,W) belum ditemukan 6 dokumentasikan
Semua staf terkait dalam tim TB DOTS wajib

Belum ditemukan bukti anggota tim mengikuti pelatihan pelayanan dan
PN.3.1(Rumah sakit menyiapkan sumber daya TB DOTS yang sudah mengikuti penanggulangan tuberkulosis oleh narasumber
untuk penyelenggaraan pelayanan dan Ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya pelatihan oleh narasumber yang yang berkompeten sesuai standar
penanggulangan tuberkulosis.) 2 penanggulangan tuberkulosis. (D,W) kompeten dokumentasikan
Lengkapi bukti pelaksanaan program

Catatan tentang pelaksanaan program penanggulangan TB DOTS dirumah sakit
penanggulangan TB DOTS ada namun beserta monitoring dan evaluasinya melalui
(Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring bukti pelaksanaan evaluasi yang kegiatan a sampai f dimaksud dan tujuan
penyelenggaraan pelayanan dan dan evaluasi program penanggulangan meliputi a sampai f secara konsisten lakukan standar ini secara konsisten
penanggulangan tuberkulosis.) 4 tuberkulosis. (D,W) belum ditemukan dokumentasikan
(Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk Ada bukti pelaporan dan analisis yang Laporan penyelenggaraan pelayanan Lengkapi bukti laporan dan hasil analisis
penyelenggaraan pelayanan dan meliputi a) sampai dengan f) di maksud dan TB DOTS sudah ada namun bukti kegiatan TB DOTS yang meliputi a sampai f
penanggulangan tuberkulosis.) 5 tujuan. (D,W) analisisnya belum di temukan dimaksud dan tujuan dokumentasikan
PN.3.2(Rumah sakit menyediakan sarana dan Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang Belum ditemukan ruang pelayanan Sediakan ruang pelayanan rawat jalan untuk
prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai memenuhi pedoman pencegahan dan rawat jalan yang khusus pasien TB pasien TB Paru yang memenuhi standar PPI TB
peraturan perundang-undangan.) 1 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W) Paru dan kesehatan lingkungan rumah sakit
Bila rumah sakit memberikan pelayanan

rawat inap bagi pasien tuberkulosis paru
dewasa maka rumah sakit harus memiliki Sediakan ruang isolasi untuk rawat inap pasien
(Rumah sakit menyediakan sarana dan ruang rawat inap yang memenuhi pedoman Ruang isolasi untuk pelayanan rawat TB Paru dengan anterum kelengkapan APD
prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai pencegahan dan pengendalian infeksi inap bagi pasien TB Paru ada namun dan jumlah exhause fan yang memenuhi
peraturan perundang-undangan.) 2 tuberkulosis. (O,W) belum sesuai dengan standar PPI TB standar PPI TB
Sediakan tempat pengambilan spesimen

Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum yang tidak jauh dari klinik rawat jalan
(Rumah sakit menyediakan sarana dan sputum yang memenuhi pedoman Ruang pengambilan spesimen sputum TB DOTS dan laboratorium khusus TB yang
prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai pencegahan dan pengendalian infeksi sudah ada namun belum sesuai memenuhi standar PPI dan kesehatan
peraturan perundang-undangan.) 3 tuberkulosis. (O,W) standar PPI TB lingkungan rumah sakit
Sediakan ruangan laboratorium untuk

(Rumah sakit menyediakan sarana dan Tersedia ruang laboratorarium tuberkulosis Laboratorium untuk pemeriksaan BTA pemeriksaan sputum BTA yang memenuhi
prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai yang memenuhi pedoman pencegahan dan ada namun masih gabung dengan prinsip PPI TB dan keselamatan pasien sesuai
peraturan perundang-undangan.) 4 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W) laboratorium lainnya regulasi
Lengkapi bukti keikutsertaan direktur rumah

sakit dalam pelaksanaan rapat rapat tim PPRA
Rapat rapat penyusunan proram PRA dan yang terkait tentang penyusunan program
PN.4(Rumah sakit menyelenggarakan sudah ada namun bukti tanda tangan dengan tandatangan disertai rekomendasi dan
pengendalian resistensi antimikroba sesuai Ada bukti pimpinan rumah sakit terlibat direktur dalam daftar hadir peserta persetujuan direktur terhadap program PRA RS
peraturan perundang-undangan.) 2 dalam menyusun program. (D,W) belum ditemukan yang disepakati dokumentasikan
Bukti laporan tentang PPRA rumah
(Rumah sakit menyelenggarakan sakit secara berkala minmial sekali Direktur agar mengirimkan laporan kegiatan
pengendalian resistensi antimikroba sesuai Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara setahun kepada KPRA kemenkes PPRA RS secara berkala minimal sekali setahun
peraturan perundang-undangan.) 5 berkala kepada KPRA. (D,W) belum ditemukan kepada KPRA kemenkes dokumentasikan
Baru sosialisasi program PPRA yang Lengkapi bukti pelaksananaan kegiatan PPRA
sudah dilakukan namun belum yang meliputi sosialisasi program PPRA audit
PN.4.1(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA) Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi ditemukan bukti pelaksanaan antibiotik kuantitatif dan kualitatif surveilens
melaksanakan kegiatan pengendalian a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan. kegiatan yang meliputi a sampai e mikroba resisten forum kajian penyakit infeksi
resistensi antimikroba.) 2 (D,W) dilakukan konsisten terintegrasi secara konsisten dokumentasikan
Agar pimpinan rumah sakit melaksanakan

proses indikator mutu PPRA rumah sakit dan
(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA) Ada penetapan indikator mutu yang meliputi penetapkannya sesuai standar yang meliputi a
melaksanakan kegiatan pengendalian a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan. Belum ditemukan bukti adanya sampai e dimaksud dan tujuan
resistensi antimikroba.) 3 (D,W) penetapan indikator mutu dokumentasikan
Laksanakan monitoring dan evaluasi terhadap

Ada monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan pengendalian resistensi
(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA) program pengendalian resistensi antimikroba Laporan ada namun bukti hasil anti mikroba yang mengacu pada indikator
melaksanakan kegiatan pengendalian yang mengacu pada indikator pengendalian pencapaian indikator mutu belum PPRA yang meliputi a sampai e di maksud dan
resistensi antimikroba.) 4 resistensi antimikroba (D,W) ditemukan tujuan dokumentasikan
Tim PPRA wajib membuat laporan pelaksanaan

(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA) Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara kegiatan PPRA secara berkala kepada direktur
melaksanakan kegiatan pengendalian berkala dan meliputi butir a) sampai dengan Ada laoran kegiatan PPRA namun rumah sakit meliputi a sampai e di maksud
resistensi antimikroba.) 5 e) di maksud dan tujuan. (D,W) tidak jelas ditujukan kepada siapa dan tujuan dokumentasikan
Ketua tim terpadu geriatri wajib melaksanakan

PN.5(Rumah sakit menyediakan pelayanan proses pemantauan dan evaluasi secara terarur
geriatri rawat jalan, rawat inap akut dan Ada laporan pelaksanaan pelayanan terhadap kegiatan pelayanan tim terpadu
rawat inap kronis sesuai dengan tingkat jenis Terlaksananya proses pemantauan dan geriatri namun bukti evaluasinya geriatri sesuai regulasi yang ditetapkan analisis
pelayanan.) 3 evaluasi kegiatan. (D,O,W) belum di temukan ditindak lanjuti dan didokumentasikan
Agar ketua tim menyiapkan bukti pelaksanakan
evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan
PN.5.1(Rumah Sakit melakukan promosi dan meliputi pencatatan kegiatan dengan indikator
edukasi sebagai bagian dari Pelayanan antara lain status fungsional kualitas hidup
Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat dan kepuasan pasien serta bukti pelaporan
Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Ada evaluasi dan laporan kegiatan Laporan ada namun bukti evaluasinya secara berkala kepada pimpinan Rumah sakit
Community Geriatric Service).) 5 pelayanan. (D,W) belum ditemukan dokumentasikan
Survei Reguler(19 Aug 2019 s/d 22 Aug 2019) - RS Umum Yayasan Kasih Ibu - ( Berlaku Sampai Tanggal : 18 Aug 2022 )
MPP wajib melaksanakan integrasi dan

3 dari 5 rekam medis pasien yang dirawat koordinasi rencana asuhan antar berbagai unit
Rencana asuhan diintegrasikan dan bersama antar bagian belum ditemukan pelayanan oleh PPA terkait siapkan bukti
PAP.2(Ditetapkan proses untuk melakukan dikoordinasikan di dan antar berbagai bukti pencatatan rencana asuhan pasien catatan dalam CPPT form asuhan keperawatan
integrasi serta koordinasi pelayanan dan unit pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP yang terintegrasi dan dikoordinasikan oleh form MPP semua pasien yang dirawat bersama
asuhan kepada setiap pasien.) 2 3). (D,O,W) MPP dengan konsisten
MPP wajib melaksanakan integrasi dan

3 dari 5 rekam medis pasien yang dirawat koordinasi pemberian asuhan antar berbagai
bersama antar bagian belum ditemukan unit pelayanan oleh PPA terkait siapkan bukti
(Ditetapkan proses untuk melakukan integrasi Pemberian asuhan diintegrasikan dan bukti pencatatan pemberian asuhan pasien catatan dalam CPPT form asuhan keperawatan
serta koordinasi pelayanan dan asuhan kepada dikoordinasikan di dan antar berbagai yang terintegrasi dan dikoordinasikan oleh form MPP semua pasien yang dirawat bersama
setiap pasien.) 3 unit pelayanan. (D,O,W) MPP dengan konsisten
Lengkapi bukti tentang pelaksanakan komunikasi

Hasil atau simpulan rapat dari tim Pencatatan asuhan di rekam medis dari PPA keseharian antar PPA dalam pencatatan asuhan
(Ditetapkan proses untuk melakukan integrasi PPA atau diskusi lain tentang terkait sudah ada namun belum ditemukan yang terintegrasi atau bila dilakukan pertemuan
serta koordinasi pelayanan dan asuhan kepada kerjasama didokumentasikan dalam bukti adanya komunikasi keseharian dalam antar PPA terkait catat hasilnya dalam rekam
setiap pasien.) 4 CPPT. (D,W) asuhan secara terintegrasi antar PPA medis pasien
Rencana asuhan dievaluasi secara DPJP wajib melengkapi bukti hasil evaluasi
berkala sesuai dengan kondisi asuhan oleh PPA terkait berdasarkan asesmen
pasien, dimutakhirkan, atau direvisi Pencatatan rencana asuhan sudah ada ulang secara teratur untuk menyusun rencana
PAP.2.1(Rencana asuhan individual setiap oleh tim PPA berdasar atas asesmen namun belum ditemukan bukti hasil asuhan yang terukur sesuai kondisi pasien terkini
pasien dibuat dan didokumentasikan.) 4 ulang. (D,W) evaluasinya secara berkala sesuai regulasi dokumentasikan
DPJP sebagai tim leader wajib melengkapi bukti
Perkembangan tiap pasien dievaluasi hasil komunikasi harian tentang asuhan oleh PPA
berkala dan dibuat notasi pada CPPT terkait berdasarkan asesmen ulang secara
oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan Catatan rencana asuhan oleh PPA terkait teratur berupa notasi untuk menyusun rencana
(Rencana asuhan individual setiap pasien dan diverifikasi harian oleh DPJP. sudah ada namun belum ditemukan bukti asuhan yang terukur disesuaikan dengan kondisi
dibuat dan didokumentasikan.) 5 (D,W) notasi oleh DPJP sebagai tim leader pasien terkini sesuai regulasi dokumentasikan
Permintaan untuk pemeriksaan

laboratorium dan diagnostik imajing DPJP wajib mencatat dalam setiap form
harus disertai indikasi klinis apabila 3 dari 5 form permintaan pemeriksaan permintaan pemeriksaan penunjang
PAP.2.2(Rumah sakit menetapkan regulasi meminta hasilnya berupa interpretasi. penunjang laboratorim dan radiologi belum laboratorium dan imajing pasien tentang indikasi
yang mengatur metode memberi instruksi. ) 3 (D,W) ditemukan bukti alasan klinisnya klinisnya
DPJP dan PPA lainnya wajib memberikan

Pasien dan keluarga diberikan 3 dari 5 rekam medis pasien yang di rawat informasi kepada semua pasien yang dirawat
PAP.2.4(Pasien dan keluarga diberi tahu informasi tentang hasil asuhan dan belum ditemukan bukti pemberian informasi tentang hasil asuhan termasuk pengobatan yang
tentang hasil asuhan dan pengobatan pengobatan yang tidak diharapkan tentang hasil asuhan kepada pasien dan tidak diharapkan catat dalam rekam medis
termasuk hasil asuhan yg tidak diharapkan.) 2 (lihat juga HPK 2.1.1, P 2). (D,W) keluarga pasien
PAP.3(Rumah sakit menetapkan regulasi Dokumentasikan bukti pengembangan

bahwa asuhan pasien risiko tinggi dan Ada bukti pengembangan pelayanan pelayanan yang diberikan kepada pasien risiko
pemberian pelayanan risiko tinggi diberikan risiko tinggi dimasukkan ke dalam Bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi tinggi dan di integrasikan ke dalam program
berdasar atas panduan praktik klinis dan program peningkatan mutu rumah belum sepenuhnya di masukkan dalam peningkatan mutu rumah sakit laksanakan
peraturan perundangan.) 4 sakit. (D,W) program peningkatan mutu rumah sakit regulasi ini dengan konsisten
Sediakan ruang isolasi untuk pelaksanaan asuhan

Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien pasien penyakit menular dengan anterum
PAP.3.5(Regulasi mengarahkan asuhan pasien penyakit menular sesuai dengan Ruangan perawatan isolasi ada namun dengan tata ruang yang sesuai standar PPI dan
penyakit menular dan immuno-suppressed.) 2 regulasi. (D,W). belum sesuai standar PPI kesehatan lingkungan RS dokumentasikan
Sediakan ruang isolasi untuk pelaksanaan asuhan

Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien pasien dengan immuno suppresed yang sesuai
(Regulasi mengarahkan asuhan pasien immuno-suppressed sesuai dengan Ruangan perawatan isolasi ada namun standar PPI dan kesehatan lingkungan RS
penyakit menular dan immuno-suppressed.) 3 regulasi. (D,W). belum sesuai standar PPI dokumentasikan
PAP.3.6(Regulasi mengarahkan asuhan pasien
dialisis (cuci darah).) 1 Ada regulasi asuhan pasien dialisis. (R) RS tidak melayani asuhan pasien dialisis
(Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien
(cuci darah).) 2 dialisis sesuai dengan regulasi. (D,W) RS tidak melayani asuhan pasien dialisis
(Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi
(cuci darah).) 3 pasien secara berkala. (D,W) RS tidak melayani asuhan pasien dialisis
PAP.3.8(Rumah sakit memberikan pelayanan

khusus terhadap pasien usia lanjut, mereka Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien Bukti dalam rekam medis tentang asuhan Siapkan bukti dalam rekam medis tentang
yang cacat, anak, serta populasi yang berisiko yang lemah dan lanjut usia yang tidak pasien yang lemah dan lanjut usia yang tidak pelaksanaan asuhan pasien yang lemah dan
disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk mandiri menerima asuhan sesuai mandiri sesuai elemen penilaian belum lanjut usia yang tidak mandiri menerima asuhan
pasien dengan risiko bunuh diri.) 2 dengan regulasi. (D,W) dapat ditunjukkan sesuai dengan regulasi
(Rumah sakit memberikan pelayanan khusus

terhadap pasien usia lanjut, mereka yang Bukti dalam rekam medis tentang asuhan
cacat, anak, serta populasi yang berisiko Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien pasien anak dan anak dengan Siapkan bukti dalam rekam medis pasien tentang
disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk anak dan anak dengan ketergantungan ketergantungan sesuai elemen penilaian asuhan pasien anak dan anak dengan
pasien dengan risiko bunuh diri.) 3 sesuai dengan regulasi. (D,W) belum dapat di tunjukkan ketergantungan sesuai dengan regulasi
Ada bukti pelaksanaan asuhan

(Rumah sakit memberikan pelayanan khusus terhadap populasi pasien dengan Bukti dalam rekam medis tentang asuhan Siapkan bukti dalam rekam medis pasien tentang
terhadap pasien usia lanjut, mereka yang risiko kekerasan dan risiko tinggi terhadap populasi pasien dengan risiko asuhan terhadap populasi dengan risiko
cacat, anak, serta populasi yang berisiko lainnya termasuk pasien dengan risiko kekerasan dan risiko tinggi lainnya termasuk kekerasan dan risiko tinggi lainnya termasuk
disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk bunuh diri sesuai dengan regulasi. pasien dengan risiko bunuh diri sesuai pasien dengan risiko bunuh diri sesuai dengan
pasien dengan risiko bunuh diri.) 4 (D,W) elemen penilaian belum dapat ditunjukkan regulasi
PAP.3.9(Rumah sakit memberikan pelayanan

khusus terhadap pasien yang mendapat Ada regulasi pelayanan khusus
kemoterapi atau pelayanan lain yang berisiko terhadap pasien yang mendapat Rumah sakit tidak memberikan pelayanan
tinggi (misalnya terapi hiperbarik dan kemoterapi atau pelayanan lain yang kemoterapi atau pelayanan lain yang
pelayanan radiologi intervensi).) 1 berisiko tinggi. (R) berisiko tinggi
(Rumah sakit memberikan pelayanan khusus
terhadap pasien yang mendapat kemoterapi
atau pelayanan lain yang berisiko tinggi Ada bukti pelaksanaan pelayanan Rumah sakit tidak memberikan pelayanan
(misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi kemoterapi atau pelayanan lain yang
radiologi intervensi).) 2 sesuai dengan regulasi. (D,W) berisiko tinggi
(Rumah sakit memberikan pelayanan khusus Ada bukti pelaksanaan pelayanan

terhadap pasien yang mendapat kemoterapi risiko tinggi lain (misalnya terapi
atau pelayanan lain yang berisiko tinggi hiperbarik dan pelayanan radiologi Rumah sakit tidak memberikan pelayanan
(misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan intervensi) sesuai dengan regulasi. risiko tinggi lain misalnya terapi hiperbarik
radiologi intervensi).) 3 (D,W) dan pelayanan radiologi intervensi
Siapkan ruangan produksi dan distribusi

makanan termasuk proses penyimpanannya
PAP.4(Tersedia berbagai pilihan makanan Makanan disiapkan dan disimpan Ruang produksi dan distribusi belum ada dengan menata ulang tata ruang yang sesuai
sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan mengurangi risiko kontaminasi pembatas sehingga masih bisa bebas lalu dengan standar PPI dan kesehatan lingkungan
dengan asuhan klinisnya.) 4 dan pembusukan. (O,W) lalang staf disana rumah sakit
Ahli gizi wajib melengkapi bukti pelaksanaan

pemberian terapi gizi terintegrasi kepada semua
pasien yang dirawat jika ditemukan risiko nutrisi
Ada bukti pemberian terapi gizi 2 dari 5 rekam medis pasien yang di rawat dibuat rencana pemberian terapi gizi terintegrasi
PAP.5(Pasien dengan risiko nutrisi menerima terintegrasi pada pasien risiko nutrisi. belum ditemukan bukti pemberian terapi gizi sesuai regulasi dengan konsisten catat dalam
terapi gizi terintegrasi.) 2 (D,W) terintegrasi rekam medis pasien

asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana
2 dari 5 rekam medis pasien yang di rawat pemberian dan monitor terapi gizi kepada
Asuhan gizi terintegrasi mencakup belum ditemukan bukti pemberian asuhan semua pasien yang dirawat jika ditemukan risiko
(Pasien dengan risiko nutrisi menerima terapi rencana, pemberian, dan monitor gizi terintegrasi mencakup rencana nutrisi sesuai regulasi dengan konsisten catat
gizi terintegrasi.) 3 terapi gizi. (D,W) pemberian dan monitoringnya dalam rekam medis pasien
evaluasi dan monitoring terapi gizi kepada
Evaluasi dan monitoring terapi gizi 2 dari 5 rekam medis pasien yang di rawat semua pasien yang dirawat jika ditemukan risiko
(Pasien dengan risiko nutrisi menerima terapi dicatat di rekam medis pasien. (lihat belum ditemukan bukti pelaksanaan nutrisi sesuai regulasi dengan konsisten catat
gizi terintegrasi.) 4 AP 2 EP 1). (D)(W) monitoring dan evaluasi terapi gizi dalam rekam medis pasien
PPA wajib melengkapi bukti komunikasi dan

Pasien dan keluarga diberikan edukasi pemberian edukasi kepada semua pasien dan
tentang kemungkinan timbulnya nyeri 2 dari 5 rekam medis pasien yang dirawat keluarga mengenai kemungkinan timbulnya
akibat tindakan yang terencana, belum ditemukan bukti sudah dilakukan nyeri akibat tindakan yang terencana prosedur
prosedur pemeriksaan, dan pilihan penjelasan kepada pasien dan keluarga pemeriksaan dan pilihan yang tersedia untuk
PAP 6(Rumah sakit menetapkan pelayanan yang tersedia untuk mengatasi nyeri. penjelasan tentang kemungkinan timbulnya mengatasi nyeri didokumentasikan dalam
pasien untuk mengatasi nyeri.) 4 (D,W,S) nyeri akibat tindakan yang direncanakan rekam medis pasien
PAP.7(Dilakukan asesmen dan asesmen ulang Lengkapi bukti pelaksanakan asesmen awal dan
terhadap pasien dalam tahap terminal dan Pasien dalam tahap terminal dilakukan Asesmen awal pasien terminal sudah asesmen ulang untuk menilai kondisi pasien
keluarganya sesuai dengan kebutuhan asesmen awal dan asesmen ulang. dilakukan namun bukti asesmen ulang tahap terminal sesuai regulasi dengan konsisten
mereka.) 3 (D,W) belum ditemukan catat dalam rekam medis pasien
PAP.7.1(Rumah sakit memberikan pelayanan Lengkapi bukti pelayanan yang memperhatikan

pasien dalam tahap terminal dengan kebutuhan yang unik pasien pada tahap terminal
memperhatikan kebutuhan pasien dan termasuk orientasi spiritual pasien dan keluarga
keluarga serta mengoptimalkan kenyamanan Pelayanan yang memperhatikan kebutuhan serta keterlibatan kelompok agama tertentu
dan martabat pasien yang didokumentasikan Staf diedukasi tentang kebutuhan unik yang unik pasien pada tahap terminal belum lakukan regulasi ini dengan konsisten
dalam rekam medis.) 2 pasien dalam tahap terminal. (D,W) sepenuhnya dapat ditemukan dokumentasikan
(Rumah sakit memberikan pelayanan pasien

dalam tahap terminal dengan memperhatikan Pelayanan pasien dalam tahap Lengkapi bukti pelaksanaan pelayanan pasien
kebutuhan pasien dan keluarga serta terminal memperhatikan gejala, tahap terminal dengan memperhatikan hasil
mengoptimalkan kenyamanan dan martabat kondisi, dan kebutuhan kesehatan Asesmen awal pasien terminal sudah asesmen awal dan asesmen ulang untuk menilai
pasien yang didokumentasikan dalam rekam atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 EP dilakukan namun bukti asesmen ulangnya kondisi pasien sesuai regulasi dengan konsisten
medis.) 3 1). (D, W) belum ditemukan catat dalam rekam medis pasien
(Rumah sakit memberikan pelayanan pasien PPA wajib memberikan pelayanan pada semua
dalam tahap terminal dengan memperhatikan pasien tahap terminal memperhatikan tentang
kebutuhan pasien dan keluarga serta Pelayanan pasien dalam tahap 2 rekam medis pasien yang meninggal kebutuhan biopsiko sosial emosional budaya
mengoptimalkan kenyamanan dan martabat terminal memperhatikan kebutuhan pelayanannya belum sepenuhnya sudah dan spiritual serta menghormati nilai agama
pasien yang didokumentasikan dalam rekam biopsiko- sosial, emosional, budaya, memperhatikan kebutuhan biopsiko sosial pasien dan keluarga catat dalam rekam medis
medis.) 5 dan spiritual. (D,W) emosional budaya dan spiritual pasien
AP.1.1(Asesmen awal masing-masing pasien Lengkapi bukti pelaksanaan asesmen awal pada
rawat inap meliputi pemeriksaan fisik, riwayat pasien rawat inap dengan pengkajian dari aspek
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien Asesmen awal pasien rawat inap biologis psikologis sosial ekonomis kultural dan
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan rawat inap meliputi faktor bio-psiko-sosio- dilakukan baru meliputi aspek spritual pasien sesuai regulasi catat dalam
spiritual pasien.) 2 kultural-spiritual. (D,W) psikologis dan sosial rekam medis pasien
(Asesmen awal masing-masing pasien rawat Semua pasien yang dirawat PPA wajib dalam
inap meliputi pemeriksaan fisik, riwayat Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien melakukan asesmen awal rawat inap mencatat
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek rawat inap menghasilkan diagnosis awal dan 5 rekam medis pasien yang dirawat daftar masalahnya selain diagnosis awal sesuai
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga hanya memuat diagnosis namun regulasi lakukan dengan konsisten catat dalam
spiritual pasien.) 3 ARK 3) belum ditemukan daftar masalahnya rekam medis pasien
rawat jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat pasien rawat jalan dengan pengkajian meliputi
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien Asesmen awal pasien rawat jalan dari aspek biologis psikologis sosial ekonomis
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan rawat jalan meliputi faktor bio-psiko-sosio- dilakukan baru meliputi aspek kultural dan spritual pasien sesuai regulasi catat
spiritual pasien.) 3 kultural-spiritual. (D,W) psikologis dan sosial dalam rekam medis pasien
(Asesmen awal masing-masing pasien rawat Semua pasien rawat jalan PPA wajib dalam
jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien melakukan asesmen awal rawat inap mencatat
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek rawat jalan menghasilkan diagnosis awal dan 5 rekam medis pasien rawat jalan daftar masalahnya selain diagnosis awal sesuai
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga hanya memuat diagnosis belum regulasi lakukan dengan konsisten catat dalam
spiritual pasien.) 4 ARK 3) ditemukan daftar masalahnya rekam medis pasien
gawat darurat meliputi pemeriksaan fisik, Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien pasien gawat darurat dengan pengkajian yang
riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek gawat darurat meliputi faktor bio-psiko- Asesmen awal pasien gawat darurat meliputi aspek biologis psikologis sosial
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan sosio-kultural-spiritual berfokus pada kondisi dilakukan baru meliputi aspek ekonomis kultural dan spritual pasien sesuai
spiritual pasien.) 3 pasien. (D,W) psikologis dan sosial regulasi catat dalam rekam medis pasien
(Asesmen awal masing-masing pasien gawat Semua pasien gawat darurat PPA wajib dalam
darurat meliputi pemeriksaan fisik, riwayat Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien melakukan asesmen awal rawat inap mencatat
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek gawat darurat menghasilkan diagnosis awal 5 rekam medis pasien gawat darurat daftar masalahnya selain diagnosis awal sesuai
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan dan masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat hanya memuat diagnosis belum regulasi lakukan dengan konsisten catat dalam
spiritual pasien.) 4 juga ARK 3 ) ditemukan daftar masalahnya rekam medis pasien
AP.4(Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja

secara tim memberikan asuhan pasien
terintegrasi, masing-masing melakukan
asesmen berbasis pengumpulan Informasi,
melakukan analisis untuk membuat rencana
asuhan (IAR), dengan dokter penanggung
jawab pemberi pelayanan (DPJP) sebagai ketua Lengkapi bukti tentang hasil asesmen awal dan
tim asuhan yang mengintegrasikan asuhan, Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen Asesmen awal dan asesmen ulang asesmen ulang oleh PPA diintegrasikan baik
termasuk menentukan prioritas kebutuhan ulang oleh masing-masing PPA oleh PPA terkait sudah ada namun bersifat integrasi horizontal maupun horizontal
mendesak bagi pasien rawat inap.) 1 diintegrasikan. (D,W) bukti diintegrasikan belum ditemukan sesuai regulasi dokumentasikan dalam CPPT
(Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja

melakukan analisis untuk membuat rencana
asuhan (IAR), dengan dokter penanggung
jawab pemberi pelayanan (DPJP) sebagai ketua
tim asuhan yang mengintegrasikan asuhan, Pencatatan asesmen sudah ada PPA terkait wajib melengkapi bukti bahwa hasil
termasuk menentukan prioritas kebutuhan Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk namun belum ditemukan hasil asesmen sudah dianalisis untuk menyusun
mendesak bagi pasien rawat inap.) 2 membuat rencana asuhan. (D,W) analisisnya rencana asuhan dokumentasikan
(Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja
melakukan analisis untuk membuat rencana DPJP sebagai ketua tim asuhan pasien wajib
asuhan (IAR), dengan dokter penanggung mengintegrasikan seluruh asesmen dari PPA
jawab pemberi pelayanan (DPJP) sebagai ketua Berdasarkan hasil asesmen dan rencana Fungsi DPJP sebagai clinical leader lainnya sesuai konsep pelayanan berfokus pada
tim asuhan yang mengintegrasikan asuhan, asuhan PPA lainnya, DPJP mengintegrasikan belum sepenuhnya mengintegrasikan pasien lakukan analisis untuk membuat rencana
termasuk menentukan prioritas kebutuhan rencana asuhan dan tindak lanjutnya. (lihat rencana asuhan baru sebatas menulis asuhan sesuai dalam maksud dan tujuan
mendesak bagi pasien rawat inap.) 3 PAP 2.1, PAP 5) (D,W) bersama dalam CPPT dokumentasikan dalam CPPT
AP.5.1(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa Kepala unit laboratorium wajib melaksanakan
seorang (atau lebih) yang kompeten dan penyusunan dan evaluasi regulasi secara berkala
berwenang, bertanggung jawab mengelola Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan Belum ditemukan bukti dokumen sesuai dalam maksud dan tujuan
pelayanan laboratorium.) 2 evaluasi regulasi. (D,W) pelaksanaan evaluasi regulasi dokumentasikan
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa Kepala unit laboratorium wajib menyiapkan
seorang (atau lebih) yang kompeten dan bukti pelaksanaan program kendali mutu unit
berwenang, bertanggung jawab mengelola Ada bukti pelaksanaan program kendali Belum ditemukan bukti pelaksanaan yang merupakan bagian dari PMKP rumah sakit
pelayanan laboratorium.) 5 mutu. (D,W) program kendali mutu secara konsisten dokumentasikan
Kepala unit laboratorium wajib menyiapkan

bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi yang
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa dilakukan secara berkala terhadap semua jenis
seorang (atau lebih) yang kompeten dan Ada bukti pelaksanaan monitoring dan Bukti pelaksanaan monitoring dan pelayanan laboratorium sesuai dalam maksud
berwenang, bertanggung jawab mengelola evaluasi semua jenis pelayanan evaluasi untuk semua jenis layanan dan tujuan analisis tindak lanjuti dan
pelayanan laboratorium.) 6 laboratorium. (D,W) laboratorium belum ditemukan didokumentasikan
Lakukan analisis pola ketenagaan staf
laboratorium berdasarkan syarat pendidikan dan
pelatihan untuk memenuhi kebutuhan staf yang
AP.5.2(Semua staf laboratorium mempunyai adekuat sesuai standar dengan tujuan
pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan RS melakukan analisis pola ketenagaan staf memastikan selalu tersedia cukup tenaga yang
pengalaman yang dipersyaratkan untuk laboratorium yang adekuat untuk Bukti analisis pola ketenagaan belum kompeten memberikan pelayanan 24 jam
mengerjakan pemeriksaan.) 1 memenuhi kebutuhan pasien. (D,W) ditemukan dokumentasikan
Staf laboratorium dan staf lain yang

melaksanakan tes termasuk yang Pelaksanaan pemeriksaan
(Semua staf laboratorium mempunyai mengerjakan tes di ruang rawat (TRR / Point laboratorium ke tempat tidur pasien Agar pimpinan RS dalam membuat penetapan
pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan of Care Testing) pasien, memenuhi oleh staf sudah ada namun bukti staf yang kompeten dan berwewenang untuk
pengalaman yang dipersyaratkan untuk persyaratan kredensial (lihat juga KKS.4, EP proses kredensialnya belum mengerjakan POCT melalui proses kredensial
mengerjakan pemeriksaan.) 3 1). (D,W) ditemukan sesuai standar dokumentasikan

(Semua staf laboratorium mempunyai bukti pelaksanakan supervisi pelayanan
pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan Bukti pelaksanaan supervisi laboratorium dengan mempergunakan cek lis
pengalaman yang dipersyaratkan untuk Ada pelaksanaan supervisi pelayanan pelayanan laboratorium belum sesuai standar lakukan dengan konsisten
mengerjakan pemeriksaan.) 4 laboratorium di RS. (D,W) ditemukan dokumentasikan
Lengkapi bukti pelaksanaan program manajemen

AP.5.3(Rumah sakit menyusun program risiko yang terintegrasi dengan manajemen risiko
manajemen risiko di laboratorium, dan PPI rumah sakit lakukan pemantauan
dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di Ada bukti pelaksanaan program manajemen Program manajemen risiko sudah ada terhadap pelaksanaan program secara teratur
dokumentasikan dan program sejalan dengan risiko sebagai bagian dari manajemen risiko namun belum sepenuhnya sebagai melalui sistem iformasi yang sudah terkoneksi
program manajemen risiko fasilitas dan RS dan program pencegahan dan bagian dari manajemen risiko dan kesemua unit layanan tindak lanjuti sesuai
program pencegahan dan pengendalian infeksi.) 2 pengendalian infeksi (D,W) program PPI rumah sakit kebutuhan dan dokumentasikan
(Rumah sakit menyusun program manajemen Kepala unit laboratorium wajib menyampaikan
risiko di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan laporan program manajemen risiko serta
evaluasi, di dokumentasikan dan program dikoordinasikan dengan program risiko fasilitas
sejalan dengan program manajemen risiko Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling dan program PPI rumah sakit paling sedikit satu
fasilitas dan program pencegahan dan sedikit satu tahun sekali dan bila ada Ada laporan namun belum jelas tahun sekali dan bila ada kejadian kepada
pengendalian infeksi.) 3 kejadian. (D,W) ditujukan kepada siapa pimpinan rumah sakit dokumentasikan
Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan

(Rumah sakit menyusun program manajemen berkelanjutan (ongoing) bagi staf
risiko di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan laboratorium tentang prosedur keselamatan Laksanakan program orientasi dan pelatihan
evaluasi, di dokumentasikan dan program dan keamanan untuk mengurangi risiko serta Program orientasi sudah dilaksanakan berkelanjutan bagi staf laboratorium sesuai
sejalan dengan program manajemen risiko pelatihan tentang prosedur baru yang namun bukti pelatihan berkelanjutan regulasi dengan konsisten lakukan evaluasi
fasilitas dan program pencegahan dan menggunakan bahan berbahaya. (lihat bagi seluruh staf laboratorium belum pelaksanaan program tindak lanjuti sesuai
pengendalian infeksi.) 4 MFK.11; TKRS.9; KKS.8) (D,W) ditemukan kebutuhan dan dokumentasikan

AP.5.3.1(Rumah sakit menetapkan regulasi bukti pelaksanaan manajemen risiko fasilitas dan
bahwa unit laboratorium melaksanakan proses Ada bukti unit laboratorium melaksanakan Bukti pelaksanaan manajemen risiko risiko infeksi sesuai dengan PPI kolaborasi
untuk mengurangi risiko infeksi akibat paparan manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi fasilitas dan risiko infeksi belum dengan instalasi dan tim terkait Lengkapi APD
bahan-bahan dan limbah biologis berbahaya.) 1 sesuai regulasi di RS (D,W) ditemukan laboratorium seperti dalam maksud dan tujuan

(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa unit Ada bukti pelaporan dan penanganan staf bukti dokumen dengan melakukan kolaborasi
laboratorium melaksanakan proses untuk yang terpapar di unit laboratorium dicatat Belum ditemukan bukti dokumen dengan PPI RS tentang penanganan staf yang
mengurangi risiko infeksi akibat paparan bahan- sesuai dengan regulasi PPI RS dan peraturan pelaporan dan penanganan staf yang terpapar di unit laboratorium dan pelaporannya
bahan dan limbah biologis berbahaya.) 2 perundang-undangan (D,W) terpapar infeksi sesuai regulasi PPI rumah sakit
Kepala unit laboratorium wajib melaksanakan
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa unit semua ketentuan sesuai butir a g dalam maksud
laboratorium melaksanakan proses untuk Ada bukti unit laboratorium menjalankan Belum semua ketentuan dalam dan tujuan pada standar ini dengan konsisten
mengurangi risiko infeksi akibat paparan bahan- ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) maksud dan tujuan butir a g lakukan kolaborasi dengan unit terkait
bahan dan limbah biologis berbahaya.) 3 dalam maksud dan tujuan (D,W) dilaksanakan secara konsisten dokumentasikan
Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat, Kepala unit laboratorium wajib membuat
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa unit dievaluasi dan dilaporkan kepada laporan yang jelas disampaikan kepada
laboratorium melaksanakan proses untuk penanggung jawab/koordinator K3 RS jika Laporan sudah ada namun belum penanggung jawab koordinator K3 rumah sakit
mengurangi risiko infeksi akibat paparan bahan- muncul masalah dan terjadi kecelakaan jelas laporan disampaikan kepada sesuai dengan pengorganisasiannya di rumah
bahan dan limbah biologis berbahaya.) 4 (D,W) unit mana sakit disertai dengan tanda terima laporan
Siapkan bukti tindak lanjut dari pelaporan nilai

kritis hasil laboratorium secara kolaboratif hasil
laboratorium yang secara signifikan diluar batas
nilai normal dapat memberi indikasi risiko tinggi
Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil Bukti tindak lanjut dari pelaporan nilai yang mengancam kehidupan pasien melelui
AP.5.3.2(Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium yang kritis secara kolaboratif. kritis hasil laboratorium belum sistem pelaporan yang jelas dokumentasikan
laboratorium yang kritis.) 3 (D,W) ditemukan komunikasi ini
Kepala unit laboratorium dan DPJP khususnya

yang memerlukan informasi nilai kritis wajib
melakukan evaluasi dan tindak lanjut secara
Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak berkala terhadap seluruh proses agar memenuhi
lanjut terhadap seluruh proses, agar Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak ketentuan serta modifikasi sesuai kebutuhan
(Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium memenuhi ketentuan serta dimodifikasi lanjut terhadap seluruh proses belum laksanakan standar ini dengan konsisten
yang kritis.) 4 sesuai kebutuhan. (D,W) ditemukan dokumentasikan
Lengkapi bukti pelaksanaan evaluasi dan analisis

Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu Pencatatan pemeriksaan terhadap waktu penyelesaian pemeriksaan
AP.5.4(Rumah sakit menetapkan kerangka penyelesaian pemeriksaan laboratorium. laboratorium sudah ada namun bukti laboratorium tindak lanjuti sesuai kebutuhan
waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium.) 2 (D,W) evaluasi waktunya belum ditemukan dokumentasikan
Pencatatan pemeriksaan
laboratorium cito sudah ada namun Lengkapi bukti pencatatan dan evaluasi waktu
(Rumah sakit menetapkan kerangka waktu Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu bukti evaluasi watunya belum penyelesaian pemeriksaan laboratorium cito
penyelesaian pemeriksaan laboratorium.) 3 penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) ditemukan analisis tindak lanjuti dokumentasikan
AP.5.5(Rumah sakit menetapkan regulasi yang Semua peralatan laboratorium harus dilakukan
mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, uji fungsi secara berkala Tiap alat wajib
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular) mempunyai kartu Tuliskan nama staf yang
terhadap semua peralatan yang digunakan Pencatatan uji fungsi ada namun terlatih dengan bukti sertifikat pelatihan sebagai
untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji belum ditemukan nama staf yang pelaksananya dan dokumentasikan sesuai
pemeriksaan didokumentasikan.) 2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W) terlatih elemen penilaian
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, Semua peralatan laboratorium harus diinspeksi
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular) secara berkala Tiap alat wajib mempunyai kartu
terhadap semua peralatan yang digunakan Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan Pencatatan inspeksi berkala peralatan Tuliskan nama staf yang terlatih dengan bukti
untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil inspeksi berkala dan didokumentasikan. di laboratorium ada namun nama sertifikat pelatihan sebagai pelaksananya dan
pemeriksaan didokumentasikan.) 3 (D,W) staf terlatih belum ditemukan didokumentasikan

mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, Semua peralatan laboratorium harus dipelihara
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular) secara berkala Tuliskan dalam kartu nya
terhadap semua peralatan yang digunakan Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan Pencataaan pemeriksaaan peralatan Tuliskan nama staf yang terlatih dengan bukti
untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil pemeliharaan berkala dan di laboratorium ada namun nama sertifikat pelatihan sebagai pelaksananya dan
pemeriksaan didokumentasikan.) 4 didokumentasikan. (D,W) staf yang terlatih belum ditemukan didokumentasikan
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang Semua peralatan laboratoriun harus dikalibrasi
mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, secara berkala Tuliskan dalam kartu Koordinasi
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular) dengan IPSRS Tempelkan stiker bila ada Tuliskan
terhadap semua peralatan yang digunakan Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan Pencatatan kalibrasi alat laboratorium nama staf yang terlatih dengan bukti sertifikat
untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil kalibrasi berkala dan didokumentasikan. ada namun nama staf yang terlatih pelatihan sebagai pelaksananya dan
pemeriksaan didokumentasikan.) 5 (D,W) belum ditemukan didokuentasikan
mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular) Dalam bukti pelaksanaan monitoring Lengkapi bukti pelaksanaan monitoring dan
terhadap semua peralatan yang digunakan Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tidak ditemukan nama petugas yang tindakan terhadap kegagalan fungsi alat dengan
untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil tindakan terhadap kegagalan fungsi alat dan melakukan monitoring kegagalan dicantumkan nama petugas pelaksananya dan
pemeriksaan didokumentasikan.) 7 didokumentasikan. (D,W) fungsi didokumentasikan

pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular) Tiap jenis peralatan laboratorium harus dikelola
terhadap semua peralatan yang digunakan Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam Maksud Evaluasi sudah ada namun belum secara berkala sesuai dengan butir a g dalam
untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil dan tujuan dilakukan evaluasi berkala dan dilakukan secara berkala dengan maksud dan tujuan analisis ditindak lanjuti dan
pemeriksaan didokumentasikan.) 9 tindak lanjut (D,W) tindak lanjutnya didokumentasikan
Lengkapi bukti pelaksanaan evaluasi audit yang

dilakukan secara periodik untuk semua reagensia
esensial untuk memastikan akurasi dan presisi
AP.5.6(Reagensia essensial dan bahan lainnya Catatan audit ada namun bukti hasil pemeriksaan antara lain untuk aspek
tersedia secara teratur dan di evaluasi akurasi Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua pelaksanaan evaluasi yang periodik penyimpanan label kedaluarsa dan fisik
dan presisi hasilnya.) 3 reagen. (D,W) belum ditemukan dokumentasikan
3 dari 5 form permintaan DPJP wajib melengkapi keterangan klinis dengan

AP.5.8(Rumah sakit menetapkan nilai normal Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi pemeriksaan laboratorium oleh DPJP konsisten pada setiap form permintaan sebagai
dan rentang nilai untuk interpretasi dan dengan permintaan pemeriksaan tertulis belum konsisten dilengkapi dengan alasan dilakukannya pemeriksaan darah pasien
pelaporan hasil laboratorium klinis.) 2 disertai dengan ringkasan klinis. (D,W) keterangan kliinis pada form permintaaan pemeriksaan darah

AP.5.9(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat
melaksanakan prosedur kendali mutu Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi sebagai bagian dari program kendali mutu
pelayanan laboratorium, di evaluasi dan dicatat cepat dan dokumentasinya terhadap Bukti pelaksanaan tindakan koreksi pemantapan mutu internal dan
sebagai dokumen.) 5 masalah yang timbul. (D,W) cepat belum ditemukan didokumentasikan
Siapkan bukti pelaksanaan pemantapan mutu
eksternal sebai test pembanding mutu dengan
membandingkan seberapa baik hasil
laboratorium dibandingkan dengan laboratorium
AP.5.9.1(Ada proses untuk pemantapan mutu Bukti pelaksanaan PME belum lain RS dapat mengikuti program PME nasional
eksternal sebagai tes pembanding mutu.) 1 Ada bukti pelaksanaan PME (D) ditemukan dokumentasikan
(Ada proses untuk pemantapan mutu eksternal Bukti tindak lanjut dari hasil PME Siapkan bukti proses tindak lanjut dari hasil
sebagai tes pembanding mutu.) 2 Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D) belum ditemukan pementapan mutu eksternal dokumentasikan
AP.5.10(Laboratorium rujukan yang bekerja Kepala unit laboratorium wajib melaksanakan

sama dengan rumah sakit mempunyai ijin, PME laboratorium rujukan sebagai kontrol mutu
terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak yang Ada bukti pelaksanaan PME laboratorium Bukti pelaksanaan PME laboratorium dari pelayanan laboratorium rujukan tersebut
berwenang.) 2 rujukan. (D,W) rujukan belum ditemukan lakukan dengan konsisten dokumentasikan
(Laboratorium rujukan yang bekerja sama Staf yang kompeten yang bertanggung jawab
dengan rumah sakit mempunyai ijin, Ada staf yang bertanggung jawab mereview Penunjukan staf sudah ada namun wajib melakukan review dan menindak lanjuti
terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak yang dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan bukti review dan tindak lanjut belum pemeriksaaan laboratorium rujukan secara
berwenang.) 3 laboratorium yang diberikan. (D,W) ditemukan teratur dokumentasikan
Kepala unit laboratorium wajib membuat

(Laboratorium rujukan yang bekerja sama laporan tahunan PME laboratorium rujukan
dengan rumah sakit mempunyai ijin, Laporan tahunan PME laboratorium rujukan kepada pimpinan rumah sakit untuk evaluasi
terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak yang diserahkan kepada pimpinan RS untuk Bukti laporan PME laboratorium kontrak klinis laksanakan regulasi ini dengan
berwenang.) 4 evaluasi kontrak klinis tahunan. (D,W) rujukan belum ditemukan konsisten dokumentasikan
Pemberian darah harus mendapatkan

persetujuan dari pasien atau keluarga, yang
AP.5.11(Rumah sakit menetapkan regulasi sebelumnya telah mendapatkan penjelasan Penjelasan tentang tujuan transfusi Lengkapi bukti penjelasan kepada pasien dan
tentang penyelenggaraan pelayanan darah dan tentang tujuan, manfaat, risiko dan sudah dilaksanakan namun kaluarga tentang tujuan manfaat risiko dan
menjamin pelayanan yang diberikan sesuai komplikasi pemberian transfusi darah dan penjelasan manfaat risiko dan komplikasi pemberian transfusi darah dan
peraturan perundang-undangan dan standar produk darah. (D,W) (Lihat juga HPK.2.1 EP 4, komplikasi pemberian transfusi darah produk darah catat di dalam form persetujuan
pelayanan.) 2 SKP 1 EP 4) belum ditemukan transfusi darah
(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Ada bukti dilaksanakan monitoring dan Lengkapi bukti pelaksanaan monitoring dan
penyelenggaraan pelayanan darah dan evaluasi pemberian transfusi darah dan Monitoring dan evaluasi pemberian evaluasi selama pemberian transfusi darah dan
menjamin pelayanan yang diberikan sesuai produk darah dan dilaporkan bila terjadi transfusi darah ada namun bukti produk darah dan bukti laporan bila terjadi
peraturan perundang-undangan dan standar reaksi transfusi. (D,W) (Lihat juga PAP 3.3 laporan bila terjadi reaksi transfusi reaksi transfusi lakukan regulasi ini dengan
pelayanan.) 3 dan PMKP 9.2 EP 2) belum ditemukan konsisten dokumentasikan
AP.5.11.1(Rumah sakit menetapkan regulasi

bahwa seorang profesional yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab untuk Penanggung jawab pelayanan darah yang
penyelenggaraan pelayanan darah dan kompeten dan berwewenang wajib
menjamin pelayanan yang diberikan sesuai Pelaksanaan supervisi yang meliputi a melaksanakan supervisi terhadap semua aspek
peraturan perundangan dan standar Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud sampai d dalam maksud dan tujuan pelayanan darah di rumah sakit meliputi a
pelayanan.) 2 dan tujuan.(D,W) belum konsisten dilaksanakan sampai d dimaksud dan tujuan dokumentasikan
Penanggung jawab pelayanan darah wajib

menyiapkan bukti pelaksanaan program kendali
mutu semua jenis pelayanan darah untuk
AP.5.11.2(Rumah sakit menetapkan program Bukti pelaksanaan program kendali memastikan terselenggaranya pelayanan darah
dan pelaksanaan kendali mutu. Pelayanan darah Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu pelayanan darah belum dan atau transfusi yang aman meliputi a sampai
sesuai peraturan perundang-undangan.) 2 mutu. (D,W) ditemukan d dimaksud dan tujuan dokumentasikan
AP.6.1(Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa

seorang (atau lebih) yang kompeten dan Kepala unit radiologi wajib menyiapkan bukti
berwenang, bertanggung jawab mengelola tentang pelaksanaan penyusunan dan evaluasi
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan Belum ditemukan bukti pelaksanaan regulasi secara berkala seperti dalam maksud
intervensional.) 2 evaluasi regulasi. (D,W) penyusunan dan evaluasi regulasi dan tujuan dokumentasikan
(Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa Lakukan monitoring dan evaluasi semua jenis
seorang (atau lebih) yang kompeten dan Monitoring pelayanan sudah pelayanan RIR secara berkala Temuan pada
berwenang, bertanggung jawab mengelola dilaksanakan namun belum evaluasi ditindak lanjuti Bila perlu SPO yang
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi Ada bukti pelaksanaan monitoring dan ditemukan bukti evaluasi semua jenis baru segera disusun sosialisasikan pantau
intervensional.) 6 evaluasi semua jenis pelayanan RIR (D,W) pelayanan RIR pelaksanaanya dan dokumentasikan
AP.6.2(Semua staf Radiodiagnostik, Imajing Dan
Radiologi Intervensional mempunyai RS melakukan analisis pola ketenagaan staf Laksanakan analisis pola ketenagaan staf
pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan RIR yang adekuat untuk memenuhi Belum ditemukan analisis pola bandingkan dengan jumlah petugas saat ini
pengalaman yang dipersyaratkan untuk kebutuhan pasien (D,W) (lihat juga TKRS ketenagaan staf yang ada hanya perhatikan beban kerja saat ini sesuai regulasi
mengerjakan pemeriksaan.) 1 9.Ep2. PMKP 6 EP2) daftar nama petugas di unit radiologi dokumentasikan
(Semua staf Radiodiagnostik, Imajing Dan Staf RIR dan staf lain yang melaksanakan tes
Radiologi Intervensional mempunyai termasuk yang mengerjakan pelayanan Agar pimpinan rumah sakit dalam menetapkan
pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pasien di tempat tidur (point-of-care test) Staf untuk melaksanakan POCT sudah staf untuk melaksanakan POCT disiapkan bukti
pengalaman yang dipersyaratkan untuk pasien, memenuhi persyaratan kredensial ada namun bukti proses memenuhi proses kredensialnya lakukan
mengerjakan pemeriksaan.) 2 (lihat juga. KKS 4, EP 1). (D,W) kredensialnya belum ditemukan regulasi ini dengan konsisten dokumentasikan
AP.6.3(Rumah sakit menyusun program

manajemen risiko di pelayanan Radiodiagnostik,
Imajing Dan Radiologi Intervensional,
dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di Kepala unit radiologi wajib melengkapi bukti
dokumentasikan dan program sejalan dengan Ada bukti pelaksanaan program manajemen Pelaksanaan program risiko ada pelaksanaan manajemen risiko merupakan
program manajemen risiko fasilitas dan risiko yang merupakan bagian dari namun belum sepenuhnya bagian dari manajemen risiko rumah sakit yang
program pencegahan dan pengendalian manajemen risiko RS (radiasi) dan program merupakan bagian dari program risiko meliputi a sampai e dimaksud dan tujuan serta
infeksi( lihat juga MFK 5 ).) 2 pencegahan dan pengendalian infeksi (D,W ) rumah sakit program PPI dokumentasikan
(Rumah sakit menyusun program manajemen

risiko di pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan
Radiologi Intervensional, dilaksanakan,
dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan Kepala unit radiologi wajib melengkapi bukti
program sejalan dengan program manajemen Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling laporan dan bila ada kejadian kepada pimpinan
risiko fasilitas dan program pencegahan dan sedikit satu tahun sekali dan bila ada Laporan sudah ada namun belum rumah sakit minimal sekali dalam setahun
pengendalian infeksi( lihat juga MFK 5 ).) 3 kejadian. (D,W) (lihat juga MFK 3) jelas ditujukan kepada siapa laksanakan dengan konsisten dokumentasikan
(Rumah sakit menyusun program manajemen Diadakan orientasi dan pelatihan
risiko di pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan berkelanjutan (ongoing) bagi staf RIR
Radiologi Intervensional, dilaksanakan, tentang prosedur keselamatan dan Laksanakan program kegiatan orientasi dan
dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan keamanan untuk mengurangi risiko serta pelatihan berkelanjutan bagi staf sesuai
program sejalan dengan program manajemen pelatihan tentang prosedur baru yang Orientasi sudah dilaksanakan namun kebutuhan unit radiologi perhatikan 5 W 1 H
risiko fasilitas dan program pencegahan dan menggunakan bahan berbahaya (lihat juga, bukti pelatihan berkelanjutan bagi buat laporannya lakukan evaluasi dan
pengendalian infeksi( lihat juga MFK 5 ).) 4 MFK.11; TKRS.9;. KKS 8) (D,O,W) staf belum ditemukan dokumentasikan
Lengkapi pencatatan dan evaluasi terhadap

AP.6.4(Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan RIR sesuai
waktu penyelesaian pemeriksaan regulasi dengan konsisten hasil evaluasi
radiodiagnostik, imajing dan radiologi Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu Sudah dilakukan pencatatan namun digunakan untuk meningkatkan pelayanan
intervensional.) 2 penyelesaian pemeriksaan RIR. (D,W) bukti evaluasinya belum ditemukan kepada pasien dokumentasikan
Lengkapi pencatatan dan evaluasi terhadap

waktu penyelesaian pemeriksaan cito sesuai
(Rumah sakit menetapkan kerangka waktu Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu Sudah dilakukan pencatatan regulasi dengan konsisten hasil evaluasi
penyelesaian pemeriksaan radiodiagnostik, penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) (lihat pemeriksaan cito namun bukti digunakan untuk meningkatkan pelayanan
imajing dan radiologi intervensional.) 3 juga, PAB.7) evaluasinya belum ditemukan kepada pasien dokumentasikan
AP.6.5(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, Rencanakan pelatihan untuk staf terkait
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular) sehingga ada staf yang mampu untuk
terhadap semua peralatan yang digunakan Uji fungsi sudah dilaksanakan namun melaksanakan uji fungsi dengan bukti sertifikat
untuk pemeriksaan di bagian radiodiagnostik, bukti adanya penetapan staf yang pelatihan oleh nara sumber yang kompeten
imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji terlatih untuk melaksanakan uji fungsi lengkapi bukti penetapannya dokumentasikan di
hasil pemeriksaan didokumentasikan.) 2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W) belum ditemukan dalam file kepegawaian
mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, Rencanakan pelatihan untuk staf terkait
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular) sehingga ada staf yang mampu melaksanakan
terhadap semua peralatan yang digunakan Inspeksi sudah dilaksanakan namun inspeksi dengan bukti sertifikat pelatihan oleh
untuk pemeriksaan di bagian radiodiagnostik, Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan bukti adanya penetapan staf yang nara sumber yang kompeten lengkapi bukti
imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan inspeksi berkala dan didokumentasikan. terlatih untuk melaksanakan inspeksi penetapannya dokumentasikan di dalam file
hasil pemeriksaan didokumentasikan.) 3 (D,W) berkala belum ditemukan kepegawaian

pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular) Rencanakan pelatihan untuk staf terkait
terhadap semua peralatan yang digunakan Pemeliharaan sudah dilaksanakan sehingga ada staf yang mampu melaksanakan
untuk pemeriksaan di bagian radiodiagnostik, Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan namun bukti adanya penetapan staf pemeliharaan secara berkala oleh nara sumber
imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan pemeliharaan berkala dan yang terlatih untuk pemeliharaan yang kompeten lengkapi bukti penetapannya
hasil pemeriksaan didokumentasikan.) 4 didokumentasikan. (D,W) berkala belum ditemukan dokumentasikan di dalam file kepegawaian

pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular) Rencanakan pelatihan untuk staf terkait
terhadap semua peralatan yang digunakan Kalibrasi sudah dilaksanakan namun sehingga ada staf yang mampu melaksanakan
untuk pemeriksaan di bagian radiodiagnostik, Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan bukti adanya penetapan staf yang kalibrasi secara berkala oleh nara sumber yang
imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan kalibrasi berkala dan didokumentasikan. terlatih untuk melaksanakan kalibrasi kompeten lengkapi bukti penetapannya
hasil pemeriksaan didokumentasikan.) 5 (D,W) belum ditemukan dokumentasikan di dalam file kepegawaian

pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular) Lengkapi bukti pelaksanaan montoring dan
terhadap semua peralatan yang digunakan Monitoring kegagalan fungsi ada tindakan terhadap kegagalan fungsi alat semua
untuk pemeriksaan di bagian radiodiagnostik, Ada bukti pelaksanaan monitoring dan namun belum ditemukan bukti alat pencitraan yang ada di rumah sakit
imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat dan tindakan terhadap kegagalan fungsi tanggung jawab pengelolaan oleh unit radiologi
hasil pemeriksaan didokumentasikan.) 7 didokumentasikan. (D,W) alat dan dokumentasikan
mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, Lengkapi bukti pelaksanaan evaluasi berkala dan
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular) tindak lanjut terhadap kegiatan a sampai h
terhadap semua peralatan yang digunakan dalam maksud dan tujuan semua alat
untuk pemeriksaan di bagian radiodiagnostik, Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) Evaluasi sudah dilaksanakan namun pencitraan yang ada di rumah sakit tanggung
imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan dalam Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi bukti tindak lanjutnya belum jawab pengelolaan oleh unit Radiologi
hasil pemeriksaan didokumentasikan.) 9 berkala dan tindak lanjut ( D,W ) ditemukan dokumentasikan
Lakukan audit secara periodik dengan konsisten

terhadap semua perbekalan terkait pemeriksaan
seperti film kontras media kertas USG
developer fixer diseluruh unit rumah sakit untuk
memastikan akurasi dan presisi hasil
pemeriksaan antara lain tentang aspek
Evaluasi sudah ada namun belum penyimpanan label kedaluarsa dan fisik
AP.6.6(Film X-ray dan bahan lainnya tersedia Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua secara konsisten dilaksanakan Gunakan form ceklis untuk pelaksanaan audit
secara teratur.) 4 perbekalan terkait pemeriksaan. (D,W) terhadap semua perbekalan yang ada dokumentasikan
Lakukan audit secara periodik terhadap semua

perbekalan radiologi terkait pemeriksaan antara
lain film kontras media kertas USG developer
fixer diseluruh unit rumah sakit untuk
memastikan akurasi dan presisi hasil
pemeriksaan antara lain tentang aspek
AP.6.7(Rumah sakit menetapkan program Ada bukti audit terhadap antara lain : film, Catatan audit sudah ada namun penyimpanan label kedaluarsa dan fisik
kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan kontras, kertas USG, cairan developer, fixer. belum konsisten pelaksanaannya Gunakan form ceklis untuk pelaksanaan audit
didokumentasikan.) 5 (D,W) untuk semua perbekalan radiologi dokumentasikan
AP.6.8(Rumah sakit bekerja sama dengan Ada Staf yang bertangg-jawab mereview dan Lengkapi bukti penetapan staf yang bertanggung
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi menindaklanjuti atas hasil kontrol mutu dari Catatan pelayanan RIR rujukan ada jawab melaksanakan review dan menindak
intervensional rujukan yang sudah terakreditasi. pelayanan RIR rujukan, dan mereview hasil namun bukti penetapan staf yang lanjuti hasil kontrol mutu pelayanan RIR rujukan
) 3 kontrol mutu (D,W) bertanggung jawab belum ditemukan sesuai regulasi dokumentasikan
(Rumah sakit bekerja sama dengan pelayanan Laporan tahunan hasil kontrol mutu Lengkapi bukti evaluasi kontrak klinis tahunan
radiodiagnostik, imajing dan radiologi pelayanan RIR rujukan diserahkan kepada Laporan pelayanan RIR rujukan ada terhadap laporan tahunan hasil kontrol mutu
intervensional rujukan yang sudah terakreditasi. pimpinan RS untuk evaluasi kontrak klinis namun belum jelas ditujukan kepada pelayanan RIR rujukan tindak lanjuti dan
) 4 tahunan (D) siapa didokumentasikan
PPA wajib melengkapi bukti pelaksanaan proses

asesmen untuk mengetahui prioritas kebutuhan
pasien apakah pelayanan preventif kuratif
ARK.1.2(Pada proses admisi pasien rawat inap rehabilitatif paliatif dan dapat menentukan
dilakukan skrining kebutuhan pasien untuk pelayanan berdasarkan prioritas kebutuhan
menetapkan pelayanan preventif, paliatif, Prioritas diberikan pada pelayanan terkait Bukti tentang penetapan prioritas pasien terutama pada keadaan keterbatasan
kuratif, dan rehabilitatif yang diprioritaskan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. pelayanan sesuai elemen penilaian fasilitas sesuai regulasi dokumentasikan dalam
berdasar atas kondisi pasien.) 4 (D) belum dapat di tunjukkan rekam medis pasien
PPA wajib mempertimbangkan kebutuhan klinis

Pada wawancara dengan staf terkait pasien dan memberitahu bila terjadi penundaan
bahwa penjelasan tentang alasan dan kelambatan pelayanan yang melebihi durasi
ARK.1.3(Rumah sakit mempertimbangkan penundaan dan kelambatan pelayanan yang normatif Pasien dan keluarga diberi
kebutuhan klinis pasien dan memberi tahu Pasien diberi tahu alasan penundaan dan kepada pasien dan keluarga sudah informasi alasan dan sebab mengapa terjadi
pasien jika terjadi penundaan dan kelambatan kelambatan pelayanan dan diberi informasi dilaksanakan namun belum di temukan penundaan atau kelambatan pelayanan atau
dan penundaan pelaksanaan tindakan atau tentang alternatif yang tersedia sesuai bukti pemberian informasi tentang harus menunggu serta diberitahu alternatif yang
pengobatan dan atau pemeriksaan penunjang kebutuhan klinis pasien dan dicatat di alternatif pelayanan yang tersedia di tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien Catat
diagnostik.) 2 rekam medis. (D,W) rumah sakit dalam rekam medis pasien
ARK.2(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur proses pasien masuk rumah sakit Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat Laksanakan sistem pendaftaran rawat jalan dan
untuk rawat inap dan proses pendaftaran jalan dan rawat inap secara online. (D,W) Sistem pendaftaran online rawat jalan rawat inap secara online dalam rangka
rawat jalan. ) 7 (lihat juga MIRM 1) dan rawat inap belum secara online keterbukaan terhadap publik sesuai standar
Pada wawancara dengan saf terkait

bahwa DPJP sudah menjelasan tentang
ARK.2.1(Saat admisi, pasien dan keluarga hasil asuhan yang di harapkan kepada PPA wajib menjelaskan kepada pasien dan
pasien dijelaskan tentang rencana asuhan, pasien dan keluarga namun bukti keluarga tentang rencana asuhan yang di berikan
hasil yang diharapkan dari asuhan, dan Penjelasan termasuk hasil asuhan yang pencatannya pada RM pasien belum di dan hasil asuhan yang di harapkan sesuai
perkiraan biayanya.) 2 diharapkan dan didokumentasikan. (D,W) temukan standar dicatat dalam rekam medis pasien
Lengkapi bukti pelaksanakan pengaturan alur
Pelaksanaan pengaturan alur baru ada pasien untuk menghindari penumpukan dengan
ARK.2.2(Rumah sakit menetapkan proses di IGD namun belum ditemukan bukti komponen pengelolaan alur pasien diseluruh
untuk mengelola alur pasien di seluruh bagian Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien pelaksanaannya di seluruh unit layanan unit layanan termasuk a sampai g pada maksud
rumah sakit.) 2 untuk menghindari penumpukan. (D,W) rumah sakit dan tujuan dokumentasikan
Lakukan evaluasi dan upaya perbaikan alur

pasien yang efekif secara berkala dengan
melibatkan staf terkait di seluruh unit layanan
(Rumah sakit menetapkan proses untuk Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan rumah sakit dapat dikoordinasikan oleh MPP
mengelola alur pasien di seluruh bagian alur pasien secara berkala dan Belum ditemukan bukti pelaksanaan sesuai standar analisis tindak lanjuti
rumah sakit.) 3 melaksanakan upaya perbaikannya. (D,O,W) evaluasi pengaturan alur dokumentasikan
Agar pimpinan rumah sakit mengadakan

pelatihan penggunaan kriteria agar semua staf
ARK.2.3(Rumah sakit menetapkan regulasi terkait di ICU dan ruang NICU terlatih untuk
tentang kriteria yang ditetapkan untuk masuk Belum ditemukan bukti pelatihan memahami dan mampu melaksanakan kriteria
rawat di pelayanan spesialistik atau pelayanan Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. melaksanakan kriteria bagi staf terkait di yang ditetapkan dan di catat dalam rekam medis
intensif.) 3 (D,W) ICU dan ruang NICU pasien sesuai standar
Catatan medis pasien yang diterima masuk

(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang di atau keluar dari unit intensif atau unit Ada pencatatan masuk dan keluar ICU Lengkapi bukti dalam rekam medis pasien
kriteria yang ditetapkan untuk masuk rawat di spesialistik memuat bukti bahwa pasien dan ruang NICU dalam rekam medis masuk dan keluar ICU dan ruang NICU sesuai
pelayanan spesialistik atau pelayanan memenuhi kriteria masuk atau keluar. pasien namun belum ditemukan bukti kriteria yang ditetapkan rumah sakit dapat
intensif.) 4 (D,W) memenuhi kriteria sesuai standar berupa form tersendiri untuk kriteria tersebut
Lengkapi bukti pelaksanaan P3 atau discharge

planning secara terintegrasi antar PPA terkait
yang difasilitasi MPP catat dalam rekam medis
pasien Laksanakan dengan konsisten regulasi ini
Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat 3 dari 5 rekam medis pasien yang untuk semua pasien dengan diagnosis kompleks
ARK.3(Asesmen awal termasuk menetapkan direkam medis sesuai regulasi RS.(D,W) kompleks belum ditemukan bukti lakukan evaluasi tindak lanjuti dan
kebutuhan perencanaan pemulangan pasien.) 2 (Lihat AP 2 dan ARK 4) pelaksanaan P3 sesuai Elemen Penilaian dokumentasikan
ARK.3.1 (Rumah sakit menetapkan regulasi Semua pasien dengan diagnosis kompleks yang
untuk melaksanakan proses kesinambungan mendapat pelayanan MPP harus
pelayanan di rumah sakit dan koordinasi Pasien yang mendapat pelayanan MPP, 3 dari 5 rekam medis pasien yang berkesinambungan pelaksanaan koordinasi dan
diantara profesional pemberi asuhan (PPA) pencatatannya dilakukan dalam Form MPP kompleks belum ditemukan bukti proses pelayanannya yang difasilitasi oleh MPP
dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP) selalu diperbaharui untuk menjamin pelaksanaan koordinasi pelayanan dan PPA terkait selalu diperbaharui secara
atau Case Manager.) 4 komunikasi dengan PPA. (D,W) dengan PPA terkait yang difasilitasi MPP konsisten sesuai regulasi catat pada form MPP
Semua pasien dengan diagnosis kompleks yang

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mendapat pelayanan MPP harus
melaksanakan proses kesinambungan Kesinambungan dan koordinasi proses berkesinambungan pelaksanaan koordinasi dan
pelayanan di rumah sakit dan koordinasi pelayanan didukung dengan menggunakan 3 dari 5 rekam medis pasien yang proses pelayanannya yang difasilitasi oleh MPP
diantara profesional pemberi asuhan (PPA) perangkat pendukung, seperti rencana kompleks belum ditemukan bukti dan PPA dengan menggunakan perangkat
dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP) asuhan PPA, catatan MPP, panduan, atau pelaksanaan koordinasi pelayanan yang pendukung secara konsisten sesuai regulasi
atau Case Manager.) 5 perangkat lainnya. (D,O,W) difasilitasi MPP catat pada form MPP
Semua pasien dengan diagnosis kompleks yang

mendapat pelayanan MPP harus
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk berkesinambungan pelaksanaan koordinasi dan
melaksanakan proses kesinambungan proses pelayanannya yang difasilitasi oleh MPP
pelayanan di rumah sakit dan koordinasi 3 dari 5 rekam medis pasien yang dan PPA dengan menggunakan perangkat
diantara profesional pemberi asuhan (PPA) Kesinambungan dan koordinasi dapat kompleks belum ditemukan bukti pendukung pelaksanaan koordinasi disemua
dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP) dibuktikan di semua tingkat/fase asuhan pelaksanaan koordinasi disemua tingkat tingkat pelayanan yang difasilitasi MPP sesuai
atau Case Manager.) 6 pasien. (D,O,W) pelayanan yang difasilitasi MPP regulasi catat pada form MPP
Semua pasien yang dirawat wajib dilengkapi

ARK.3.3(Rumah sakit menetapkan informasi 2 dari 5 rekam medis pasien yang pengisian form transfer saat dipindahkan dari
tentang pasien disertakan pada proses dirawat tidak lengkap pengisian form unit yang satu ke unit pelayanan yang lain
transfer.) 8 Ketentuan tersebut dilaksanakan. (D,O,W) transfernya laksanakan dengan konsisten sesuai regulasi
Siapkan bukti pelaksanaan pasien yang diizinkan
ARK.4(Rumah sakit menetapkan regulasi meninggalkan rumah sakit selama periode waktu
melaksanakan proses pemulangan pasien Belum ditemukan bukti pelaksanaan tertentu dengan melibatkan DPJP dan PPA
(discharge) dari rumah sakit berdasar atas Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang pasien yang diizinkan meninggalkan lainnya yang bertanggung jawab atas asuhan
kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah rumah sakit selama periode waktu pasien yang difasilitasi oleh MPP catat di rekam
kesinambungan asuhan atau tindakan.) 4 sakit selama periode waktu tertentu. (D,W) tertentu medis pasien
Ada bukti pemulangan pasien yang rencana

pemulangannya kompleks (discharge
planning) dimulai sejak awal pasien masuk
rawat inap melibatkan semua PPA terkait Lengkapi bukti pelaksanaan pemulangan pasien
serta difasilitasi oleh MPP, untuk 3 dari 5 rekam medis pasien yang pasien yang rencana pemulangannya kompleks
ARK.4.1(Rumah sakit bekerja sama dengan kesinambungan asuhan sesuai dengan dirawat belum ditemukan bukti yang difasilitasi oleh MPP dengan melibatkan
praktisi kesehatan di luar rumah sakit tentang kondisi kesehatan dan kebutuhan pemulangan pasien yang rencana semua PPA terkait laksanakan regulasi ini
tindak lanjut pemulangan.) 1 pelayanan pasien. (D,W) pemulangannya kompleks dengan konsisten catat di rekam medis pasien
Siapkan bukti pelaksanaan rujukan untuk

Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila kesinambungan asuhan lakukan secara
diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas terintegrasi yang melibatkan semua PPA terkait
kesehatan baik perorangan ataupun serta di fasilitasi oleh MPP memuat bentuk
(Rumah sakit bekerja sama dengan praktisi institusi yang berada di komunitas dimana Belum ditemukan bukti pelaksanaan pelayanan yang dibutuhkan dan ketersediaan
kesehatan di luar rumah sakit tentang tindak pasien berada yang bertujuan untuk rujukan untuk kesinambungan asuhan bantuan dimaksud lakukan dengan konsisten
lanjut pemulangan.) 2 memberikan bantuan pelayanan.(D) sesuai elemen penilaian regulasi ini catat di rekam medis pasien
Lengkapi ringkaan pulang pasien dengan 4

rangkap untuk tenaga kesehatan yang
Satu salinan ringkasan diberikan kepada bertanggung jawab memberikan tindak lanjut
pasien dan bila diperlukan dapat diserahkan asuhan kepada pasien atau sebagai jawaban
ARK.4.2.1(Rumah sakit menetapkan kepada tenaga kesehatan yang bertanggung Ringkasan pulang yang ada 3 rangkap rujukan satu salinan diberikan untuk pasien
pemberian ringkasan pasien pulang kepada jawab memberikan kelanjutan asuhan. belum ditemukan salinan untuk yang satu salinan untuk rekam medis dan satu salinan
pihak yang berkepentingan.) 2 (D,W) memberikan kelanjutan asuhan diberikan kepada penjamin sesuai regulasi
Siapkan bukti pelaksanaan evaluasi pengisian
ARK.4.3(Untuk pasien rawat jalan yang PRMRJ untuk mengkaji bahwa informasi dan
membutuhkan asuhan yang kompleks atau proses tersebut memenuhi kebutuhan DPJP
diagnosis yang kompleks dibuat catatan Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi untuk peningkatkan mutu serta keselamatan
tersendiri Profil Ringkas Medis Rawat Jalan kebutuhan para DPJP dan meningkatkan Belum ditemukan bukti pelaksanaan pasien lakukan analisis tindak lanjuti dan
(PRMRJ) dan tersedia untuk PPA.) 4 mutu serta keselamatan pasien. (D,W) evaluasi pengisian PRMRJ oleh DPJP didokumentasikan
Siapkan bukti pelaksanakan pengkajian tentang

alasan pasien keluar rumah sakit atas
permintaan sendiri menolak asuhan medis atau
tidak melanjutkan program pengobatan alasan
perlu diketahui agar dapat melakukan
ARK.4.4(Rumah sakit menetapkan proses Ada dokumentasi rumah sakit melakukan komunikasi lebih baik dengan pasien atau
untuk mengelola dan melakukan tindak lanjut pengkajian untuk mengetahui alasan pasien keluarga dalam rangka memperbaiki proses
pasien dan memberitahu staf rumah sakit keluar rumah sakit atas apakah permintaan Bukti pelaksanaan evaluasi alasan pasien harus diberitahu tentang risiko medis
bahwa mereka berniat keluar rumah sakit sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak pasien keluar rumah sakit atas lakukan pengkajian analisis tindak lanjuti sesuai
serta menolak rencana asuhan medis.) 5 melanjutkan program pengobatan. (D) permintaan sendiri belum ditemukan regulasi dan dokumentasikan
Siapkan bukti pelaksanaan asesmmen

keperawatan untuk identifikasi pasien
mendertita penyakit yang membahayakan
dirinya sediri atau lingkungan misalnya penyakit
menular penyakit jiwa dengan kecenderungan
ARK.4.4.1(Rumah sakit menetapkan proses Rumah sakit melakukan identifikasi pasien Belum ditemukan bukti pelaksanaan bunuh diri atau perilaku agresif sesuai regulasi
untuk mengelola pasien yang menolak menderita penyakit yang membahayakan asesmen keperawatan untuk identifikasi Lakukan evaluasi tindak lanjuti dan
rencana asuhan medis yang melarikan diri.) 2 dirinya sendiri atau lingkungan. (D,W) pasien sesuai elemen penilaian dokumentasikan
Siapkan bukti pemberian laporan kepada pihak

Rumah sakit melaporkan ke pada pihak Belum ditemukan bukti pemberian yang berwewenang bila ada indikasi kondidi
(Rumah sakit menetapkan proses untuk yang berwenang bila ada indikasi kondisi laporan kepada pihak yang berwenang pasien yang membahayakan dirinya atau
mengelola pasien yang menolak rencana pasien yang membahayakan dirinya sendiri termasuk keluarga sesuai elemen lingkungan sesuai regulasi lakukan evaluasi
asuhan medis yang melarikan diri.) 3 atau lingkungan. (D,W) penilaian tindak lanjuti dan dokumentasikan
Lengkapi bukti pelaksanaan evaluasi secara
teratur terhadap seluruh proses rujukan dalam
ARK.5.2(Rumah sakit menetapkan regulasi Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu Laporan pasien rujukan sudah ada aspek mutu dan keselamatan pasien sesuai
untuk mengatur proses rujukan dan dicatat di dan keselamatan pasien. (lihat PMKP.7) namun belum ditemukan bukti regulasi Lakukan analisis tindak lanjuti bila
rekam medis pasien.) 4 (D,O.W) pelaksanaan evaluasinya perlu lakukan revisi regulasi dokumentasikan
Sediakan kotak pengaduan yang lengkap dengan

ARK.6(Rumah sakit menetapkan regulasi kertas alat tulisnya termasuk alur dan
tentang transportasi dalam proses merujuk, mekanisme penanganan keluhan pasien dan
memindahkan atau pemulangan, serta pasien Bukti pelaksanaan penanganan keluarga apabila ada selama proses rujukan
rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi Ada mekanisme untuk menangani keluhan pengaduan keluhan dalam proses sesuai regulasi lakukan analisis tindak lanjuti
kebutuhan pasien.) 4 proses transportasi dalam rujukan. (D,W) rujukan belum ditemukan dan dokumentasikan
Capaian ARK
0.00%
Latih seluruh pic data dengan kamus indikator

PMKP.1(Rumah sakit mempunyai Komite serta staf yang bertugas melakukan analisa
atau Tim atau bentuk organisasi lainnya PIC data dan staf analisis data ada sertifikat dilatih dengan tehnik analisis menggunakan
yang kompeten untuk mengelola kegiatan pelathanya namun dalam materi yang metode statistik Lengkapi bukti pelatihan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Individu didalam komite/tim PMKP atau diberikan tidak ada tentang kamus indikator dengan TOR selaian dengan undangan daftar
(PMKP) sesuai dengan peraturan bentuk organisasi lainnya dan penanggung dan cara membuat grafik untuk analisis data hadir materi absensi pre dan post test CV
perundang-undangan.) 3 jawab data telah dilatih dan kompeten. (D,W) Belum semua pic data dilatih narasumber serta sertifikat kelulusan
RS mempunyai referensi yang dipergunakan

PMKP.2(Rumah sakit mempunyai referensi untuk meningkatkan mutu asuhan klinis dan
terkini tentang peningkatan mutu dan proses kegiatan manajemen yang lebih baik, referensi hanya untuk pedoman PMKP saja
keselamatan pasien berdasar atas ilmu yang antara lain meliputi a) sampai dengan e) tidak ada bukti daftar dan bahan referensi adakan referensi meliputi a sampai e pada
pengetahuan dan informasi terkini serta yang ada di maksud tujuan untuk rumah sakit peningkatan mutu asuhan klinis seperti maksud dan tujuan kecuali b termasuk untuk
perkembangan konsep peningkatan mutu pendidikan dan kecuali b) untuk rumah sakit PNPK dan ICP dan proses kegiatan mutu asuhan klinis manajemen serta mudah
dan keselamatan pasien.) 2 non pendidikan. (D,W) manajemen diakses oleh staf yang membutuhkan
(Rumah sakit mempunyai referensi terkini

tentang peningkatan mutu dan
keselamatan pasien berdasar atas ilmu tidak ada bukti komite medis dan komite
pengetahuan dan informasi terkini serta Komite medis dan komite keperawatan keperawatan mempunyai referensi
perkembangan konsep peningkatan mutu mempunyai referensi peningkatan mutu peningkatan mutu asuhan klinis adakan referensi untuk asuhan medis dan
dan keselamatan pasien.) 3 asuhan klinis terkini. (D,W) keperawatan
PMKP.2.1(Rumah sakit menyediakan

teknologi dan dukungan lainnya untuk
mendukung sistem manajemen data validasi publikasi dan feedback belum
pengukuran mutu terintegrasi sesuai Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang dilaksanakan Pelaporan belum laksanakan seluruh program PMKP meliputi a
dengan perkembangan teknologi meliputi data a) sampai dengan f) dimaksud terintegrasi dengan insiden keselamatan sampai f pada maksud tujuan dan
informasi.) 3 dan tujuan. (D,O) pasien dokumentasikan
TOR tidak ada materi untuk PIC data tidak
ada ada bukti sertifikat pelatihan PMKP
untuk penanggung jawab daata di unit
kerjaa namun tidak ada materi tentang
PMKP.3(Rumah sakit mempunyai program kamus indikator demikian juga untuk staf
pelatihan peningkatan mutu dan validator untuk staf yang bertugas analisis
keselamatan pasien untuk pimpinan rumah Semua individu yang terlibat di dalam data tidak ada bukti telah dilatih tehnik Latih staf yang terlibat di dalam pengumpulan
sakit serta semua staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisa dan validasi data telah analisis dengan metoda statistik Bukti data dengan kamus indiktor dan staf yang
pengumpulan, analisis, dan validasi data mengikuti pelatihan PMKP khususnya tentang pelatihan tidak ada TOR pre test dan post bertugas analisa dilatih dengan tehnik statistik
mutu.) 3 sistem manajemen data (D,W) test sehingga mampu melakukan analisis data
(Rumah sakit mempunyai program

pelatihan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk pimpinan rumah dalam 15 file kepegawaian yang ditelusur
sakit serta semua staf yang terlibat dalam Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis yang memiliki setifikat pelatihan sesuai Latih seluruh staf tentang pekerjaan
pengumpulan, analisis, dan validasi data dilatih sesuai dengan pekerjaan mereka sehari- dengan kompetemsi untuk menjalankan profesionalitas mereka sehari hari
mutu.) 4 hari. (D,W) pekerjaan sehari hari hanya 75 persen Dokumentasikan dalam file kepegawaian
Tidak ada bukti rapat tentang koordinasi

PMKP.4(Komite atau tim PMKP atau bentuk membahas pemilihan dan penetapan
organisasi lain terlibat proses pemilihan Komite/tim peningkatan mutu dan prioritas program PMKP yang dihadiri oleh
prioritas pengukuran pelayanan klinis yang keselamatan pasien atau bentuk organisasi Direktur RS para kepala bidang yang Lakukan dan dokumentasikan rapat tim PMKP
akan dievaluasi serta melakukan koordinasi lainnya memfasilitasi pemilihan prioritas difasilitasi oleh komite PMKP Rapat untuk memfasilitasi pemilihan prioritas
dan integrasi kegiatan pengukuran di pengukuran pelayanan klinis yang akan penetapan indikator prioritas RS pengukuran pelayanan klinis yang akan
seluruh unit di rumah sakit.) 1 dievaluasi (D,W) dilaksanakan tanpa kehadiran direktur RS dievaluasi oleh Direktur dan para pimpinan RS
Laksanakan dan dokumentasikan rapat

(Komite atau tim PMKP atau bentuk koordinasi Komite PMKP dengan seluruh unit
organisasi lain terlibat proses pemilihan Komite/tim peningkatan mutu dan dalam pengukuran mutu dan pelaporannya
prioritas pengukuran pelayanan klinis yang keselamatan pasien atau bentuk organisasi tidak ada bukti rapat tentang koordinasi intergasikan dengan pelaporan surveilens PPI
akan dievaluasi serta melakukan koordinasi lainnya melakukan koordinasi dan integrasi komite PMKP dengan para kepala unit pelaporan terkait manajemen risiko dan
dan integrasi kegiatan pengukuran di kegiatan pengukuran mutu di unit pelayanan pelayanan dalam pengukuran mutu di unit indikator penilaian kinerja staf klinis dan
seluruh unit di rumah sakit.) 2 dan pelaporannya. (D,W) pelayanan dan pelaporannya kontrak
(Komite atau tim PMKP atau bentuk
organisasi lain terlibat proses pemilihan Komite/tim peningkatan mutu dan
prioritas pengukuran pelayanan klinis yang keselamatan pasien atau bentuk organisasi laksanakan supervisi oleh komite PMKP
akan dievaluasi serta melakukan koordinasi lainnya melaksanakan supervisi terhadap Tidak ada bukti form cek list oleh komite terhadap progres pengumpulan data sesuai
dan integrasi kegiatan pengukuran di progres pengumpulan data sesuai yang PMKP tentang progres pengumpulan data yang direncanakan dengan form supervisi
seluruh unit di rumah sakit.) 3 direncanakan. (D,W) yang ada adalah tentang capaian indikator dalam bentuk cek list
Tidak ada regulasi tentang pemilihan dan

penetapan prioritas pengukuran mutu susun dan tetapkan regulasi tentang pemilihan
PMKP.5(Rumah sakit memilih dan pelayanan yang menyebutkan bahwa dan penetapan prioritas pengukuran mutu
menetapkan prioritas pengukuran mutu Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan direktur dan kepala bidang berkoordinasi pelayanan yang menyebutkan bahwa direktur
pelayanan klinis yang akan dievaluasi dan para kepala bidang/divisi dalam memilih dan dalam memilih dan menetapkan prioritas dan kepala bidang berkoordinasi dalam
indikator-indikator berdasar atas prioritas menetapkan prioritas pengukuran mutu pengukuran mutu pelayanan klinis yang memilih dan menetapkan prioritas pengukuran
tersebut.) 1 pelayanan klinis yang akan dievaluasi. (R) akan dievaluasi mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi
(Rumah sakit memilih dan menetapkan ada penetapan indikator area klinis namun
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan tidak ada hubungan dengan prioritas pilih dan tetapkan indikator area klinis untuk
yang akan dievaluasi dan indikator- pengukuran mutu dengan menggunakan pengukuran pelayanan klinis yang akan prioritas pengukuran pelayanan klinis yang
indikator berdasar atas prioritas tersebut.) 2 indikator area klinis. (D,W) dievaluasi akan dievaluasi
(Rumah sakit memilih dan menetapkan tidak ada bukti indikator area manajemen
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan dipilih dan ditetapkan untuk pengukuran pilih dan tetapkan indikator area manajemen
yang akan dievaluasi dan indikator- pengukuran mutu dengan menggunakan prioritas pelayanan klinis yang akan untuk pengukuran prioritas pelayanan klinis
indikator berdasar atas prioritas tersebut.) 3 indikator area manajemen. (D,W) dilakukan evaluasi yang akan dilakukan evaluasi
(Rumah sakit memilih dan menetapkan ada indikator sasaran keselamatan pasien pilih dan tetapkan indikator saasaran
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan yang diukur namun tidak ada hubungan keselamatan pasien yang akan diukur untuk
yang akan dievaluasi dan indikator- pengukuran mutu dng menggunakan indikator dengan prioritas RS yang akan dilakukan prioritas pelayanan klinis yang akan dilakukan
indikator berdasar atas prioritas tersebut.) 4 sasaran keselamatan pasien. (D,W) evaluasi evaluasi
(Rumah sakit memilih dan menetapkan Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis dengan profil indikator yang meliputi a) sampai ada profil indikator namun tidak meliputi a
yang akan dievaluasi dan indikator- m) di maksud dan tujuan. (D) (lihat juga TKRS sampai m dalam maksud dan tujuan dimana Lengkapi profil indikator yang ada meliputi a
indikator berdasar atas prioritas tersebut.) 5 5) tidak ada formula pic dan publikasi sampai m dalam maksud dan tujuan standar
Lakukan supervisi terhadap progres

(Rumah sakit memilih dan menetapkan Tidak ada bukti direktur RS dan komite pengumpulan data oleh Direktur rumah sakit
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP PMKP melakukan supervisi terhadap proses dan komite PMKP dengan form chek list dan
yang akan dievaluasi dan indikator- melakukan supervisi terhadap proses pengumpulan data tidak ada bukti rapat lakukan rapat tentang hasil supervisi tersebut
indikator berdasar atas prioritas tersebut.) 6 pengumpulan data. (D,W) hasil supervisi Dokumentasikan
PMKP.5.1(Dilakukan evaluasi proses

pelaksanaan panduan praktik klinis, alur
klinis (clinical pathway), dan atau atau
protokol klinis, dan atau atau prosedur, dan Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan
atau atau standing order di prioritas kedokteran dengan panduan praktik klinis, alur Tidak ada penetapan evaluasi pelayanan Tetapkan evaluasi pelayanan kedokteran
pengukuran mutu pelayanan klinis.) 1 klinis atau protokol. (R) kedokteran dengan PPK CP dengan PPK CP
(Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan

panduan praktik klinis, alur klinis (clinical Susun dan tetapkan 5 PPK serta CP untuk
pathway), dan atau atau protokol klinis, evaluasi prioritas RS tunjukkan adanya
dan atau atau prosedur, dan atau atau Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya Tidak ada penetapan evaluasi pelayanan peningkatan kepatuhan DPJP sehingga dapat
standing order di prioritas pengukuran perbaikan variasi dalam lima fokus area pada kedokteran dengan PPK CP dan tidak ada ditunjukkan pengurangan variasi hasil
mutu pelayanan klinis.) 2 pemberian pelayanan. (D,W) bukti hasil capaian kepatuhan DPJP pelayanan
(Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan

panduan praktik klinis, alur klinis (clinical
pathway), dan atau atau protokol klinis, Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis
dan atau atau prosedur, dan atau atau dan atau audit medis pada panduan praktik tidak ada bukti hasil audit klinis dan atau
standing order di prioritas pengukuran klinis /alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit audit medis dilakukan pada PPK CP prioritas Laksanakan audit klinis atau audit medik pada
mutu pelayanan klinis.) 3 (D,W) RS PPK CP prioritas RS
PMKP.6(Setiap unit kerja di rumah sakit
memilih dan menetapkan indikator mutu Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil susun dan tetapkan seluruh indikator mutu
yang dipergunakan untuk mengukur mutu indikator meliputi a) sampai dengan m) yang Ada profil setiap indikator mutu namun unit lengkap termasuk formula penghitungan
unit kerja.) 3 ada di maksud dan tujuan di PMKP 5 (D,W) tidak ada formula pic dan publikasi pic dan publikasi
(Setiap unit kerja di rumah sakit memilih

dan menetapkan indikator mutu yang Bukti form pengumpulan data dan Laksanakan proses pengumpulan data
dipergunakan untuk mengukur mutu unit Setiap unit kerja melaksanakan proses pelaporan data hanya dari unit pelayanan indikator mutu unit kerja dan pelayanan
kerja.) 4 pengumpulan data dan pelaporan (D,W) tidak ada dari unit kerja termasuk pelaporannnya
tidak ada bukti pimpinan unit kerja

melakukan supervisi terhadap progress Lakukan supervisi oleh kepala unit dengan
Pimpinan unit kerja melakukan supervisi penngumpulan data dan pelaporannya menggunakan cek list terhadap proses
(Setiap unit kerja di rumah sakit memilih terhadap proses pengumpulan data dan serta tidak ada bukti pimpinan unit kerja pengumpulan data dan pelaporan serta
dan menetapkan indikator mutu yang pelaporan serta melakukan perbaikan mutu melakukan tindak lanjut untuk perbaikan lakukan tindak lanjut upaya perbaikan mutu
dipergunakan untuk mengukur mutu unit berdasarkan hasil capaian indikator mutu mutu berdasarkan hasil pengukuran di berdasarkan hasil capaian indikator mutu
kerja.) 5 (D,W) unitnya tersebut
Ada regulasi tentang manajemen data lengkapi regulasi manajemen data dengan
PMKP.7(Pengumpulan data merupakan namun tidak ada penetapan data mana yang penetapan data mana yang akan dibandingkan
salah satu kegiatan program peningkatan RS mempunyai regulasi tentang manajemen akan dibandingkan dengan RS lain atau data dengan RS lain atau data base eksternal dan
mutu dan keselamatan pasien untuk data yang meliputi a) sampai dengan c) yang base eksternal dan tidak ada regulasi jaminan tentang keamanan dan kerahasian
mendukung asuhan pasien serta ada di maksud dan tujuan (Lihat juga PMKP jaminan keamanan kerahasiaan data dalam data dalam rangka berkontribusi dengan data
manajemen rumah sakit lebih baik.) 1 2.1 ) (R) kontribusi dengan data base eksternal base eksternal
(Pengumpulan data merupakan salah satu

kegiatan program peningkatan mutu dan Tidak ada bukti rapat tentang koordinasi
keselamatan pasien untuk mendukung Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi Komite PMKP dengan unit pelayanan dalam Laksanakan rapat koordinasi Komite PMKP
asuhan pasien serta manajemen rumah lainnya melakukan koordinasi dengan unit pengumpulan data di unit pelayanan dan dengan unit pelayanan dalam pengumpulan
sakit lebih baik.) 2 pelayanan dalam pengumpulan data (D,W) pelaporannya data dan pelaporannya
Ada hasil pengumpulan data dan informasi
(Pengumpulan data merupakan salah satu yang meliputi indikator area klinis
kegiatan program peningkatan mutu dan RS telah melakukan pengumpulan data dan manajemen sasaran keselamatan pasien
keselamatan pasien untuk mendukung informasi untuk mendukung asuhan pasien, insiden keselamatan pasien namun tidak
asuhan pasien serta manajemen rumah manajemen RS, pengkajian praktik profesional ada audit tingkat kepatuhan DPJP terhadap Lakukan audit kepatuhan DPJP terhadap PPK
sakit lebih baik.) 3 serta program PMKP secara menyeluruh (D,W) PPK CP
Ada SISMADAK namun dalam semua

indikator mutunya masih 0 termasuk
(Pengumpulan data merupakan salah satu indikator mutu nasional belum dilakukan
kegiatan program peningkatan mutu dan pengisian termasuk pelaporan insiden
keselamatan pasien untuk mendukung Kumpulan data dan informasi disampaikan keselamatan pasien Tidak ada bukti pula RS Lakukan pengisian hasil pengukuran indikator
asuhan pasien serta manajemen rumah kepada badan diluar RS sesuai peraturan dan melaporkan insiden keselamatan pasien ke mutu di SISMADAK dan insiden keselamatan
sakit lebih baik.) 4 perundangan-undangan. (D,W) KNKP pasien ke KNKP
(Pengumpulan data merupakan salah satu Ada SISMADAK namun dalam semua
kegiatan program peningkatan mutu dan indikator mutunya masih 0 termasuk
keselamatan pasien untuk mendukung Rumah sakit berkontribusi terhadap database indikator mutu nasional belum dilakukan Laporkan data dan informasi disampaikan
asuhan pasien serta manajemen rumah ekternal dengan menjamin keamanan dan pengisian termasuk pelaporan insiden kepada badan diluar RS seperti KNKP dan
sakit lebih baik.) 5 kerahasiaan (D,W) keselamatan pasien Kementerian Kesehatan melalui SISMADAK
PMKP.7.1(Analisis data merupakan salah

satu kegiatan program peningkatan mutu RS telah melakukan pengumpulan data, analisis Ada pengumpulan data indikator mutu ada
serta keselamatan pasien untuk dan menyediakan informasi yang berguna analisis data namun tidak menggunakan
mendukung asuhan pasien dan manajemen untuk mengidentifikasi kebutuhan untuk metoda statistik yang tepat sehingga dapat Lakukan analisis sesuai dengan regulasi
rumah sakit.) 2 perbaikan (D,W) dilakukan interpretasi hasil tentang analisis data
(Analisis data merupakan salah satu Lakukan analisis data dengan menggunakan
kegiatan program peningkatan mutu serta Analisis menggunakan grafik batang dan metoda dan tehnik statistik run chat atau
keselamatan pasien untuk mendukung Analisis data telah dilakukan dng bukan perindikator namun seluruh indikator control chart atau pareto atau bar diagram
asuhan pasien dan manajemen rumah menggunakan metode dan teknik2 statistik, dalam 1 tampilan sehingga tidak dapat tiap indikator dalam 1 tampilan grafik sehingga
sakit.) 3 sesuai kebutuhan (D,W) dilakukan interpretasi mudah untuk interpretasi
Analisa data telah dilakukan dng melakukan
perbadingan dari waktu ke waktu di dalam RS, Lakukan analisa data dengan menggunakan
(Analisis data merupakan salah satu dengan melakukan perbandingan database tehnik analisis dan lakukan perbadingan
kegiatan program peningkatan mutu serta eksternal dari RS sejenis atau data Data perbandingan waktu ke waktu masih database eksternal dari RS sejenis atau data
keselamatan pasien untuk mendukung nasional/internasional, dan melakukan dalam bentuk tabel angka belum diubah nasional atau internasional dan melakukan
asuhan pasien dan manajemen rumah perbandingan dengan standar dan praktik menjadi grafik belum dibandingkan dengan perbandingan dengan standar dan praktik
sakit.) 4 terbaik berdasarkan referensi terkini (D,W) data eksternal dan praktik terbaik terbaik berdasarkan referensi terkini
Pelaksana analisis data yaitu staf komite/tim Latih staf pelaksana analisis data di komite
(Analisis data merupakan salah satu PMKP dan penanggung jawab data di unit Tidak ada bukti pelaksanaan tentang PMKP dan penanggung jawab data di unit
kegiatan program peningkatan mutu serta pelayanan/kerja sudah mempunyai analisis data meliputi analysis trend dengan pelatihan yang sesuai perannya agar
keselamatan pasien untuk mendukung pengalaman, pengetahuan dan keterampilan perbandingan dengan data eksternal atau mampu melaksanakan analysis trend
asuhan pasien dan manajemen rumah yang tepat sehingga dapat berpartisipasi dalam RS lain perbandingan dengan standar dan membandingkan dg RS lain dengan standar
sakit.) 5 proses tersebut dengan baik. (D,W) perbandingan dengan praktik terbaik dan praktik terbaik
(Analisis data merupakan salah satu

kegiatan program peningkatan mutu serta Hasil analisis sudah disampaikan kepada
keselamatan pasien untuk mendukung Hasil analisis data telah disampaikan kepada direktur namun tidak ada bukti hasil analisis Lakukan analisis data dan laporkan hasil
asuhan pasien dan manajemen rumah Direktur, para kepala bidang/divisi dan kepala telah diberikan kepada para kepala bidang analisis data kepada direktur kepala bidang
sakit.) 6 unit untuk ditindaklanjuti. (D,W) dan kepala unit dan kepala unit Dokumentasikan
Laksanakan pengukuran pengumpulan dan

analisis data program PMKP prioritas yang
meliputi a pengukuran capaian capaian
indikator area klinik dan area manajemen b
pengukuran kepatuhan penerapan sasaran
keselamatan pasien c pengukuran kepatuhan
pelaksanaan PPK CP sehingga mengurangi
Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi Ada analisis indikator untuk IAK IAM dan variasi dalam pemberian pelayanan d
PMKP.7.2(Program PMKP prioritas di lainnya telah mengumpulkan dan menganalisis SKP namun tidak berhubungan dengan pengukuran penggunaan sumber daya
rumah sakit telah dianalisis dan data program PMKP prioritas yang meliputi a) program PMKP prioritas tidak ada audit termasuk biaya yang dipergunakan untuk
mempunyai dampak terhadap peningkatan sampai dengan d) yang ada di maksud dan kepatuhan PPK CP tidak ada pengukuran perbaikan di program prioritas rumah sakit
mutu serta efisiensi biaya per tahun.) 1 tujuan (lihat PMKP 5) (D,W) sumber daya termasuk biaya tersebut
variasi dalam pemberian pelayanan d
pengukuran penggunaan sumber daya
termasuk biaya yang dipergunakan untuk
Ada analisis indikator untuk IAK IAM dan perbaikan di program prioritas rumah sakit
(Program PMKP prioritas di rumah sakit Ada bukti Direktur rumah sakit telah SKP namun tidak berhubungan dengan tersebut Laksanakan tindak lanjut hasil analisis
telah dianalisis dan mempunyai dampak menindaklanjuti hasil analisis data yang program PMKP prioritas tidak ada audit data berupa PDSA oleh Direktur rumah sakit
terhadap peningkatan mutu serta efisiensi meliputi a) sampai d) yang ada dimaksud dan kepatuhan PPK CP tidak ada pengukuran dan bidang sehingga akan menghasilkan
biaya per tahun.) 2 tujuan (D,W) sumber daya termasuk biaya perbaikan pada prioritas PMKP RS

Tidak ada bukti tentang hasil perbaikan variasi dalam pemberian pelayanan d
prioritas kegiatan PMKP RS dikarenakan pengukuran penggunaan sumber daya
tidak ada analisis indikator untuk IAK IAM termasuk biaya yang dipergunakan untuk
(Program PMKP prioritas di rumah sakit dan SKP yang tidak berhubungan dengan perbaikan di program prioritas rumah sakit
telah dianalisis dan mempunyai dampak Ada bukti program PMKP prioritas telah program PMKP prioritas tidak ada audit tersebut Laksanakan tindak lanjut hasil analisis
terhadap peningkatan mutu serta efisiensi menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara kepatuhan PPK CP tidak ada pengukuran data berupa PDSA oleh Direktur rumah sakit
biaya per tahun.) 3 keseluruhan (D,W) sumber daya termasuk biaya dan bidang
Laksanakan tindak lanjut hasil analisis data
berupa PDSA oleh Direktur rumah sakit
(Program PMKP prioritas di rumah sakit terhadap a sampai d di atas dan lakukan
telah dianalisis dan mempunyai dampak Ada bukti program PMKP prioritas telah perbandingan cost sebelum dan sesudah
terhadap peningkatan mutu serta efisiensi menghasilkan efisiensi penggunaan sumber Tidak ada bukti tentang hasil efisiensi priortas pelayanan dilakukan evaluasi
biaya per tahun.) 4 daya (D,W) sumber daya prioritas kegiatan PMKP RS buktikan adanya efisiensi cost tersebut
PMKP.8(Rumah sakit mempunyai regulasi

validasi data indikator area klinis yang baru
atau mengalami perubahan dan data yang Rumah sakit telah melakukan validasi data Lakukan validasi data pada pengukuran mutu
akan dipublikasikan. Regulasi ini diterapkan pada pengukuran mutu area klinik yang baru area klinik yang baru dan bila terjadi
menggunakan proses internal validasi dan bila terjadi perubahan sesuai dengan Tidak ada bukti pelaksanaan validasi data perubahan sesuai dengan regulasi sesuai
data.) 2 regulasi (D,W) IAK dengan regulasi manajemen data
(Rumah sakit mempunyai regulasi validasi

data indikator area klinis yang baru atau Lakukan publikasi data bisa melalui web site
mengalami perubahan dan data yang akan Rumah sakit telah melakukan validai data yang mading di RS atau dalam pelaporan indikator
dipublikasikan. Regulasi ini diterapkan akan dipublikasikan di web site atau media mutu nasional di SISMADAK yang sebelumnya
menggunakan proses internal validasi lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan Tidak ada publikasi data dan tidak ada bukti dilakukan validasi terhadap data yang akan
data.) 3 keakuratan sesuai regulasi (D,W) pelaksanaan validasi data dipublikasikan tersebut
(Rumah sakit mempunyai regulasi validasi

data indikator area klinis yang baru atau
mengalami perubahan dan data yang akan
dipublikasikan. Regulasi ini diterapkan Lakukan validasi data lakukan perbaikan
menggunakan proses internal validasi Rumah sakit telah melakukan perbaikan sesudah dilakukan validasi data tersebut
data.) 4 berdasarkan hasil validasi data. (D,W) Tidak ada data yang dilakukan validasi Dokumentasikan
Pelaporan dari unit belum terintegrasi

laporan dan analisis data laporan insiden
dengan pelaporan indikator mutu laporan Lakukan integrasi pelaporan kejadian dan
PMKP.9(Rumah sakit menetapkan sistem Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan dari komite PMKP ke Direktur sudah pengukuran mutu dari unit ke komite PMKP
pelaporan insiden keselamatan pasien baik kejadian dan pengukuran mutu agar solusi dan terintegrasi antara indikator mutu dengan agar solusi dan perbaikan yang dilakukan
internal maupun eksternal.) 3 perbaikan yang dilakukan terintegrasi. (D,W) insiden keselamatan pasien terintegrasi
(Rumah sakit menetapkan sistem Ada bukti RS telah melaporkan insiden IKP kpd Tidak ada Bukti laporan insiden Laporakan dan dokumentasikan pelaporan
pelaporan insiden keselamatan pasien baik Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai keselamatan pasien kepada Komite Nasional insiden keselamatan pasien kepada komite
internal maupun eksternal.) 5 peraturan perundang-undangan. (D, W) Keselamatan Pasien KNKP
PMKP.9.1(Rumah sakit telah menetapkan RS telah melakukan RCA/AAM setiap ada

jenis kejadian sentinel, serta melaporkan kejadian sentinel di RS & tidak melewati waktu
dan melakukan analisis akar masalah (root 45 hari terhitung sejak terjadi kejadian atau
cause analysis).) 2 sejak diberi tahu ttg adanya kejadian (D,W)
(Rumah sakit telah menetapkan jenis

kejadian sentinel, serta melaporkan dan
melakukan analisis akar masalah (root Ada bukti rencana tindak lanjut & pelaksanaan
cause analysis).) 3 langkah-langkah sesuai hasil AAM/RCA (D,O,W)
Semua reaksi transfusi yang sudah

PMKP.9.2(Rumah sakit menetapkan dikonfirmasi, jika sesuai yang didefinisikan
regulasi untuk melakukan analisis data KTD untuk rumah sakit, sudah dianalisis (Lihat juga
dan mengambil langkah tindaklanjut.) 2 PAP.3.3) (D,W)
Semua kejadian serius akibat efek samping

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk obat (adverse drug event) jika sesuai dan
melakukan analisis data KTD dan sebagaimana yang didefinisikan oleh RS, sudah
mengambil langkah tindaklanjut.) 3 dianalisis (Lihat juga PKPO.7) (D,W)
Semua kesalahan pengobatan (medication

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk error) yang signifikan jika sesuai & sebagai
melakukan analisis data KTD dan mana yg didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis
mengambil langkah tindaklanjut.) 4 (Lihat juga PKPO.7.1) (D,W)
Semua perbedaan besar (discrepancy) antara

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk diagnosis praoperasi dan diagnosis
melakukan analisis data KTD dan pascaoperasi sudah dianalisis (Lihat juga
mengambil langkah tindaklanjut.) 5 PAB.7.2) (D,W)
Efek samping atau pola efek samping selama
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian
melakukan analisis data KTD dan anestesi sudah dianalisis (Lihat juga PAB.3.2
mengambil langkah tindaklanjut.) 6 dan PAB .5) (D,W)
Ada analisis terhadap KTD yang terjadi

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh namun ada KTD dengan grading kuning yang
melakukan analisis data KTD dan rumah sakit sesuai dengan f) yang ada di tidak ada bukti dilakukan RCA Lakukan analisis terhadap KTD bergrading
mengambil langkah tindaklanjut.) 7 maksud dan tujuan sudah dianalisis.(D,W) kuning tersebut
susun rencana perbaikan yang spesifik

Ada rencana perbaikan terhadap capaian terhadap setiap capaian indikator yang ada
PMKP.11(Peningkatan mutu dan 1.?????? Rumah sakit telah membuat rencana mutu namun tidak spesifik dan semua sama sehingga perbaikan tersebut dapat
keselamatan pasien dicapai dan perbaikan terhadap mutu dan keselamatan rencananya untuk seluruh indikator yang dilaksanakan tepat sesuai dengan
dipertahankan.) 1 berdasarkan hasil capaian mutu (D,W) diukur permasalahan yang ada
2.?????? Rumah sakit telah melakukan uji coba Susun rencana perbaikan mutu berdasarkan
(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien rencana perbaikan terhadap mutu dan Tidak ada bukti tentang uji coba rencana hasil capaian mutu Lakukan uji coba terhadap
dicapai dan dipertahankan.) 2 keselamatan pasien (D,W) perbaikan rencana perbaikan mutu tersebut
3.?????? Rumah sakit telah Susun rencana perbaikan mutu berdasarkan

menerapkan/melaksanakan rencana hasil capaian mutu Lakukan uji coba terhadap
(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien perbaikan terhadap mutu dan keselamatan Tidak ada bukti tentang uji coba rencana rencana perbaikan mutu dan terapkan hasil uji
dicapai dan dipertahankan.) 3 pasien (D,W) perbaikan coba tersebut
Susun rencana perbaikan mutu berdasarkan

hasil capaian mutu Lakukan uji coba terhadap
Tersedia data yang menunjukkan bahwa rencana perbaikan tersebut dan terapkan hasil
perbaikan bersifat efektif dan uji coba tersebut Lakukan secara
(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkesinambungan (Lihat juga TKRS 11, EP 2) Tidak ada bukti tentang uji coba rencana berkesinambungan dan efektif
dicapai dan dipertahankan.) 4 (D,W) perbaikan Dokumentasikan
Susun rencana perbaikan mutu berdasarkan
hasil capaian mutu Lakukan uji coba terhadap
rencana perbaikan tersebut dan terapkan hasil
uji coba tersebut Lakukan secara
berkesinambungan dan efektif
Ada bukti perubahan-perubahan regulasi Dokumentasikan Susun regulasi dengan
yang diperlukan dalam membuat rencana , adanya perubahan perubahan tersebut baik
(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien melaksanakan dan mempertahankan Tidak ada bukti tentang uji coba rencana saat perencanaan pelaksanaan dan dalam
dicapai dan dipertahankan.) 5 perbaikan (D,W) perbaikan rangka mempertahankan pencapaian
pilih dan tetapkan indikator mutu prioritas

lakukan audit kepatuhan PPK CP buktika telah
ada pencapaian pencapaian indikator mutu adanya efisiensi cost lakukan perbaikan
Keberhasilan-keberhasilan telah namun tidak berhubungan dengan prioritas perbaikan terhadap capaian indikator mutu
(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP RS termasuk tidak adanya bukti efisiensi dan dokumentasikan hasil perbaikan perbaikan
dicapai dan dipertahankan.) 6 (D,W) cost tersebut
PMKP.12(Program manajemen risiko

berkelanjutan digunakan untuk melakukan
identifikasi dan mengurangi cedera serta Rumah sakit telah membuat strategi untuk
mengurangi risiko lain terhadap mengurangi risiko yang ada di a) sampai belum ada bukti tentang strategi susun dan implementasikan strategi untuk
keselamatan pasien dan staf.) 3 dengan f) (D,W) pengurangan risiko di tingkat RS mengurangi risiko tersebut
(Program manajemen risiko berkelanjutan

digunakan untuk melakukan identifikasi Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure
dan mengurangi cedera serta mengurangi mode effect analysis (analisis efek modus Identiifikasi seluruh risiko lakukan pemilihan
risiko lain terhadap keselamatan pasien kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko prioritas untuk dilakukan modifikasi dengan
dan staf.) 4 tinggi yang di prioritaskan (D,W) Tidak ada bukti pembuatan FMEA FMEA
(Program manajemen risiko berkelanjutan
digunakan untuk melakukan identifikasi Identiifikasi seluruh risiko lakukan pemilihan
dan mengurangi cedera serta mengurangi Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut prioritas untuk dilakukan modifikasi dengan
risiko lain terhadap keselamatan pasien hasil analisa modus dampak kegagalan (FMEA) FMEA Implementasikan tindak lanjut hasil
dan staf.) 5 (D,W) Tidak ada bukti pembuatan FMEA FEMA tersebut
Susun dan tetapkan regulasi organisasi

PKPO.1(Pengorganisasian pelayanan pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat
kefarmasian dan penggunaan obat di Ada regulasi organisasi yang mengelola yang menyeluruh atau mengarahkan semua
rumah sakit harus sesuai dengan pelayanan kefarmasian dan penggunaan tahapan pelayanan obat aman sesuai dengan
peraturan perundangan-undangan dan obat yang menyeluruh atau mengarahkan peraturan perundang undangan Di bawah
diorganisir untuk memenuhi kebutuhan semua tahapan pelayanan obat aman sesuai ada pedoman pengorganisasian namun tidak ada kepala instalasi minimal ada bagian mutu
pasien.) 1 dengan peraturan perundang-undangan (R) struktur organisasi dalam instalasi farmasi farmasi klinis dan perbekalan
ada bukti supervisi dilakukan namun bukti

tersebut berupa ceklist tentang apakah kegiatan
(Pengorganisasian pelayanan tersebut dilakukan atau tidak dan hanya Lakukan supervisi berupa ceklist sesuai dengan
kefarmasian dan penggunaan obat di dilakukan di instalasi farmasi saja tidak di gudang kebutuhan terhadap ketersediaan dan mutu
rumah sakit harus sesuai dengan obat ataupun di ruangan dimana ada obat di obat yang diharapkan Di seluruh tempat dimana
peraturan perundangan-undangan dan Ada bukti seluruh apoteker memiliki ijin dan sana Ada STRA dan SIPA obat berada Cukupkan jumlah apoteker
diorganisir untuk memenuhi kebutuhan melakukan supervisi sesuai dengan apoteker apoteker hanya 1 sementara RS ini sehingga pekerjaan kefrmasian dapat dilakukan
pasien.) 2 penugasannya (D,W) adalah tipe C dengan optimal
(Pengorganisasian pelayanan
kefarmasian dan penggunaan obat di ada bukti rapat tentang formularium obat
rumah sakit harus sesuai dengan Ada bukti pelaksanaan sekurang-kurangnya namun notulensinya tidak mengevalauasi
peraturan perundangan-undangan dan satu kajian pelayanan kefarmasian dan tahapan obat secara menyeluruh tidak Laksanakan dan dokumentasikan kajian
diorganisir untuk memenuhi kebutuhan penggunaan obat yang didokumentasikan ada bukti pelaksanaan tentang kajian pelayanan terhadap pelayanan kefarmasian dan
pasien.) 3 selama 12 bulan terakhir. (D,W) kefarmasian selama 12 bulan terakhir penggunaan obat selama 12 bulan
kefarmasian dan penggunaan obat di
rumah sakit harus sesuai dengan Pelaporan insiden keselamatan pasien terkait
peraturan perundangan-undangan dan Terlaksananya pelaporan kesalahan obat hanya ada 1 pelaporan sementara dari 10 Laksanakan dan dokumentasikan pelaporan
diorganisir untuk memenuhi kebutuhan penggunaan obat sesuai dengan peraturan resep yang ada tidak ada satupun yang diisi kesalahan penggunaan obat sesuai dengan
pasien.) 5 perundang-undangan. (D,W) riwayat alergi pasien peraturan perundang undangan
kefarmasian dan penggunaan obat di Terlaksananya tindak lanjut terhadap
rumah sakit harus sesuai dengan kesalahan penggunaan obat untuk Laksananakan dan dokumentasikan tindak lanjut
peraturan perundangan-undangan dan memperbaiki sistem manajemen dan terhadap kesalahan penggunaan obat untuk
diorganisir untuk memenuhi kebutuhan penggunaan obat sesuai peraturan terhadap 1 pelaporan KNC terkait obat tersebut memperbaiki sistem manajemen dan
pasien.) 6 perundang-undangan. (D,W) tidak ada bukti tindak lanjut yang terlaksana penggunaan obat
PKPO.2(Ada proses seleksi obat dengan

benar yang menghasilkan formularium Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang
dan digunakan untuk permintaan obat baru ditambahkan dalam formularium, maka
serta instruksi pengobatan. Obat dalam ada proses untuk memantau bagaimana
formularium senantiasa tersedia dalam penggunaan obat tersebut dan bila terjadi
stok di rumah sakit atau sumber di efek obat yang tidak diharapkan, efek
dalam atau di luar rumah sakit.) 2 samping serta medication error. (D,W)
Susun dan tetapkan regulasi tetang pengadaan

PKPO.2.1(Rumah sakit menetapkan sediaan farmasi alat kesehatan dan bahan
proses pengadaan sediaan farmasi, alat Ada regulasi pengadaan sediaan farmasi, alat medis habis pakai yang aman bermutu
kesehatan, dan bahan medis habis kesehatan, dan bahan medis habis pakai bermanfaat serta berkhasiat sesuai dengan
pakai yang aman, bermutu, bermanfaat, yang aman, bermutu, bermanfaat, serta Regulasi tentang pengadaan sediaan Farmasi peraturan perundang undangan Lengkapi
dan berkhasiat sesuai dengan peraturan berkhasiat sesuai dengan peraturan alat kesehatan dan BMHP belum mencantumkan dengan konsep HTA dan Supply Chain
perundang-undangan.) 1 perundang-undangan (lihat juga TKRS 7). (R) konsep HTA Management
(Rumah sakit menetapkan proses

pengadaan sediaan farmasi, alat
kesehatan, dan bahan medis habis
pakai yang aman, bermutu, bermanfaat,
dan berkhasiat sesuai dengan peraturan Ada bukti pengadaan obat berdasar atas Bukti tentang pengadaan berdasarkan kontrak Lakuakan MOU dengan seluruh PBF pemasok
perundang-undangan.) 3 kontrak (lihat juga TKRS 7). (D) hanya ada 2 dari 3 pemasok obat ke RS
PKPO.3(Rumah sakit menetapkan tata Ada bukti obat dan zat kimia yang digunakan
laksana pengaturan penyimpanan untuk mempersiapkan obat diberi label yang
sediaan farmasi, alat kesehatan, dan terdiri atas isi/nama obat, tanggal
bahan medis habis pakai yang baik, kadaluarsa, dan peringatan khusus. (lihat
benar, serta aman.) 2 juga MFK 5 EP 6). (D,W)
Lakukan penyimpanan obat yang tepat agar

Dokumen monitoring suhu ruangan dan suhu kondisi obat tetap stabil termasuk obat yang
(Rumah sakit menetapkan tata laksana lemari pendingin hanya ada di instalasi farmasi disimpan di luar instalasi farmasi Lakukan
pengaturan penyimpanan sediaan Ada bukti implementasi proses penyimpanan saja suhu kulkas lebih dari normal suhu ruangan monitoring suhu setiap shift yang dilakukan oleh
farmasi, alat kesehatan, dan bahan obat yang tepat agar kondisi obat tetap juga tidak stabil dikarenakan pintu farmasi hanya 2 orang Pastikan AC di ruangan penyimpanan
medis habis pakai yang baik, benar, stabil, termasuk obat yang disimpan di luar 1 untuk akses resep masuk dan pemberian obat obat mampu memenuhi suhu yang disyaratkan
serta aman.) 3 instalasi farmasi. (D,W) serta akses keluar masuk staf untuk obat dalam kondisi stabil
(Rumah sakit menetapkan tata laksana

pengaturan penyimpanan sediaan Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi
farmasi, alat kesehatan, dan bahan secara teratur oleh apoteker untuk Dokumen supervisi apoteker untuk Lakukan dan dokumentasikan supervisi terhadap
medis habis pakai yang baik, benar, memastikan penyimpanan obat dilakukan penyimpanan obat hanya di ruang instalasi seluruh penyimpanan obat yang dilakukan oleh
serta aman.) 4 dengan baik. (D,W) farmasi saja apoteker
PKPO.3.1(Rumah sakit mengatur tata

kelola bahan berbahaya, seta obat
narkotika dan psikotropika yang baik, Ada bukti penyimpanan obat narkotika serta ganti pintu lemari narkotika dan psikotropika
benar, dan aman sesuai dengan psikotropika yang baik, benar, dan aman lemari tempat menyimpan narkotika dan dengan menggunakan bahan yang kuat dan
peraturan perundang-undangan.) 3 sesuai dengan regulasi. (O,W) psikotropika pintunya terbuat dari kaca kokoh
PKPO.3.3(Rumah sakit menetapkan

pengaturan penyimpanan dan Ada bukti penyimpanan obat dan bahan
pengawasan penggunaan obat tertentu. radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai
) 3 dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat program atau
(Rumah sakit menetapkan pengaturan bantuan pemerintah/pihak lain yang baik,
penyimpanan dan pengawasan benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
penggunaan obat tertentu. ) 5 (O,W)
(Rumah sakit menetapkan pengaturan Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan
penyimpanan dan pengawasan untuk penelitian yang baik, benar, dan aman
penggunaan obat tertentu. ) 6 sesuai dengan regulasi. (O,W)
siapkan troley emergency sesuai dengan standar

PKPO.3.4(Rumah sakit menetapkan Bukti daftar obat emergensi disetiap tempat kunci menggunakan yang mudah dibuka dari
regulasi untuk memastikan obat penyimpanan lengkap namun tidak bisa siap plastik ada nomor registrasinya dan hanya
emergensi yang tersimpan di dalam pakai sebab trolly dikunci dengan kunci besi yang digunting saja saat membukanya Penempatan
maupun di luar unit farmasi tersedia, Ada bukti persediaan obat emergensi hanya bisa dibuka oleh pemegang kunci Troley troley mudah diakses sehingga cepat saat
tersimpan aman, dan dimonitor.) 2 lengkap dan siap pakai. (D,O,W) ditaruh di tempat yang sulit diakses dibutuhkan
(Rumah sakit menetapkan regulasi

untuk memastikan obat emergensi Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap
yang tersimpan di dalam maupun di penyimpanan obat emergensi dan segera Lakukan supervisi terhadap penyimpanan obat
luar unit farmasi tersedia, tersimpan diganti apabila dipakai, kadaluwarsa, atau Supervisi yang dilakukan tidak ada bukti emergensi termasuk jumlah tanggal
aman, dan dimonitor.) 3 rusak. (D,O,W) memeriksa tanggal kadaluwarsa serta jumlah kadaluwarsa adakah rusak atau tidak
PKPO.3.5(Rumah sakit memiliki sistem

penarikan kembali (recall), pemusnahan
sediaan farmasi, alat kesehatan, dan
bahan medis habis pakai tidak layak Ada bukti pelaksanaan penarikan kembali
digunakan karena rusak, mutu (recall) sesuai dengan regulasi yang
substandar, atau kadaluwarsa.) 2 ditetapkan. (D,W)
(Rumah sakit memiliki sistem penarikan
kembali (recall), pemusnahan sediaan
farmasi, alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai tidak layak digunakan Ada bukti pelaksanaan dan berita acara Dokumentasikan pelaksanaan dan berita acara
karena rusak, mutu substandar, atau Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai pemusnahan namun tidak dihadiri dinas pemusnahan sesuai dengan regulasi yang
kadaluwarsa.) 3 dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W) kesehatan ditetapkan
Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan

PKPO.4(Ada regulasi peresepan atau rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk, rekonsiliasi obat tidak dilakukan oleh apoteker Laksanakan dan dokumentasikan rekonsiliasi
permintaan obat dan instruksi pindah unit pelayanan, dan sebelum pulang. tidak semua pasien dilakukan rekonsiliasi obat obat oleh apoteker pada saat pasien masuk
pengobatan.) 3 (D,W) saat pasien pindah unit pelayanan dan pulang pindah unit pelayanan dan sebelum pulang
Ada regulasi syarat elemen resep lengkap Susun dan tetapkan regulasi syarat elemen resep
yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada lengkap yang meliputi butir a sampai dengan g
maksud dan tujuan serta penetapan dan pada maksud dan tujuan serta penetapan dan
penerapan langkah langkah untuk penerapan langkah langkah untuk pengelolaan
pengelolaan peresepan/ permintaan obat, Regulasi Pedoman panduan tentang syarat peresepan atau permintaan obat instruksi
PKPO.4.1(Regulasi ditetapkan untuk instruksi pengobatan yang tidak benar, tidak elemen kelengkapan resep sesuai butir a s d g pengobatan yang tidak benar tidak lengkap dan
menentukan pengertian dan syarat lengkap, dan tidak terbaca agar hal tersebut dan langkah langkah untuk menghindari tidak terbaca agar hal tersebut tidak terulang
kelengkapan resep atau pemesanan.) 1 tidak terulang kembali. (R) kesalahan pengelolaan peresepan sesuai EP kembali
Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat Cetak lembar resep sesuai dengan regulasi
(Regulasi ditetapkan untuk menentukan elemen resep lengkap yang meliputi butir a) lakukan evaluasi kelengkapan resep meliputi
pengertian dan syarat kelengkapan sampai dengan g) pada maksud dan tujuan. Tidak ada bukti pelaksanaan evaluasi terhadap syarat elemen resep lengkap yang meliputi butir
resep atau pemesanan.) 2 (D,W) syarat elemen resep sesuai butir a sampai g a sampai dengan g pada maksud dan tujuan
(Regulasi ditetapkan untuk menentukan Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan Laksanakan dan dokumentasikan pengelolaan
pengertian dan syarat kelengkapan resep yang tidak benar, tidak lengkap, dan resep yang tidak benar tidak lengkap dan tidak
resep atau pemesanan.) 3 tidak terbaca. (D,W) Lakukan pengelolaan resep yang tidak benar terbaca
Ada bukti pelaksanaan proses untuk
mengelola resep khusus, seperti darurat, Laskasnakan dan dokumentasikan pengelolaan
(Regulasi ditetapkan untuk menentukan standing order, berhenti automatis resep khusus seperti darurat standing order
pengertian dan syarat kelengkapan (automatic stop order), tapering, dan berhenti automatis atau automatic stop order
resep atau pemesanan.) 4 lainnya. (D,W) lakukan pengelolaan resep khusus tapering dan lainnya
Catatan pemberian obat lengkap dalam RM

Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut di pasien selalu menyertai pasien ketika pasien
atas disimpan dalam rekam medis pasien ada catatan pemberian obat pasien namun tidak dipindahkan termasuk obat yang diberikan di
dan menyertai pasien ketika pasien tercatat obat yang diberikan di IGD catatan obat IGD lengkapi catatan pemberian obat Berikan
PKPO.4.3(Obat yang diresepkan dan dipindahkan. Salinan daftar resep obat tersebut dari 5 rekam medik 4 nya tidak legkap dan dokumentasikan salinan daftar obat yang
diberikan tercatat di rekam medis pulang kepada pasien. (D)( lihat ARK 4.2 EP Salinan catatan pemberian obat tersebut tidak diberikan kepada pasien atau catatan pemberian
pasien.) 2 4) ada bukti diberikan kepada pasien saat pulang obat saat pasien pulang
Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan

produk steril dilatih, memahami, serta Latih dan dokumentasikan sertifikat kelulusan
PKPO.5(Obat disiapkan dan diserahkan mempraktikkan prinsip penyiapan obat dan Tidak ada bukti staf telah dilatih pelatihan pelatihan staf menyiapkan obat dan teknik
di dalam lingkungan aman dan bersih.) 2 teknik aseptik (lihat juga PPI). (D,W) prinsip penyiapan obat dan tehnik aseptik aseptik
Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat

(Obat disiapkan dan diserahkan di kemoterapi dilakukan sesuai dengan praktik
dalam lingkungan aman dan bersih.) 3 profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W) TDD
Buat ruang serta alat pencampuran obat

Ada bukti pencampuran obat intravena, intravena epidural dan nutrisi parenteral serta
epidural dan nutrisi parenteral serta pengemasan kembali obat suntik dilakukan
(Obat disiapkan dan diserahkan di pengemasan kembali obat suntik dilakukan pencampuran obat intravena tidak dilakukan sesuai dengan praktik profesi dengan alat
dalam lingkungan aman dan bersih.) 4 sesuai dengan praktik profesi (O,W) sesuai dengan praktik profesi Laminary Air Flow
PKPO.5.1(Rumah sakit menetapkan
regulasi yang mengatur semua resep
atau permintaan obat dan instruksi Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian Laksanakan dan dokumentasikan proses
pengobatan obat ditelaah resep yang meliputi butir a) sampai dengan Tidak ada bukti pelaksanaan kajian resep pengkajian resep yang meliputi butir a sampai
ketepatannya.) 2 g) pada maksud dan tujuan. (D,W) meliputi a sampai dengan g dilakukan dengan g pada maksud dan tujuan
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang Setelah obat disiapkan, obat diberi label ada etiket pada obat meliputi identitas pasien Berikan etiket pada obat meliputi identitas
mengatur semua resep atau meliputi identitas pasien, nama obat, dosis nama obat dosis atau konsentrasi cara pasien nama obat dosis atau konsentrasi cara
permintaan obat dan instruksi atau konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemakaian waktu pemberian tanggal disiapkan pemakaian waktu pemberian tanggal disiapkan
pengobatan obat ditelaah pemberian, tanggal disiapkan, dan tanggal namun tidak ada tanggal kadaluarsa tercetak dan tanggal kadaluarsa tercetak tidak tulis
ketepatannya.) 3 kadaluarsa. (D,O,W) dan masih tulis tangan tangan

mengatur semua resep atau
permintaan obat dan instruksi Ada bukti pelaksanaan telaah obat meliputi Ada bukti dilaksanakannya telaah obat meliputi
pengobatan obat ditelaah butir 1) sampai dengan 5) pada maksud dan 1 sampai 4 saja pada saat simulasi staf tidak Laksanakan dan dokumentasikan telaah obat
ketepatannya.) 4 tujuan. (D,W) melakukan telaah obat meliputi butir 1 sampai dengan 5

mengatur semua resep atau
permintaan obat dan instruksi
pengobatan obat ditelaah Ada bukti penyerahan obat tepat waktu. Dalam 5 catatan obat dalam RM 3 diantaranya Berikan dan dokumentasikan pemberian obat di
ketepatannya.) 6 (D,O,W) obat diberikan tidak tepat waktu ruang rawat inap tepat waktu
tidak ada bukti pelaksanaan double Check untuk Laksanakan dan dokumentasikan pelaksanaan
PKPO.6.1(Proses pemberian obat obat HA karena petugas yang menerima resep double check untuk obat yang harus diwaspadai
termasuk proses verifikasi apakah obat Ada bukti pelaksanaan double check untuk yang menyiapkan dan memberikan hanya 1 high alert Lengkapi lembar catatan pemberian
yang akan diberikan telah sesuai resep obat yang harus diwaspadai (high alert). orang di ruang rawat inap juga tidak ada bukti obat dengan kolom untuk bukti telah dilakukan
atau permintaan obat.) 3 (D,O,W,S) double check untuk obat HA telah dilakukan double check
PKPO.6.2(Ada regulasi tentang obat Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat Laksanakan dan dokumentasikan pengobatan
yang dibawa oleh pasien ke rumah sakit oleh pasien sendiri sesuai dengan regulasi. Tidak ada bukti pelaksanaan pengobatan oleh obat oleh pasien sendiri yang dilakukan oleh
untuk digunakan sendiri.) 2 (D,W) pasien sendiri di RM apoteker
(Ada regulasi tentang obat yang dibawa Laksanakan dan dokumentasikan proses
oleh pasien ke rumah sakit untuk Ada proses monitoring terhadap pengobatan monitoring terhadap pengobatan oleh pasien
digunakan sendiri.) 3 oleh pasien sendiri. (D,W) Tidak ada bukti pelaksanaan monitoring sendiri
PKPO.7(Efek obat dan efek samping Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi Laksanakan dan dokumentasikan pemantauan
obat terhadap pasien dipantau.) 2 obat. (D,W) Tidak ada bukti Pelaksanaan PTO dilaksanakan terapi obat sesuai regulasi pemantauan obat
Ada bukti pemantauan efek samping obat

dan pelaporannya sesuai dengan
(Efek obat dan efek samping obat peraturan perundang-undangan. (D,W) Laksanakan dan dokumentasikan monitoring
terhadap pasien dipantau.) 3 Tidak ada bukti monitoring ESO dan laporannya efek samping obat dan pelaporannya
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit

PKPO.7.1(Rumah sakit menetapkan dan mengumpulkan dan memonitor seluruh Laksnakan dan dokumentasikan pengumpulan
menerapkan proses pelaporan serta angka kesalahan penggunaan obat termasuk hanya ada 1 pelaporan KNC sementara lembar dan proses monitoring seluruh angka kesalahan
tindakan terhadap kesalahan kejadian tidak diharapkan, kejadian sentinel, resep tidak lengkap Tidak ada bukti pelaksanaan penggunaan obat termasuk kejadian tidak
penggunaan obat (medication error) kejadian nyaris cedera, dan kejadian tidak pengumpulan dan monitoring seluruh angka diharapkan kejadian sentinel kejadian nyaris
serta upaya menurunkan angkanya.) 2 cedera. (D,W) kesalahan penggunaan obat cedera dan kejadian tidak cedera
Ada bukti tim keselamatan pasien rumah

sakit menerima laporan kesalahan
penggunaan obat (medication error) dan
(Rumah sakit menetapkan dan mencari akar masalah atau investigasi
menerapkan proses pelaporan serta sederhana, solusi dan tindak lanjutnya, serta ada bukti pelaksanaan investigasi sederhana
tindakan terhadap kesalahan melaporkan kepada Komite Nasional dilakukan ada bukti pencarian solusi namun
penggunaan obat (medication error) Keselamatan Pasien. (lihat juga PMKP 7). tindak ada tindak lanjut dilakukan dan tidak ada
serta upaya menurunkan angkanya.) 4 (D,W) bukti pelaporan ke KNKP Lakukan tindak lanjut dan pelaporan ke KNKP
Laksanakan dan dokumentasikan upaya
(Rumah sakit menetapkan dan Ada bukti pelaksanaan rumah sakit mencegah dan menurunkan kesalahan
menerapkan proses pelaporan serta melakukan upaya mencegah dan Tidak ada bukti RS melakukan upaya mencegah penggunaan obat dengan meningkatkan jumlah
tindakan terhadap kesalahan menurunkan kesalahan penggunaan obat dan menurunkan angka keselahan obat pelaporan melalui budaya keselamatan dan
penggunaan obat (medication error) (medication error). (lihat juga PMKP 7 EP 1). pelaporan masih sangat sedikit belum ada bukti laksanakan tindak lanjut dari hasil investiasi
serta upaya menurunkan angkanya.) 5 (D,W) implementasi tindak lanjut pelaporan tersebut
Capaian PKPO
0.00%
Ada kejelasan hubungan antara

perencanaan strategis, perencanaan Pola ketenagaan yang ada tidak ada
KKS.1(Pimpinan rumah sakit menetapkan tahunan dan perencanaan kebutuhan hubungan dengan renstra namun ada Susun pola ketenagaan mengacu ke renstra
perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.) 2 staf. (D,W) hubungan dengan RBA
KKS.2.1(Rumah sakit melaksanakan evaluasi Ada pelaksanaan perencanaan staf yang

dan pemutakhiran terus menerus perencanaan efektif dan selalu di evaluasi berdasarkan Tidak ada bukti rapat tentang evaluasi Lakukan rapat evaluasi perencanaan staf
kebutuhan staf rumah sakit.) 2 kebutuhan. (D,W) perencanaan staf Dokumentasikan
Laksakanakan rapat evaluasi perencanaan

staf dan bila perlu dilakukan revisi atau
(Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan Ada revisi dan pembaharuan perencanaan pembaruan lakukan minimal setahun
pemutakhiran terus menerus perencanaan staf bila dibutuhkan minimal 1 (satu) Tidak ada bukti rapat tentang revisi dan sekali Dokumentasikan UMAN dan pola
kebutuhan staf rumah sakit.) 3 tahun sekali. (D,W) pembaruan perencanaan staf ketenagaan yang telah direvisi bila ada
Susun pedoman pengorganisasian seluruh

KKS.2.2(Rumah sakit menetapkan jumlah staf unit yang ada di RS di dalamnya ada pola
rumah sakit berdasar atas kebutuhan tiap-tiap ketenagaan gunakan pola ini sebagai dasar
unit termasuk pengembangannya sesuai Ada dokumen kebutuhan staf dari Tidak ada bukti tentang kebutuhan staf pengusulan kebutuhan staf ke bagian
dengan peraturan perundang-undangan.) 2 masing-masing unit kerja. (D,W) dari masing masing unit perencanaan
Perencanaan staf yang ada belum

(Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah mempertimbangkan rencana Susun renstra sesuai dengan visi dan susun
sakit berdasar atas kebutuhan tiap-tiap unit Perencanaan jumlah staf juga pengembangan pelayanan Di renstra tidak perencanaan staf dengan
termasuk pengembangannya sesuai dengan mempertimbangkan rencana ada rencana pelayanan yang akan mempertimbangkan rencana
peraturan perundang-undangan.) 3 pengembangan pelayanan. (D,W) diberikan RS sesuai dengan visi pengembangan berdasarkan renstra RS
Regulasi tentang persyaratan jabatan ada
KKS.2.3(Dalam perencanaan kebutuhan staf Rumah sakit menetapkan pendidikan, namun belum sesuai dengan peraturan Susun reguasi tentang persratan jabatan
rumah sakit ditetapkan persyaratan keterampilan dan pengetahuan disertai perundangan sebagai contoh bahwa yang enetapkan syarat pendidikan
pendidikan, keterampilan, pengetahuan, dan penetapan uraian tugas, tanggung jawab kepala Radiologi belum tertulis harus ketrmpilan dn pengetahuan disertai
persyaratan lain dari seluruh staf rumah sakit. dan wewenang sesuai peraturan dokter radiologi demikian juga dengan dengan uraian tugas tanggung jawab dn
Setiap staf rumah sakit mempunyai uraian perundang-undangan. (R) (lihat juga laboratorium bisa dokter spesialis PK atau wewenang sesui dengan peraturan
tugas, tanggung jawab, dan wewenang.) 1 TKRS.3) dokter pathologi anatomi perundangan
Laksanakan proses rekruitmen seragam

KKS.3(Rumah sakit menetapkan dan Dokter tidak melewati masa orientasi untuk seluruh staf sesuai dengan regulasi
melaksanakan proses rekrutmen, evaluasi, Proses rekrutmen dilaksanakan seragam berbeda dengan staf lainnya Demikin juga Laksanakan orientasi pada dokter yang
penempatan staf, dan prosedur lain.) 3 (D,W) apoteker tidak melalui masa uji coba baru masuk Dokumentasikan
KKS.4(Rumah sakit menetapkan proses seleksi

untuk menjamin bahwa pengetahuan dan Anggota staf klinis baru dievaluasi pada
keterampilan staf klinis sesuai dengan saat mulai bekerja, sesuai dengan Tidak ada bukti pelaksanaan evaluasi staf Laksanakan proses evaluasi staf klinis baru
kebutuhan pasien.) 3 tanggung jawabnya. (D,W) klinis baru saat mulai bekerja pada saat uji coba
Siapkan data untuk evaluasi staf klinis

terkait dengan asuhan yang diberikannya
(Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk Bisa dengan indikator atau dengan kinerja
menjamin bahwa pengetahuan dan Unit kerja menyediakan data yang staf klinis kekesuaiannya dengan PPK untuk
keterampilan staf klinis sesuai dengan digunakan untuk evaluasi kinerja staf Tidak ada bukti tentang data untuk dokter demikian pula dengan staf klinis
kebutuhan pasien.) 4 klinis (lihat TKRS.11.1). (D,W) evaluasi staf klinis tersedia di unit layanan yang lain
(Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk Evaluasi staf klinis dilakukan dan Laksanakan evaluasi staf klinis mepiluti
menjamin bahwa pengetahuan dan didokumentasikan secara berkala minimal kinerja klinis perilaku dan
keterampilan staf klinis sesuai dengan 1 (satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat Tidak semua staf klinis ada bukti dilakukan profesionalismenya minimal setahun sekali
kebutuhan pasien.) 5 juga KKS.11) (D,W) evaluasi kinerja Dokumentasikan
KKS.5(Rumah sakit menetapkan proses seleksi
untuk menjamin bahwa pengetahuan dan Anggota staf non klinis baru dievaluasi
keterampilan staf nonklinis sesuai dengan pada saat mulai bekerja, sesuai dengan Tidak ada bukti pelaksanaan evaluasi staf Laksanakan evaluasi staf non klinis baru
persyaratan yang ditetapkan.) 3 tanggung jawabnya. (D,W) non klinis baru saat masa uji coba selama proses uji coba Dokumentasikan
(Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk

menjamin bahwa pengetahuan dan Laksanakan dan dokumentasikan evaluasi
keterampilan staf nonklinis sesuai dengan Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja Tidak ada bukti evaluasi kinerja staf non staf non klinis oleh kepala unit dimana staf
persyaratan yang ditetapkan.) 4 staf non klinis.(D,W) klinis bertugas
(Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk Evaluasi staf non klinis dilakukan dan
menjamin bahwa pengetahuan dan didokumentasikan secara berkala minimal
keterampilan staf nonklinis sesuai dengan 1 (satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat Tidak ada bukti evaluasi kinerja staf non Laksanakan dan dokumentasikan evaluasi
persyaratan yang ditetapkan.) 5 juga KKS.11) (D,W) klinis dilaksanakan staf non klinis minimal setahun sekali
KKS.6(Rumah sakit menyediakan dan Tidak semua file kepegawaian yang

memelihara file kepegawaian untuk setiap staf File kepegawaian memuat hasil evaluasi ditelusur berisi hasil evaluasi dan penilaian Lengkapi file kepegawaian dengan evaluasi
rumah sakit dan selalu diperbaharui.) 5 dan penilaian kinerja staf (D,W) kinerja staf RS kierja staf
laksanakan dan dokumentasikan orientasi

staf klinis baru baik umum dan khusus
Ada bukti orientasi umum namun tidak Umum disamping diberikan materi tentang
ada TOR ada daftar hadir hanya ada judul perumah sakitan juga diberikan materi
judul materi yang diberikan tidak ada cv mutu keselamatan pasien dan PPI dengan
narasumber materi meliputi produk pelatihan APAR cuci tangan dan
perumahsakitan mutu keselamatan BHD dan dibuatkan sertifikatnya Orientasi
pasien PPI tidak ada evaluasi peserta khusus dilaksanakan di unit dimana staf
KKS.7(Semua staf klinis dan nonklinis diberi tidak ada laporan pelaksanaan orientasi akan ditugaskan lenngkapi seluruh butkri
orientasi di rumah sakit dan unit kerja tempat Ada bukti staf klinis dan non klinis baru Orientasi khusus tidak ada TOR ada daftar orientasi dengan TOR daftar hadir cv
staf akan bekerja dan tanggung jawab spesifik diberikan orientasi umum dan khusus. hadir tidak ada evaluasi peserta tidak ada naraasumber materi evaluasi peserta dan
pada saat diterima bekerja.) 2 (D,W) laporan pelaksanaan orientasi laporan pelaksanaan evaluasi
Ada bukti orientasi umum untuk staf
kontrak namun tidak ada TOR ada daftar
hadir tidak ada materi materi hanya
judulnya saja dan tidak ada cv narasumber
tidak ada evaluasi peserta dan laporan
(Semua staf klinis dan nonklinis diberi orientasi pelaksanaan orientasi Untuk orientasi
di rumah sakit dan unit kerja tempat staf akan Staf kontrak, magang dan peserta didik khusus tidak ada TOR ada daftar hadir Laksanakan dan dokumentasikan lengkap
bekerja dan tanggung jawab spesifik pada saat mendapat pelatihan tentang orientasi tidak ada evaluasi peserta tidak ada pelaksanaan orientasi umum dan khusus
diterima bekerja.) 3 umum dan khusus. (D,W) laporan pelaksanaan orientasi staf kontrak
KKS.8(Setiap staf mengikuti pendidikan atau

pelatihan di dalam atau di luar rumah sakit
termasuk pendidikan profesi berkelanjutan Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan
untuk mempertahankan atau meningkatkan Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan pelatihan dilaksanakan baru sebagaian dari Laksanakan dan dokumentasikan
kompetensinya.) 2 sesuai program. (D,W) program pelaksanaan seluruh program diklat staf
(Setiap staf mengikuti pendidikan atau

pelatihan di dalam atau di luar rumah sakit Staf rumah sakit diberi pendidikan dan Ada pelaksanaan tentang pendidikan dan
termasuk pendidikan profesi berkelanjutan pelatihan berkelanjutan di dalam dan di pelatihan berkelanjutan untuk staf klinis Ikutkan staf dalam pelatihan di luar rumah
untuk mempertahankan atau meningkatkan luar rumah sakit yang relevan untuk namun baru sebagian kecil yang sakit yang ber SKP organisasi profesi
kompetensinya.) 3 meningkatkan kemampuannya. (D,W) mengikutinya Dokumentasikan
(Setiap staf mengikuti pendidikan atau Rumah sakit menyediakan waktu, ada ruangan ada anggaran tidak ada
pelatihan di dalam atau di luar rumah sakit anggaran dan fasilitas untuk semua staf jumlah pasti berapa JPL per staf per didik dan latih staf sesuai dengan program
termasuk pendidikan profesi berkelanjutan dalam berpartisipasi mengikuti tahunnya diperkirakan baru 30 persen staf cukupkan minimal 20 jam pelajaran per staf
untuk mempertahankan atau meningkatkan pendidikan dan pelatihan yang mengikuti pelatihan manekin bukan milik pertahun lenngkapi sarana pelatihan
kompetensinya.) 4 diperlukan. (D,W) RS dengan manekin milik sendiri
KKS.8.1(Setiap staf yang memberikan asuhan

kepada pasien dan staf yang ditentukan oleh
rumah sakit dilatih dan dapat melaksanakan Staf yang menjadi tim kode biru diberi Tim kode biru yang dilatih bantuan hidup latih seluruh anggota tim kode biru dengan
secara benar teknik resusitasi jantung paru.) 2 latihan bantuan hidup lanjut. (D,W) lanjut hanya 2 orang bantuan hidup lanjut
Latih BHD untuk seluruh staf dan BHL untuk
staf yang bertugas di OK ruang intensif dan
(Setiap staf yang memberikan asuhan kepada IGD juga Staf bertugas sebagai tim code
pasien dan staf yang ditentukan oleh rumah hanya ada 3 staf yang mengikuti pelatihan biru Dokumentasikan sertifikatnya dan
sakit dilatih dan dapat melaksanakan secara Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan hidup lanjut staf dalam memperagakan lakukan refreshing BHD staf sehingga staf
benar teknik resusitasi jantung paru.) 3 dan dapat memperagakan. (D,W,S) BHD perlu dilatih lagi mampu memperagakannya dengan baik
(Setiap staf yang memberikan asuhan kepada Latih staf di ruang intensif IGD OK dan tim
pasien dan staf yang ditentukan oleh rumah Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai Tidak semua staf menngikuti pelatihan code blue untuk BHL sesuai dengan masa
sakit dilatih dan dapat melaksanakan secara program atau minimal dua tahun sekali. BHD ada juga yang belum di ulang setelah berlaku sertifikat dan seluruh staf dilatih
benar teknik resusitasi jantung paru.) 4 (D,W) 2 tahun BHD minimal 2 tahun sekali
Lakukan identifikasi risiko staf terpapar

atau tertular dan laksanakan pemeriksaan
kesehatan berkala Laksanakan vaksinasi
Berdasarkan epidemologi penyakit- staf yang bertugas pada tempat tempat
penyakit infeksi, rumah sakit yang memiliki risiko tinggi terinfeksi seperti
mengidentifikasi risiko staf terpapar atau IGD Laboratorium OK perawatan intensif
tertular dan melaksanakan pemeriksaan petugas Loundry dan staf lain sesuai
KKS.8.2(Rumah sakit menyelenggarakan kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga PPI.5). staf yang dilakukan pemeriksaan dengan hasil identifikasi RS
pelayanan kesehatan dan keselamatan staf.) 2 (D,W) kesehatan dan vaksinasi hanya 5 staf saja Dokumentasikan
Rumah sakit melaksanakan evaluasi,

memberikan konseling dan melaksanakan
(Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan tindak lanjut terhadap staf yang cedera
kesehatan dan keselamatan staf.) 5 akibat kekerasan di tempat kerja. (D,W)
Ada proses kredensial dan pemberian
kewenangan klinis oleh rumah sakit untuk
pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata
laksana yang diberikan oleh dokter praktik
mandiri dari luar rumah sakit, seperti
kedokteran jarak jauh (telemedicine),
radiologi jarak jauh (teleradiology), dan
interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik
KKS.9(Rumah sakit menyelenggarakan lain, seperti elektrokardiogram (EKG),
pengumpulan dokumen kredensial dari elektroensefalogram (EEG), dan
anggota staf medis yang diberi izin elektromiogram (EMG), serta
memberikan asuhan kepada pasien secara pemeriksaan lain yang serupa, (lihat juga
mandiri.) 3 TKRS.6.2 EP 2) (D,W)
Ada bukti dilaksanakannya verifikasi dari

sumber utama terhadap kredensial terkait
pendidikan, izin/sertifikat dan kredensial
KKS.9.1(Rumah sakit melaksanakan verifikasi lain sesuai dengan peraturan perundang- belum semua dokter ada bukti
terkini terhadap pendidikan, registrasi, izin, undangan atau yang dikeluarkan oleh pelaksanaan tentang verifikasi ijasah
pengalaman, dan lainnya dalam kredensialing instansi pendidikan atau organisasi namun ke 5nya ada bukti verifikasi STR Lakukan verifikasi dari sumber utama
staf medis.) 1 profesional yang diakui. (D,W) dokter terhadap ijasah seluruh dokter
Ada bukti dilaksanakannya kredensial

(Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini tambahan dari sumber yang
terhadap pendidikan, registrasi, izin, mengeluarkan kredensial bila staf medis
pengalaman, dan lainnya dalam kredensialing meminta kewenangan klinis canggih atau
staf medis.) 2 subspesialisasi. (D,W)
Pengangkatan tidak dilakukan sampai
setidaknya izin/surat tanda registrasi
sudah diverifikasi dari sumber primer, dan
anggota staf medis kemudian melakukan
pelayanan perawatan pasien di bawah
supervisi sampai semua kredensial yang Lakukan pengangkatan staf medis setelah
KKS.9.2(Rumah sakit melaksanakan proses disyaratkan undang-undang dan seluruh proses rekrutmen dilakukan
seragam dan transparan untuk menentukan peraturan sudah diverifikasi dari sumber verifikasi hanya pada STR dokter belum termasuk proses verifikasi dokumen
penerimaaan staf medis.) 2 asli. (D,W) semua ijasah terverifikasi kredensial baik ijasah maupun STR
Untuk staf medis yang belum

mendapatkan kewenangan mandiri,
dilakukan metode supervisi, frekuensi
(Rumah sakit melaksanakan proses seragam supervisi dan supervisor yang ditunjuk
dan transparan untuk menentukan didokumentasikan di arsip kredensial
penerimaaan staf medis.) 3 individu tersebut. (D,W)
KKS.10(Rumah sakit menetapkan proses yang

seragam, objektif, dan berdasar bukti
(evidence based) untuk memberikan
wewenang kepada staf medis untuk Ada bukti pelaksanaan pemberian
menerima, menangani, dan memberikan kewenangan tambahan setelah
layanan kliniss kepada pasien sesuai dengan melakukan verifikasi dari sumber yang
kualifikasinya.) 3 mengeluarkan kredensial. (D,W)
Surat Penugasan klinis dan Rincian

(Rumah sakit menetapkan proses yang Kewenangan klinis anggota staf medis
seragam, objektif, dan berdasar bukti dalam bentuk tercetak atau elektronik
(evidence based) untuk memberikan (softcopy) atau media lain tersedia di Sediakan SPK RKK seluruh staf medis dalam
wewenang kepada staf medis untuk semua unit pelayanan (contoh,kamar bentuk tercetak atau elektronik softcopy
menerima, menangani, dan memberikan operasi, unit darurat, nurse station) atau media laindi semua unit pelayanan
layanan kliniss kepada pasien sesuai dengan dimana anggota staf medistersebut Tidak ada bukti tentang SPK dan RKK staf dimana anggota staf medis tersebut
kualifikasinya.) 4 memberikan pelayanan. (D,W) medis ada di unit pelayanan memberikan pelayanan
Lakukan monitoring dan evaluasi mutu
praktik profesional berkelanjutan etik dan
Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu disiplin staf medis untuk peningkatan mutu
KKS.11(Rumah sakit melaksanakan proses yang praktik profesional berkelanjutan, etik Ada pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelayanan dan keselamatan pasien
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan disiplin staf medis untuk peningkatan mutu praktik profesional berkelanjutan terhadap staf medis berdasarkan sumber
dan keselamatan asuhan pasien yang diberikan mutu pelayanan dan keselamatan pasien. etik dan disiplin staf medis namun untuk data termasuk data cetak data elektronik
oleh setiap anggota staf medis.) 2 (D,W) OPPE masih belum sesuai observasi dan interaksi teman sejawat
Data dan informasi hasil pelayanan klinis

(Rumah sakit melaksanakan proses yang dari staf klinis direview secara obyektif Lakukan review secara obyektif dan
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan berdasar bukti, jika ada, dilakukan berdasar bukti jika ada dilakukan
dan keselamatan asuhan pasien yang diberikan benchmarking dengan pihak eksternal tidak ada bukti pelaksanaan tentang benchmarking dengan pihak eksternal
oleh setiap anggota staf medis.) 3 rumah sakit (lihat juga. TKRS.11.1). (D,W) review hasil pelayanan staf medis rumah sakit Dokumentasikan
Data dan informasi berasal dari proses Lakukan kajian terhadap penilaian kinerja
monitoring dikaji sekurang-kurangnya staf medis sekurang kurangnya setiap 12
setiap 12 bulan oleh kepala unit layanan, bulan oleh kepala unit layanan ketua
ketua kelompok staf medis, sub komite kelompok staf medis sub komite mutu
mutu, manajer pelayanan medisdan manajer pelayanan medis dan hasilnya
(Rumah sakit melaksanakan proses yang hasilnya, kesimpulannya dan tindakan kesimpulannya dan tindakan yang
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu yang dilakukan didokumentasikan di dilakukan didokumentasikan di dalam file
dan keselamatan asuhan pasien yang diberikan dalam file kredensial staf medis atau Tidak ada bukti evaluasi tentang File kredensial staf medis atau dokumen lain
oleh setiap anggota staf medis.) 4 dokumen lain yang relevan (D,W) kredensial staf medis dikaji yang relevan
Bila ada temuan yang berdampak
terhadap pemberian kewenangan staf
klinis, ada proses untuk tindak lanjut
(Rumah sakit melaksanakan proses yang terhadap temuan dan tindakan tersebut
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu didokumentasi dalam file staf medis dan
dan keselamatan asuhan pasien yang diberikan disampaikan ke tempat staf medis
oleh setiap anggota staf medis.) 5 memberikan pelayanan. (D,W)
KKS.12(Rumah sakit menetapkan proses

penetapan ulang staf medis dan pmbaharuan
kewenangan klinis paling sedikit setiap 3 (tiga)
tahun. Untuk penetapan kewenangan klinis
dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi
kewenangan klinis sesuai hasil monitoring dan Ada bukti dokumen setiap anggota staf Ada dokter yang telah bekerja lebih dari 3
evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf medis selalu diperbaharui secara periodik. tahun namun tidak ada bukti rekredensial lakukan rekredensial secara periodik dan
medis.) 2 (D,W) dilakukan dokumentasikan
(Rumah sakit menetapkan proses penetapan

ulang staf medis dan pmbaharuan kewenangan
klinis paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun. Untuk Ada bukti pemberian kewenangan
penetapan kewenangan klinis dilanjutkan tambahan didasarkan pada kredensial
dengan atau tanpa modifikasi kewenangan yang telah diverifikasi dari sumber aslinya
klinis sesuai hasil monitoring dan evaluasi sesuai peraturan perundang-undangan.
berkelanjutan setiap anggota staf medis.) 3 (D)
KKS.13(Rumah sakit mempunyai proses yang

efektif untuk mengumpulkan, verifikasi, dan ada dokumentasi ijasah STR dan SIP serta
mengevaluasi kredensial staf keperawatan Tersedia dokumentasi pendidikan, pengalaman kerja namun untuk pelatihan Latih staf keperawatan sesuai dengan
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan terkait dengan asuhan keperawatan belum kompetensinya dokumentasikan bukti
pelatihan, dan pengalaman). ) 2 pengalaman. (D,W) ada pelatihannya
(Rumah sakit mempunyai proses yang efektif
untuk mengumpulkan, verifikasi, dan
mengevaluasi kredensial staf keperawatan 5 staf keperawatan yang dilakukan telusur
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, Terdapat pelaksanaan verifikasi dari verifikasi STR ada belum semua ijasah ada
pelatihan, dan pengalaman). ) 3 sumber aslinya yang seragam. (D,W) verifikasinya Lakukan verifikasi ijasah sumber aslinya
Libatkan staf keperawatan dalam

peningkatan mutu bisa dalam bentuk
KKS.15(Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja Ada dokumentasi penilaian mutu staf Ada keterlibatan perawat dalam upaya Gugus Kendali Mutu Problem Solving for
staf keperawatan berdasar atas partisipasi keperawatan berpatisipasi di dalam penigkatan mutu masih sebatas sebagai Better Hospital diskusi kasus PDSA dan
dalam kegiatan peningkatan mutu rumah program peningkatan mutu rumah sakit. anggota tim mutu belum ada GKM PSBH keizen presentasi kasus dan lain
sakit.) 1 (D,W) PSQH PDSA kaizen dll atau diskusi kasus sebagainya Dokumentasikan
Berikan reward pada staf keperawatan

Tidak ada bukti pelaksanaan tentang yang aktif terlibat dalam upaya
(Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja staf Kinerja individual staf keperawatan dikaji penghargaan terhadap staf keperawatan pengingkatan mutu bisa dalam bentuk
keperawatan berdasar atas partisipasi dalam bila ada temuan dalam aktivitas yang memiliki prestasi dalam upaya sertifikat penghargaan atau poin tambahan
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.) 2 peningkatan mutu. (D,W) peningkatan mutu dalam remunerasi
Seluruh data proses review kinerja staf Dokumentasikan seluruh data proses
(Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja staf keperawatan didokumentasikan dalam Ada evaluasi kinerja ada di file kredensial review kinerja staf keperawatan sesuai
keperawatan berdasar atas partisipasi dalam kredesial perawat atau dokumen lainnya. staf keperawatan namun belum sesuai dengan standar dan dokumentasikan
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.) 3 (D,W) dengan standar dalam file kredesial perawat
KKS.16(Rumah sakit mempunyai proses yang

efektif untuk mengumpulkan, verifikasi, dan
mengevaluasi kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya Lakukan verfikasi terhadap ijasah dan STR
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, Terdapat pelaksanaan verifikasi dari belum semua ijasah terverifikasi dan staf PPA lainnya dan staf klinis lainnya
pelatihan, dan pengalaman).) 3 sumber aslinya yang seragam. (D,W) verifikasi STR belum ada Dokumentasikan
KKS.17(Rumah sakit melaksanakan identifikasi
tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis
berdasar atas kredensial profesional pemberi Ada SPK dan RKK namun bukti Laksanakan dan dokumentasikan proses
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya Ada pelaksanaan proses pembuatan pelaksanaan tentang proses penetapan pembuatan rincian kewenangan klinis
sesuai dengan peraturan perundang- rincian kewenangan klinis sesuai dengan SPK dan RKK PPA lainnya dan staf klinis sesuai dengan peraturan perundang
undangan.) 2 peraturan perundang-undangan.(D,W) lainnya belum sesuai dengan standar undangan Dokumentasikan
KKS.18(Rumah sakit melaksanakan identifikasi

tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis Ada dokumentasi penilaian mutu Keterlibatan staf PPA lainnya dan staf klinis
berdasar atas kredensial profesional pemberi profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya lainnya dalam upaya peningkatan mutu Laksanakan program PMKP yang
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya dan staf klinis lainnya berpatisipasi di baru sebatas pada masuk dalam tim mutu melibatkan PPA lainnya dan staf klinis
sesuai dengan peraturan perundang- dalam program peningkatan mutu rumah belum ada GKM PSBH ataupun Keizen dan lainnya seperti adanya GKM PSBH Keizen
undangan.) 1 sakit. (D,W) lain lain dan lain lain
(Rumah sakit melaksanakan identifikasi

tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis Berikan reward pada staf PPA lainnya dan
berdasar atas kredensial profesional pemberi Kinerja individual profesional pemberi Tidak ada bukti pelaksanaan tentang staf klinis lainnya yang aktif terlibat dalam
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis penghargaan terhadap PPA lainnya dan upaya pengingkatan mutu bisa dalam
sesuai dengan peraturan perundang- lainnya dikaji bila ada temuan dalam staf klinis lainnya yang memiliki prestasi bentuk sertifikat penghargaan atau poin
undangan.) 2 aktivitas peningkatan mutu. (D,W) dalam upaya peningkatan mutu tambahan dalam remunerasi
Seluruh data proses review kinerja

(Rumah sakit melaksanakan identifikasi professional pemberi asuhan (PPA)
tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis lainnya dan staf klinis lainnya
berdasar atas kredensial profesional pemberi didokumentasikan dalam kredensial Dari 5 staf yang dilakukan telusur hanya
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya professional pemberi asuhan (PPA) ada 1 yang memiliki penilaian kinerja dan
sesuai dengan peraturan perundang- lainnya dan staf klinis lainnya atau untuk keterlibatan dalam aktifitas mutu Lakukan proses riview kinerja PPA lainnya
undangan.) 3 dokumen lainnya (D,W) belum dilakukan dan staf klinis lainnnya dokumentasikan
Capaian KKS
0.00%
TKRS.1.1(Tanggung jawab dan akuntabilitas

pemilik dan representasi pemilik telah Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari Laksanakan penilaian kinerja Direktur
dilaksanakan sesuai regulasi yang ditetapkan dan representasi pemilik, sekurang-kurangnya Tidak ada bukti tentang hasil penilaian PT oleh komisaris PT sekurangnya
sesuai peraturan perundang-undangan.) 2 setahun sekali (D,W) kinerja Direktur PT oleh komisaris setahun sekali
TKRS.1.2(Rumah sakit memiliki misi, rencana

strategis, rencana kerja, program peningkatan ada Misi RS ada persetujuan misi ada
mutu dan keselamatan pasien, pengawasan Ada bukti persetujuan, review berkala dan review misi namun dilaksanakan oleh
mutu pendidikan, serta laporan akuntabilitas publikasi/sosialisasi ke masyarakat tentang misi Direktur RS dan tidak melibatkan pemilik Lakukan riview misi secara berkala oleh
representasi pemilik.) 1 Rumah Sakit sesuai dengan regulasi. (D,W) ada publikasi oleh representasi pemilik pemilik dokumentasikan
(Rumah sakit memiliki misi, rencana strategis, Ada persetujuan atas strategi dan program
rencana kerja, program peningkatan mutu dan pendidikan dan penelitian staf klinis dan
keselamatan pasien, pengawasan mutu pengawasan mutu program pendidikan tersebut.
pendidikan, serta laporan akuntabilitas Elemen penilaian ini hanya untuk Rumah Sakit
representasi pemilik.) 3 pendidikan. (D,W )
TKRS.1.3(Pemilik dan atau representasi pemilik

memberi persetujuan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit,
menerima laporan pelaksanaan program secara Program peningkatan mutu dan keselamatan program PMKP yang ada mintakan
berkala, dan memberi respons terhadap laporan pasien rumah sakit telah disetujui oleh pemilik program PMKP tidak ada bukti telah persetujuan kepada Pemilik atau
yang disampaikan.) 1 atau representasi pemilik. (D,W) disetujui oleh pemilik representasi pemilik
(Pemilik dan atau representasi pemilik memberi
persetujuan program peningkatan mutu dan Pemilik atau representasi pemilik telah
keselamatan pasien rumah sakit, menerima menerima laporan program peningkatan mutu Ada bukti laporan PMKP yang meliputi a Buktikan bahwa laporan program PMKP
laporan pelaksanaan program secara berkala, dan keselamatan pasien tepat waktu, sesuai sampai dengan c ada tanggal dilaporkan telah dilaporkan kepada pemilik dan
dan memberi respons terhadap laporan yang dengan a) s/d c) yang ada di maksud dan tujuan . namun tidak ada bukti laporan PMKP bukti pemilik telah menerima laporan
disampaikan.) 2 (lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP 5) (D,W) sudah diterima oleh pemilik tersebut dari direktur RS
(Pemilik dan atau representasi pemilik memberi

persetujuan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit, menerima
laporan pelaksanaan program secara berkala,
dan memberi respons terhadap laporan yang Representasi pemilik menindak lanjuti laporan Tidak ada bukti pemilik telah Lakukan tindaklanjut terhadap program
disampaikan.) 3 dari RS. (D,W) menindaklanjuti laporan program PMKP PMKP oleh pemilik dokumentasikan
ada bukti Ijazah dokter tidak ada bukti

direktur telah menempuh pendidikan S2 Lenngkapi persyaratan direktur RS
TKRS.2(Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan perumahsakitan ada bukti sertifikat telah S2 perumahsakitan dan mengikuti
tertinggi di rumah sakit bertanggung jawab Kualifikasi Direktur RS sudah sesuai dengan pelatihan pelatihan diikuti namun tidak pelatihan pelatihan sebagai pemenuhan
untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi persyaratan dan peraturan perundang- ada bukti telah mengikuti pelatihan PMKP kualifikasi direktur RS salah satunya
peraturan dan perundang-undangan.) 2 undangan. (D,W) eksternal adalah pelatihan PMKP eksternal
TKRS.3(Para Kepala Bidang atau Divisi Rumah

Sakit ditetapkan dan secara bersama,
bertanggung jawab untuk menjalankan misi dan lakukan kordinasi antar bidang dengan
membuat rencana serta regulasi yang Ada bukti koordinasi antar kepala bidang/divisi Tidak ada bukti rapat koordinasi antar rapat rapat sesuai dengan regulasi RS
dibutuhkan untuk melaksanakan misi tersebut.) 3 dalam menjalankan misi Rumah Sakit. (D,W) para Kepala Bidang dokumentasikan
(Para Kepala Bidang atau Divisi Rumah Sakit

ditetapkan dan secara bersama, bertanggung Ada bukti peran serta secara kolaboratif para Tidak ada bukti rapat tentang penyusunan
jawab untuk menjalankan misi dan membuat kepala bidang/divisi dalam menyusun berbagai berbagai regulasi RS yang dilaksanakan Lakukan rapat antar kepala bidang
rencana serta regulasi yang dibutuhkan untuk regulasi yang diperlukan untuk menjalankan secara kolaboratif oleh para kepala untuk menyusun regulasi RS yang
melaksanakan misi tersebut.) 4 misi (D,W) bidang diperlukan dan dokumentasikan
(Para Kepala Bidang atau Divisi Rumah Sakit Tidak ada bukti pengawasan yang
ditetapkan dan secara bersama, bertanggung Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh para dilakukan oleh para kepala bidang Tidak
jawab untuk menjalankan misi dan membuat kepala bidang/divisi untuk menjamin kepatuhan ada hasil pengisian form ceklis bukti hasil Laksanakan pengawasan kepatuhan staf
rencana serta regulasi yang dibutuhkan untuk staf terhadap pelaksanaan regulasi Rumah Sakit pengawasan tingkat kepatuhan staf terhadap regulasi RS oleh para kepala
melaksanakan misi tersebut.) 5 sesuai misi Rumah Sakit. (D,W) dalam menjalankan regulasi bidang dengan bukti form checklist
TKRS.3.1 (Direktur Rumah Sakit dan para kepala ada regulasi tentang penetapan
bidang atau divisi di rumah sakit kualifikasi kepala unit pelayanan namun
mengidentifikasi dan merencanakan jenis Ada penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan belum sesuai dengan peraturan Susun dan tetapkan regulasi penetapan
pelayanan klinis yang dibutuhkan untuk termasuk koordinator pelayanan baik untuk unit perundangan sebagai contoh kualifikasi kualifikasi kepala unit dan koordinator
memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani pelayanan diagnostik, therapeutik maupun untuk unit radiologi dan laboratorium pelayanan sesuai dengan peraturan
rumah sakit tersebut.) 2 rehabilitatif. (R) masih belum sesuai perundangan
Laksanakan dan dokumentasikan rapat

koordinasi antara Kepala bidang dengan
(Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang Kepala bidang/divisi RS bersama dengan Kepala Tidak ada bukti rapat kepala bidang Kepala unit pelayanan untuk menyusun
atau divisi di rumah sakit mengidentifikasi dan unit pelayanan telah menyusun cakupan dan dengan kepala unit pelayanan untuk cakupan dan jenis pelayanan unit
merencanakan jenis pelayanan klinis yang jenis pelayanan yang disediakan di masing- menyusun cakupan dan jenis pelayanan lengkapi bukti dengan bukti penetapan
dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien masing unit sesuai kebutuhan pasien yang tidak semua unit ada penetapan jenis dan jenis dan lingkup pelayanan di masing
yang dilayani rumah sakit tersebut.) 3 dilayani di RS (Lihat juga ARK.1, EP 1). (D,W) lingkup pelayanan yang diberikan masing unit
TKRS.3.2(Rumah sakit mempunyai regulasi untuk Tidak ada bukti rapat di setiap unit
memastikan terselenggaranya komunikasi efektif Ada bukti terselenggaranya pertemuan di setiap namun ada bukti rapat pertemuan antar Laksanakan rapat di setiap unit
di rumah sakit.) 3 dan antar tingkat di rumah sakit. (D,W) unit beserta pimpinan Dokumentasikan
(Rumah sakit mempunyai regulasi untuk Ada bukti komunikasi efektif antar PPA dan antar Tidak ada bukti rapat pertemuan antar Laksanakan komunikasi efektif melaui
memastikan terselenggaranya komunikasi efektif unit/instalasi/departemen pelayanan sudah PPA atau antar komite profesi Ada bukti rapat antar PPA atau antar komite
di rumah sakit.) 4 dilaksanakan (D,W) rapat pertemuan antar unit profesi Dokumentasikan lengkap
Direktur/direksi dan para kepala bidang/ divisi sampaikan informasi capaian program
Rumah Sakit sudah menyampaikan informasi Tidak ada bukti rapat penyampaian dan renstra RS oleh direktur dan kepala
(Rumah sakit mempunyai regulasi untuk tentang capaian program sesuai visi, misi dan informasi tentang capaian program dan bidang dapat melalui rapat besar
memastikan terselenggaranya komunikasi efektif rencana strategik kepada staf Rumah Sakit. (lihat capaian RENSTRA oleh direktur dan dengan staf buletin atau kegiatan diklat
di rumah sakit.) 6 MKE 4). (D,W) kepala bidang Dokumentasikan
TKRS.3.3(Rumah sakit menetapkan proses yang

seragam untuk melaksanakan penerimaan atau Tidak ada bukti rapat tentang Libatkan kepala bidang dalam
pengangkatan (recruitment), retensi, Ada bukti proses perencanaan dan pelaksanaan perencanaan dan pelaksanaan rekrutmen penyusunan program perencanaan
pengembangan, dan pendidikan berkelanjutan rekrutmen, telah melibatkan kepala bidang retensi pengembangan staf dan rekruitmen retensi pengembangan staf
semua staf dengan melibatkan kepala bidang /divisi dan kepala unit pelayanan. (lihat juga, kompensasi yang dihadiri kepala bidang serta kompensasi Dokumentasikan
atau divisi dan kepala unit pelayanan.) 2 KKS.2 dan KKS.8) D,W) namun ada bukti kepala unit terlibat dengan UMAN
(Rumah sakit menetapkan proses yang seragam

untuk melaksanakan penerimaan atau Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan ada bukti tentang hasil pelaksanaan
pengangkatan (recruitment), retensi, pendidikan melibatkan kepala program pengembangan dan pendidikan libatkan kepala bidang dan kepala unit
pengembangan, dan pendidikan berkelanjutan bidang/bagian/diklat dan kepala unit pelayanan staf namun tidak ada bukti keterlibatan dalam peksanakan program
semua staf dengan melibatkan kepala bidang Rumah Sakit sesuai profesi yang dibutuhkan. kepala bidang dan kepala unit dalam pengembangan dan pendidikan staf
atau divisi dan kepala unit pelayanan.) 4 (D,W) pelaksanaannya Dokumentasikan
Ada pedoman PMKP dengan item a

sampai h namun tidak dijabarkan
bagaimana item item tersebut dalam
Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi PMKP seperti bagaimana peran direktur
berupa pedoman peningkatan mutu dan dan bidang dalam PMKP tidak dijelaskan
keselamatan pasien yang meliputi point a) dalam pedoman tersebut Program PMKP
TKRS.4(Direktur Rumah Sakit merencanakan, sampai dengan h) di maksud dan tujuan beserta belum disetujui oleh pemilik Ada regulasi Jabarkan item a sampai h dalam
mengembangkan, serta melaksanakan program programnya serta penetapan indikatornya. (lihat tentang penetapan indikator mutu dan pedoman PMKP mintakan persetujuan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.) 1 PMKP 2.EP 1. dan PMKP 2.1) (R) keselamatan pasien program PMKP kepada pemilik
Tidak ada bukti rapat tentang
Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala perencanaan pengembangan dan Laksanakan rapat perencanaan upaya
bidang /divisi telah berpartisipasi dalam pelaksanaan program PMKP yang dihadiri pengembangan dan pelaksanaan
(Direktur Rumah Sakit merencanakan, merencanakan, mengembangkan, melaksanakan Direktur komite PMKP dan seluruh program PMKP dengan melibatkan
mengembangkan, serta melaksanakan program program peningkatan mutu dan keselamatan kepala bidang Ada bukti pelaksanaan Direktur semua kepala bidang komite
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.) 2 pasien di Rumah Sakit. (D,W) program PMKP PMKP Dokumentasikan
Ada bukti rapat tentang pemilihan

indikator mutu kunci tingkat RS dan
rencana tindak lanjut untuk perbaikan
yang dihadiri atau dipimpin Direktur dan
ketua PMKP dan para kepala unit namun
tidak ada bukti para kepala bidang hadir
dalam rapat tersebut Ada bukti
pelaksanaan rencana tindak lanjut ada
bukti sertifikat pelatihan PMKP untuk
Ada bukti keterlibatan Direktur RS dan para komite PMKP dan PIC pengumpul data
kepala bidang /divisi dalam memilih indikator namun materi pelatihan PIC data tidak
mutu di tingkat RS, merencanakan perbaikan sesuai dengan tugas dan fungsinya Ada
dan mempertahankan perbaikan mutu dan bukti sertifikat pelatihan untuk staf libatkan kepala bidang dalam pemilihan
keselamatan pasien serta menyediakan staf pelaksana analisis atau validasi namun indikator dan penyusunan rencana
(Direktur Rumah Sakit merencanakan, terlatih untuk program peningkatan mutu dan materi pelatihan tidak sesuai dengan tindak lanjut latih staf PIC data
mengembangkan, serta melaksanakan program keselamatan pasien. (lihat PMKP 1, PMKP 3, tugas dan fungsi staf yang melakukan analisator dan validator sesuai dengan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.) 3 PMKP 4) (D,W) analisis dan validasi perannya
Ada bukti rapat koordinasi Direktur
tentang pemantauan dan implementasi
TKRS.4.1(Direktur Rumah Sakit memberikan tindak lanjut dari rencana tindak lanjut
laporan pelaksanaan program peningkatan mutu 1.??? Direktur RS telah melaksanakan Ada bukti hasil analisis data dan rencana susun rencana tindak lajut secara
dan keselamatan pasien kepada pemilik atau pemantauan dan koordinasi program PMKP tindak lanjutnya namun tidak spesifik spesifik untuk tiap indikator mutu yang
representasi pemilik sesuai dengan regulasi pada perbaikan struktur dan proses serta hasil untuk tiap indikator tidak ada bukti diukur dan dan implementasikan
rumah sakit. ) 1 (D, O, W) implementasi rencana tindak lanjut rencana tindak lajut Dokumentasikan
Tidak ada bukti rapat tentang Berikan informasi capaian program

(Direktur Rumah Sakit memberikan laporan penyampaian hasil program peningkatan PMKP termasuk SKP termasuk RTL nya
pelaksanaan program peningkatan mutu dan 3.??? Informasi tentang program PMKP pasien mutu dan keselamatan serta RTL secara kepada staf melalui rapat dan lewat
keselamatan pasien kepada pemilik atau secara berkala dikomunikasikan kepada staf, reguler sesuai ketetapan dalam pedoman kegiatan lain seperti majalah dinding
representasi pemilik sesuai dengan regulasi termasuk perkembangan dalam pencapaian Tidak ada bukti tentang penyampaian yang secara reguler sesuai yang
rumah sakit. ) 3 Sasaran Keselamatan Pasien (D,W) informasi pada staf ditetapkan dalam pedoman PMKP
Ada bukti rapat yang dipimpin Direktur RS

namun tidak dihadiri para kepala bidang
untuk membahas tentang penyusunan
program prioritas termasuk kajian dasar Laksanakan rapat yang dipimpin
pemilihan prioritas monitoring Direktur Rumah Sakit dan dihadiri
pelaksanaan program prioritas atau Bidang untuk membahas tentang
monitoring capaian capaian indikator penyusunan program peningkatan
prioritas rencana perbaikan mutu Tidak mutu prioritas termasuk kajian dasar
ada bukti tentang penetapan indikator pemilihan prioritas monitoring
indikator prioritas yang meliputi area pelaksanaan program prioritas dan
TKRS.5(Direktur rumah sakit memprioritaskan klinik area manajemen Ada bukti hasil rencana perbaikan mutu Tetapkan
proses di rumah sakit yang akan diukur, program Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para pengumpulan dan analisis data dari setiap indikator prioritas sesuai dengan topik
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang Kepala Bidang/Divisi dalam proses penyusunan indikator yang ditetapkan namun tidak prioritas RS Lakukan pengumpulan dan
akan diterapkan, serta bagaimana mengukur program peningkatan mutu prioritas, monitoring berhubungan dengan mutu prioritas Ada analisis data indikator dan rencana
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit pelaksanaan dan rencana perbaikan mutu (lihat bukti rencana perbaikan namun tidak perbaikan mutu prioritas
ini.) 2 PMKP 4) (D,W) berhubungan dengan mutu prioritas Dokumentasikan
(Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di
rumah sakit yang akan diukur, program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang 3.??? Ada bukti riset klinik dan program
akan diterapkan, serta bagaimana mengukur pendidikan profesi kesehatan sebagai salah satu
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit program peningkatan mutu prioritas di Rumah
ini.) 3 Sakit Pendidikan. (D,W)
Tentukan dan tetapkan 5 program mutu

(Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di prioritas ukur indikator IAK IAM dan
rumah sakit yang akan diukur, program SKP di unit unit yang ada pelayanan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran yang menjadi topik program mutu
akan diterapkan, serta bagaimana mengukur Keselamatan Pasien tercantum pada program Ada hasil pengumpulan dan analisis data priorias RS tersebut Dokumentasikan
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit peningkatan mutu prioritas (lihat PMKP 5 EP 4) 6 indikator SKP namun tidak bukti hasil pengumpulan dan analisis
ini.) 4 (D,W) berhubungan dengan mutu prioritas data 6 indikator SKP tersebut
(Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di Lakukan kajian terhadap dampak dari
rumah sakit yang akan diukur, program Ada bukti kajian dampak perbaikan di Rumah implementasi program PMKP terhadap
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang Sakit secara keseluruhan dan juga pada Tidak ada bukti kajian dampak perbaikan pengingkatan mutu RS secara
akan diterapkan, serta bagaimana mengukur tingkatan departemen/unit layanan terhadap terhadap peningkatan mutu dan efisiensi keseluruhan dan unit serta adanya
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit efisiensi dan sumber daya yang digunakan. biaya yang telah dicapai di tingkat RS efisiensi biaya dan sumber daya yang
ini.) 5 (Lihat juga PMKP.7.2) (D) maupun ditingkat unit telah digunakan
tidak ada daftar kontrak klinik di RS ada susun daftar kontrak klinik di RS
bukti dokumen kontrak klinik tidak ada laksanakan rapat dan kegiatan yang
Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis bukti rapat dan kegiatan yang melibatkan melibatkan kepala bidang dan kepala
dan Kepala unit pelayanan telah berpartisipasi kepala bidang dan kepala unit pelayanan unit pelayanan terkait seleksi staf klinis
dan bertanggung jawab terhadap peninjauan, terkait seleksi staf klinis penetapan indikator indikator mutu pelayanan
TKRS.6(Para kepala bidang atau divisi di RS pemilihan, dan pemantauan kontrak pelayanan indikator indikator mutu pelayanan atau atau kegiatan yang diselenggarakan
bertanggung jawab untuk mengkaji atau review, klinis termasuk kontrak peralatan medis dan kegiatan yang diselenggarakan melalui melalui kontrak klinis hasil capaian
memilih, serta memantau kontrak klinis dan telah dilaksanakan. (Lihat juga AP.5.1,EP 5 dan kontrak klinis hasil capaian capaian capaian indikator mutu kontrak klinis
kontrak manajerial.) 5 AP.6.1, EP 5) (D,W ) indikator mutu kontrak klinis dokumentasikan
tidak ada daftar kontrak manajemen ada identifikasi dan susun daftar kontrak
dokumen kontrak manajemen namun klinik dan kontrak manjemen Lengkapi
ada pengadaan obat tanpa MOU dengan seluruh dokumen kontraknya
1 PBF tidak ada bukti rapat dan kegiatan Laksanakan rapat dan kegiatan yang
yang melibatkan kepala bidang dan melibatkan kepala bidang dan kepala
kepala unit kerja terkait pemilihan unit trerkait pemilihan vendor
vendor penetapan indikator indikator penetapan indikator mutu pelayanan
(Para kepala bidang atau divisi di RS bertanggung Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan mutu pelayanan atau kegiatan yang yang diselenggarakan melalui kontrak
jawab untuk mengkaji atau review, memilih, Kepala unit kerja berpartisasi dan bertanggung diselenggarakan melalui kontrak manajmen dan hasil capaian capaian
serta memantau kontrak klinis dan kontrak jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan manajemen dan hasil capaian capaian indikator mutu kontrak manajemen
manajerial.) 6 pemantauan kontrak manajemen (D,O,W) indikator mutu pelayanan yang dikontrak Dokumentasikan
Lakukan MOU dengan poihak ke 3

lengkapi bukti menjaga kontinuitas
pelayanan yang dikontrak dengan
Tidak ada bukti di dokumen kontrak ada memiliki nama nama calon vendor
klausul pemutusan sepihak diajukan apabila hasil evaluasi kontrak tidak
minimal 3 bulan sebelumnya tidak ada dilanjutkan ada kalusul 3 bulan
(Para kepala bidang atau divisi di RS bertanggung bukti daftar vendor calon pengganti tidak peninjauan sebelum konrak habis Dan
jawab untuk mengkaji atau review, memilih, Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang ada bukti proses kegiatan negosiasi ulang pastikan adanya vendor baru apabila
serta memantau kontrak klinis dan kontrak atau dihentikan, Rumah Sakit tetap menjaga tidak ada penghentian kontrak dan kontrak diputus atau bukti negosiasi
manajerial.) 7 kontinuitas dari pelayanan pasien.(D,O,W) pemilihan vendor baru ulang bila kontrak dilanjutkan
TKRS.6.1(Kontrak dan perjanjian lainnya Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang

dievaluasi sebagai bagian dari program monitoring mutu pelayanan yang disediakan tidak ada regulasi tentang monitoring Susun dan tetapkan regulasi monitoring
peningkatan mutu dan keselamatan pasien berdasarkan kontrak atau perjanjian lainnya dan evaluasi mutu pelayanan yang dan evaluasi mutu pelayanan yang
rumah sakit.) 1 (R,W) dikontrakkan dikontrak
tidak ada regulasi tentang penetapan
indikator mutu pelayanan yang
diselenggarakan berdasarkan kontrak
(Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi Semua kontrak mempunyai indikator mutu yang Ada panduan sistem manajemen data Susun dan tetapkan regulasi indikator
sebagai bagian dari program peningkatan mutu harus dilaporkan kepada RS sesuai mekanisme yang didalamnya ada mekanisme mutu pelayanan yang diselenggaran
dan keselamatan pasien rumah sakit.) 2 pelaporan mutu di RS. (R) pelaporan mutu berdasarkan kontrak
tidak ada bukti hasil analisis data indikator Lakukan analisis data indikator mutu
mutu pelayanan yang di kontrakkan tidak pelayanan yang dikontrakkan feedback
ada bukti tentang feedback hasil analisis kan hasil analisis ke unit pelayanan atau
(Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi ke unit pelayanan atau unit kerja tidak unit kerja terkait Laporkan hasil analisis
sebagai bagian dari program peningkatan mutu Komite/Tim PMKP telah melakukan analisis data ada bukti laporan hasil analisis indikator ke kepala bidang sesuai dengan jenis
dan keselamatan pasien rumah sakit.) 3 dan feedback data dan laporan (D,W) mutu kontrak kepada Kepala bidang kontraknya
Kepala bidang/kepala divisi klinis dan Lakukan dan dokumentasikan PDSA

manajemen ikut berpartisipasi dalam program yang dilakukan oleh kepala bidang klinis
(Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil Tidak ada bukti tindak lanjut dari hasil dan manajemen terhadap capaian
sebagai bagian dari program peningkatan mutu analisis informasi mutu pelayanan yang yang analisis informasi mutu pelayanan kontrak indikator mutu pelayanan yang yang
dan keselamatan pasien rumah sakit.) 4 dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W) oleh kepala bidang dilaksanakan melalui kontrak
Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit yang
memberikan pelayanan diagnostik, konsultasi,
dan layanan perawatan dari luar Rumah Sakit,
seperti kedokteran jarak jauh (telemedicine),
radiologi jarak jauh (teleradiology), dan
interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain,
TKRS.6.2(Kepala bidang atau kepala divisi seperti elektrokardiogram (EKG),
pelayanan klinis memastikan bahwa dokter elektroensefalogram (EEG), dan elektromiogram
praktik mandiri yang bukan merupakan staf RS (EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa, telah
memiliki izin dan kredensial yang tepat sesuai dilakukan proses kredensial dan pemberian
dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien kewenangan klinik oleh Rumah Sakit sesuai
RS dan peraturan perundang-undangan.) 2 peraturan perundang-undangan. (D,W)
(Kepala bidang atau kepala divisi pelayanan klinis

memastikan bahwa dokter praktik mandiri yang
bukan merupakan staf RS memiliki izin dan Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter
kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan praktik mandiri seperti tersebut pada EP 2
yang diberikan kepada pasien RS dan peraturan telah dipantau sebagai bagian dari program
perundang-undangan.) 3 peningkatan mutu Rumah Sakit. (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi pemilihan Susun dan tetapkan regulasi pemilihan
teknologi medik dan obat sesuai dengan a) dan teknologi medik dan obat sesuai
b) yang ada di maksud dan tujuan serta regulasi dengan a dan b yang ada di maksud dan
penggunaan teknologi medik dan obat baru yang tidak ada regulasi tentang pemilihan tujuan serta regulasi penggunaan
TKRS.7(Direktur Rumah Sakit membuat masih dalam taraf uji coba (trial) sesuai dengan teknologi medik dan obat dan tidak ada teknologi medik dan obat baru yang
keputusan terkait pengadaan dan penggunaan 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud dan regulasi tentang pemilihan teknologi masih dalam taraf uji coba sesuai
sumber daya dengan mempertimbangkan mutu tujuan serta memiliki tim penapisan teknologi medik dan obat yang masih dalam uji dengan 1 sampai dengan 3 yang ada di
dan keselamatan.) 1 bidang kesehatan. (R) coba maksud dan tujuan
tidak ada bukti tentang penetapan Tim
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah Penapisan teknologi bidang kesehatan susun dan tetapkan Tim Penapisan
(Direktur Rumah Sakit membuat keputusan menggunakan data dan informasi dalam tidak ada bukti tentang pemilihan teknologi bidang kesehatan lakukan
terkait pengadaan dan penggunaan sumber daya pemilihan teknologi medik serta obat sesuai teknologi medis dan obat yang telah pemilihan teknologi medis dan obat
dengan mempertimbangkan mutu dan dengan regulasi rumah sakit yang ada di EP 1. menggunakan data dan informasi point a yang telah menggunakan data dan
keselamatan.) 2 (D,W) dan b informasi point a dan b
Susun dan tetapkan Tim Penapisan

teknologi bidang kesehatan lakukan
pemilihan teknologi medis dan obat
yang telah menggunakan data dan
informasi point a dan b Mintakan
gunakan dan dokumentasikan dalam
tidak ada bukti tentang penetapan Tim pengadaan tehnologi medik obat dan
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah Penapisan teknologi bidang kesehatan BHP oleh tim penapisan teknologi
(Direktur Rumah Sakit membuat keputusan menggunakan rekomendasi dari staf klinis dan tidak ada bukti tentang pemilihan bidang kesehatan telah menggunakan
terkait pengadaan dan penggunaan sumber daya atau pemerintah dan organisasi profesi nasional teknologi medis dan obat yang telah rekomendasi dari staf klinis dan atau
dengan mempertimbangkan mutu dan atau internasional dalam pemilihan teknologi menggunakan data dan informasi point a pemerintah dan organisasi profesi
keselamatan.) 3 medik dan obat di rumah sakit. (D,W) dan b nasional atau internasional
(Direktur Rumah Sakit membuat keputusan Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan
terkait pengadaan dan penggunaan sumber daya regulasi terkait dengan penggunaan teknologi
dengan mempertimbangkan mutu dan medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji
keselamatan.) 4 coba (trial). (D,W)
Lakukan evaluasi mutu dan

keselamatan pasien terhadap hasil
pegadaan dengan menggunakan
indikator mutu dan laporan IKP yang
tidak ada bukti evaluasi mutu dan dilaksanakan oleh Kepala bidang Ada
Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi keselamatan pasien oleh kepala bidang capaian indikator mutu pelayanan dari
(Direktur Rumah Sakit membuat keputusan mutu dan keselamatan pasien terhadap hasil terhadap hasil pengadaan dan pengadaan dan penggunaan tehnologi
terkait pengadaan dan penggunaan sumber daya dari pengadaan dan penggunaan teknologi penggunaan tehnologi medik dan obat dan obat Serta bukti pelaporan IKP
dengan mempertimbangkan mutu dan medik serta obat menggunakan indikator mutu dengan menggunakan indikator mutu dan terkait pengadaan alat dan obat
keselamatan.) 5 dan laporan insiden keselamatan pasien. (D,W) laporan insiden keselamatan pasien lengkap
Tidak ada daftar identifikasi risiko dari
Tidak ada daftar identifikasi risiko dari rantai distribusi meliputi tahapan
rantai distribusi meliputi tahapan penyediaan penyimpanan pengiriman
penyediaan penyimpanan pengiriman obat dan perbekalan farmasi mulai dari
obat dan perbekalan farmasi mulai dari pabrik ke distribusi dan akhirnya sampai
pabrik ke distribusi dan akhirnya sampai ke pengguna di RS untuk mencegah
ke pengguna di RS untuk mencegah obat obat palsu terkontaminasi dan rusak
palsu terkontaminasi dan rusak Tidak Tidak ada bukti tata kelola untuk
ada bukti tata kelola untuk menghindari menghindari risiko diantaranya didalam
TKRS.7.1(Direktur Rumah Sakit mencari dan risiko diantaranya didalam kontrak kontrak pembelian menyebutkan RS
menggunakan data, informasi tentang rantai RS telah melakukan identifikasi risiko penting pembelian menyebutkan RS berhak untuk berhak untuk melakukan peninjauan
distribusi obat, serta perbekalan farmasi yang dari rantai distribusi alat kesehatan, bahan melakukan peninjauan sewaktu waktu ke sewaktu waktu ke seluruh area rantai
aman untuk melindungi pasien dan staf dari medis habis pakai dan obat yang berisiko seluruh area rantai distribusi Ada bukti distribusi Ada bukti vendor
produk yang berasal dari pasar gelap, palsu, termasuk vaksin dan melaksanakan tindak lanjut vendor melampirkan 1 sampai 8 dalam melampirkan 1 sampai 8 dalam maksud
terkontaminasi, atau cacat.) 2 untuk menghindari risiko. (D,W) maksud dan tujuan dan tujuan
(Direktur Rumah Sakit mencari dan

menggunakan data, informasi tentang rantai
distribusi obat, serta perbekalan farmasi yang Ada bukti pernyataan pakta integritas dari
aman untuk melindungi pasien dan staf dari pemasok dan ada bukti hasil evaluasi Lakukan MOU dengan seluruh pemasok
produk yang berasal dari pasar gelap, palsu, RS telah melakukan evaluasi tentang integritas terhadap integritas 2 dari 3 pemasok di dan lakukan evaluasi terhadap inegritas
terkontaminasi, atau cacat.) 3 setiap pemasok di rantai distribusi. (D,W) rantai distribusi setiap pemasok di rantai distribusi
Susun dan tetapkan pedoman

Ada regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian pengorganisasian unit didalamnya ada
tugas, tanggung jawab dan wewenang untuk persyaratan jabatan uraian tugas
setiap kepala unit pelayanan dan termasuk bila tidak semua unit memiliki pedoman tanggung jawab dan wewenang untuk
TKRS.9(Satu atau lebih individu yang kompeten ada koordinator pelayanan, yang tertuang pengorganisasian persyaratan jabatan setiap kepala unit pelayanan Perbaiki
ditetapkan sebagai kepala unit di setiap didalam pedoman pengorganisasian unit kepala unit radiologi dan laboratorium persyaratan jabatan unit radiologi dan
pelayanan di rumah sakit sesuai dengan pelayanan tersebut (lihat juga AP.5.1, EP1; klinik tidak sesuai dengan peraturan laboratorium sesuai dengan peraturan
peraturan perundang-undangan.) 1 AP.6.1, EP 1; dan PKPO 1.EP1, PKPO.1.1). (R) perundangan perundangan
pengorganisasian unit didalamnya ada
persyaratan jabatan uraian tugas
tidak semua unit memiliki pedoman tanggung jawab dan wewenang untuk
(Satu atau lebih individu yang kompeten pengorganisasian persyaratan jabatan setiap kepala unit pelayanan Perbaiki
ditetapkan sebagai kepala unit di setiap Setiap Kepala unit pelayanan dan koordinator kepala unit radiologi dan laboratorium persyaratan jabatan unit radiologi dan
pelayanan di rumah sakit sesuai dengan pelayanan (bila ada) telah sesuai dengan klinik tidak sesuai dengan peraturan laboratorium sesuai dengan peraturan
peraturan perundang-undangan.) 2 persyaratan jabatan yang ditetapkan. (D,W) perundangan perundangan
Pastikan seluruh unit pelayanan

memiliki pedoman pelayanan Setiap
Setiap kepala unit pelayanan telah melakukan kepala unit pelayanan melakukan
identifikasi dan mengusulkan kebutuhan identifikasi dan mengusulkan
ruangan, teknologi medis, peralatan, kebutuhan ruangan teknologi medis
ketenagakerjaan sesuai dengan standar, kepada peralatan ketenagakerjaan sesuai
Direktur RS dan telah mempunyai proses yang hanya 4 unit pelayanan yang memiliiki dengan standar berdasarkan pedoman
(Satu atau lebih individu yang kompeten dapat diterapkan untuk menanggapi kekurangan pedoman pelayanan tidak ada unit yang pelayanan tersebut kepada Direktur
ditetapkan sebagai kepala unit di setiap (Catatan : bila di unit pelayanan ada koordinator memiliki program kerja atau usulan Unit mempunyai proses yang dapat
pelayanan di rumah sakit sesuai dengan pelayanan maka usulan kepada Direktur RS usulan untuk memenuhi standar fisik diterapkan untuk menanggapi
peraturan perundang-undangan.) 3 diajukan melalui koordinator pelayanan). (D,W) bangunan dan ketenagaan kekurangan
Setiap kepala unit pelayanan

menyusun pola ketenagaan yang
dipergunakan untuk rekruitmen yang
Setiap kepala unit pelayanan telah menyusun hanya 4 unit yang memiliki pedoman akan ditugaskan di unit pelayanan
(Satu atau lebih individu yang kompeten pola ketenagaan yang dipergunakan untuk pengorganisasian dan di dalamnya tidak tersebut sesuai peraturan perundang
ditetapkan sebagai kepala unit di setiap rekruitmen yang akan ditugaskan di unit semuanya ada pola ketenagaan Apoteker undangan yaang tercantum dalam
pelayanan di rumah sakit sesuai dengan pelayanan tersebut sesuai peraturan perundang- hanya 1 dari seharusnya 8 tenaga teknis pedoman pengorganisasian
peraturan perundang-undangan.) 4 undangan. (D,W) (Lihat juga KKS.2 EP 1 dan EP 2) kefamasian hanya ada 3 Implementasikan dan dokumentasikan
Setiap kepala unit pelayanan telah
menyelenggarakan orientasi bagi semua staf
(Satu atau lebih individu yang kompeten baru mengenai tugas dan tanggung jawab serta Bukti pelaksanaan orientasi staf baru di
ditetapkan sebagai kepala unit di setiap wewenang mereka di unit pelayanan dimana unit pelayanan tidak ada TOR ada daftar
pelayanan di rumah sakit sesuai dengan mereka bekerja. (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP hadir ada evaluasi peserta dan ada Lengkapi dokumen bukti orientasi
peraturan perundang-undangan.) 5 2 dan EP 3) laporan pelaksanaan orientasi dengan TOR
(Satu atau lebih individu yang kompeten Dalam orientasi, diberikan materi tentang
ditetapkan sebagai kepala unit di setiap Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
pelayanan di rumah sakit sesuai dengan serta Pencegahan dan Pengendalian Infeksi. Tidak ada bukti materi PMKP dan PPI Lengkapi bukti orientasi dengan materi
peraturan perundang-undangan.) 6 (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3) dalam TOR PMKP dan PPI

Setiap unit pelayanan telah mempunyai pelayanan dan program kerja seluruh
pedoman pelayanan yang menguraikan tentang Hanya 4 unit yang memiliki pedoman unit dimana dalam pedoman pelayanan
TKRS.10(Kepala unit mengidentifikasi secara pelayanan saat ini dan program kerja yang pelayanan disetiap unit pelayanan yang menguraikan pelayanan saat ini ada
tertulis pelayanan yang diberikan oleh unit, serta menguraikan tentang pelayanan yang menguraikan pelayanan saat ini Tidak ada pola kenagaan unit dalam pedoman
mengintegrasikan dan mengkoordinasikan direncanakan dan mengatur pengetahuan dan unit yang memiliki program kerja yang pengorganisasian dan ada pelayanan
pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit ketrampilan staf klinis yang melakukan asesmen menguraikan tentang rencana yang direncanakan dalam program kerja
lain.) 1 pasien dan kebutuhan pasien. (R) pengembangan pelayanan unit
(Kepala unit mengidentifikasi secara tertulis

pelayanan yang diberikan oleh unit, serta
mengintegrasikan dan mengkoordinasikan Rumah sakit mempunyai regulasi untuk unit Tidak ada regulasi tentang pengaturan Susun dan tetapkan regulasi yang
pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit pelayanan yang mengatur format dan isi yang format dan isi yang seragam dalam mengatur format dan isi yang seragam
lain.) 2 seragam untuk dokumen perencanaan. (R) perencanaan untuk dokumen perencanaan unit
Susun dan tetapkan regulasi yang

Tidak ada regulasi tentang pengaturan mengatur format dan isi yang seragam
format dan isi yang seragam dalam untuk dokumen perencanaan unit
(Kepala unit mengidentifikasi secara tertulis perencanaan Tidak ada bukti pula untuk Susun dan gunakan format dan isi
pelayanan yang diberikan oleh unit, serta usulan dengan format yang seragam format yang seragam untuk dokumen
mengintegrasikan dan mengkoordinasikan Kepala unit pelayanan telah menggunakan antara lain tentang obat perbekalan perencanaan antara lain tentang obat
pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit format dan isi yang seragam untuk dokumen farmasi peralatan kedokteran dan perbekalan farmasi peralatan
lain.) 4 perencanaan. (D,O,W) peralatan lain kedokteran dan peralatan lain
pastikan dan dokumentasikan bukti
kompetensi staf klinis sesuai dengan
(Kepala unit mengidentifikasi secara tertulis regulasi dalam pedoman
pelayanan yang diberikan oleh unit, serta Staf klinis sebagian besar adalah bidan pengorganisasian unit Pastikan staf
mengintegrasikan dan mengkoordinasikan bidan ini bertugas di unit perawatan yang memberikan asuhan kepada
pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit Pengetahuan dan ketrampilan staf klinis di unit bukan untuk kebidanan dan kandungan pasien sesuai dengan kompetensi dan
lain.) 6 pelayanan telah sesuai dengan regulasi. (D,W) namun bertugas pula di unit perawatan kewenangan staf
Tidak ada bukti rapat tentang

pelaksanaan koordinasi di masing masing
unit pelayanan yang dipimpin oleh kepala
unit pelayanan masing masing Tidak ada
bukti rapat tentang pelaksanaan
koordinasi antar unit pelayanan yang Laksanakan rapat tentang pelaksanaan
dipimpin oleh kepala bidang pelayanan koordinasi di masing masing unit
medik atau keperawatan Ada bukti pelayanan yang dipimpin oleh kepala
pelaksanaan transfer yang sudah unit pelayanan masing masing
(Kepala unit mengidentifikasi secara tertulis terkoordinasi Ada bukti pelaksanaan Laksanakan rapat tentang pelaksanaan
pelayanan yang diberikan oleh unit, serta pergantian shift petugas staf klinis yang koordinasi antar unit pelayanan yang
mengintegrasikan dan mengkoordinasikan sudah terkoordinasi dan terintegrasi ada dipimpin oleh kepala bidang pelayanan
pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di unit bukti pelaksanaan komunikasi efektif medik atau keperawatan
lain.) 8 pelayanan dan antar unit pelayanan (D,W) TBaK antar PPA atau staf klinis Dokumentasikan
TKRS.11 (Kepala Unit pelayanan meningkatkan

mutu dan keselamatan pasien dengan
berpartisipasi dalam program peningkatan mutu ada bukti pelaksanaan pengumpulan data
dan keselamatan pasien rumah sakit, melakukan Kepala unit telah melakukan pengumpulan data dari setiap unit laporan belum Integrasikan laporan capaian indikator
monitoring, serta meningkatkan asuhan pasien dan membuat laporan terintegrasi secara terintegrasi antara capaian indikator mutu mutu unit dengan insiden keselamatan
yang spesifik berlaku di unitnya.) 3 berkala. (D,W) dengan insiden keselamatan pasien pasien
TKRS.11.1(Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih
serta menerapkan penilaian mutu dan
keselamatan pasien secara spesifik terhadap
cakupan pelayanan yang diberikan oleh unit
pelayanan tersebut, juga menyediakan data dan Kepala unit pelayanan menyediakan data yang Tidak ada bukti tentang data indikator Kumpulkan dan catat data indikator
informasi dari hasil kegiatan tersebut yang dapat digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap mutu di unit yang dipergunakan untuk mutu di unit yang dipergunakan untuk
dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, praktik profesional berkelanjutan dari dokter melakukan evaluasi terhadap praktik melakukan evaluasi terhadap praktik
perawat, dan staf klinis pemberi asuhan lainnya yang memberikan layanan di Unit tersebut, profesional berkelanjutan dari dokter profesional berkelanjutan dari dokter
yang memberikan asuhan pasien di unit sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.11 EP yang memberi asuhan medis di unit yang memberi asuhan medis di unit
pelayanan tersebut. ) 1 2 dan PMKP 4 EP 1). (D,W) tersebut tersebut
(Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih serta

menerapkan penilaian mutu dan keselamatan
pasien secara spesifik terhadap cakupan
pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan
tersebut, juga menyediakan data dan informasi
dari hasil kegiatan tersebut yang dapat Kepala unit pelayanan menyediakan data yang Tidak ada bukti tentang data indikator Kumpulkan dan catat data indikator
dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap mutu di unit yang dipergunakan untuk mutu di unit yang dipergunakan untuk
perawat, dan staf klinis pemberi asuhan lainnya kinerja staf perawat, sesuai regulasi rumah sakit melakukan evaluasi terhadap kinerja melakukan evaluasi terhadap kinerja
yang memberikan asuhan pasien di unit (periksa juga, KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.EP 1. perawat yang memberikan asuhan perawat yang memberikan asuhan
pelayanan tersebut. ) 2 (D,W) keperawatan di unit tersebut keperawatan di unit tersebut
(Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih serta

menerapkan penilaian mutu dan keselamatan
pasien secara spesifik terhadap cakupan
pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan
tersebut, juga menyediakan data dan informasi
dari hasil kegiatan tersebut yang dapat Kepala unit pelayanan menyediakan data yang Tidak ada bukti tentang data indikator Kumpulkan dan catat data indikator
dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, digunakan untuk melakukan evaluasi staf klinis mutu di unit yang dipergunakan untuk mutu di unit yang dipergunakan untuk
perawat, dan staf klinis pemberi asuhan lainnya pemberi asuhan lainnya sesuai regulasi rumah melakukan evaluasi terhadap kinerja staf melakukan evaluasi terhadap kinerja
yang memberikan asuhan pasien di unit sakit (lihat juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP 4. EP 1). klinis lainnya yang memberikan asuhan staf klinis lainnya yang memberikan
pelayanan tersebut. ) 3 (D,W) klinis lainnya di unit tersebut asuhan klinis lainnya di unit tersebut
TKRS.11.2(Setiap Kelompok Staf Medis (KSM)
memilih dan menetapkan panduan praktik klinis
yang dapat dilengkapi dengan alur klinis (clinical
pathway) dan atau atau protokol klinis dan atau
atau prosedur dan atau atau standing order Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik Tidak ada bukti rapat tentang pemilihan Laksanakan dan dokumentasikan rapat
sebagai panduan asuhan klinis yang akan klinis, alur klinis atau protokol dipilih sesuai PPK alur klinis dan atau protokol yang pemilihan PPK alur klinis dan atau
dilakukan evaluasi.) 2 regulasi. (D,W) akan dilakukan evaluasi protokol yang akan dilakukan evaluasi
(Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan

menetapkan panduan praktik klinis yang dapat
dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway) Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan
dan atau atau protokol klinis dan atau atau monitoring dan evaluasi penerapan panduan Tidak ada bukti pelaksanaan tentang Laksanakan monitoring kepatuhan
prosedur dan atau atau standing order sebagai praktik klinik, alur dan atau protokol klinis monitoring kepatuhan DPJP terhadap PPK DPJP terhadap PPK dan lakukan audit
panduan asuhan klinis yang akan dilakukan sehingga berhasil menekan terjadinya dan tidak ada bukti tentang kepatuhan medik untuk menilai kepatuhan DPJP
evaluasi.) 4 keberagaman proses dan hasil. (D,W) DPJP terhadap PPK terhadap PPK dokumentasikan
Direktur rumah sakit menetapkan regulasi pedoman manajemen etik RS penetapan

tentang tata kelola etik rumah sakit yang Komite Etik RS yang dilengkapi dengan
TKRS.12(Rumah sakit menetapkan tata kelola mengacu pada kode etik rumah sakit nasional, uraian tugas dan tata hubungan kerja
untuk manajemen etis dan etika pegawai agar membentuk komite etik yang mengelola etika dengan sub komite etik profesi belum
menjamin bahwa asuhan pasien diberikan di Rumah Sakit dan mengkoordinasikan sub komite ada penetapan kode etik profesi dan kode Tetapkan kode etik profesi dan kode
dalam norma-norma bisnis, finansial, etis, serta etik profesi dan menetapkan kode etik pegawai etik pegawai kode etik perilaku pegawai etik pegawai kode etik perilaku
hukum yang melindungi pasien dan hak mereka.) 1 rumah sakit. (R) dan tenaga kesehatan pegawai dan tenaga kesehatan
Tidak ada bukti monitoring kepatuhan staf

(Rumah sakit menetapkan tata kelola untuk terhadap etika pegawai yang dapat
manajemen etis dan etika pegawai agar melalui sistem pelaporan tidak ada bukti
menjamin bahwa asuhan pasien diberikan di penanganan pelanggaran etik mulai lakukan monitoring kepatuhan staf
dalam norma-norma bisnis, finansial, etis, serta Direktur rumah sakit memastikan kepatuhan staf teguran lisan sampai tertulis terhadap terhadap etika Lakukan penanganan
hukum yang melindungi pasien dan hak mereka.) 4 terhadap etika pegawai rumah sakit. (D,W) pelanggaran etik pegawai terhadap etika Dokumentasikan
TKRS 12.2(Kerangka kerja rumah sakit untuk
manajemen etis mendukung pengambilan Rumah sakit mempunyai sistem pelaporan bila Susun regulasi sistem pelaporan bila
keputusan secara etis di dalam pelayanan klinis terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan Tidak ada regulasi tentang sistem terjadi dilema etis dalam asuhan pasien
dan pelayanan nonklinis.) 1 dalam pelayanan non klinis. (R) pelaporan bila terjadi dilema etis dan dalam pelayanan non klinis
Tidak ada bukti manajemen etis yang Laksanakan dan dokumentasikan

(Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen Regulasi tentang manajemen etis yang mendukung hal hal yang dikonfrontasi manajemen etis yang mendukung hal
etis mendukung pengambilan keputusan secara mendukung hal-hal yang dikonfrontasi pada pada dilema etik dalam asuhan pasien hal yang dikonfrontasi pada dilema etik
etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan dilema etis dalam asuhan pasien telah telah dilaksanakan sesuai regulasi dengan dalam asuhan telah dilaksanakan sesuai
nonklinis.) 2 dilaksanakan. (D,W) melibatkan komite etik regulasi dengan melibatkan komite etik
Laksanakan dan dokumentasikan

Tidak ada bukti manajemen etis yang manajemen etis yang mendukung hal
(Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen Regulasi untuk manajemen etis yang mendukung mendukung hal hal yang dikonfrontasi hal yang dikonfrontasi pada dilema etik
etis mendukung pengambilan keputusan secara hal-hal yang dikonfrontasikan pada dilema etis pada dilema etik dalam pelayanan non dalam pelayanan non klinik telah
etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan dalam pelayanan nonklinis telah dilaksanakan klinis telah dilaksanakan sesuai regulasi dilaksanakan sesuai regulasi dengan
nonklinis.) 3 (D,W) dengan melibatkan komite etik melibatkan komite etik
(Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen Susun regulasi sistem pelaporan bila
etis mendukung pengambilan keputusan secara Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan terjadi dilema etis dalam asuhan pasien
etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan pasien dan dalam pelayanan non klinis telah Tidak ada bukti pelaporan dilema asuhan dan dalam pelayanan non klinis
nonklinis.) 4 dilaksanakan (D,W) klinis dan dilema non klinis Laksanakan dan dokumentasikan
Tidak ada bukti pelaksanaan identifikasi Lakukan identifikasi terhadap perilaku

TKRS.13(Direktur Rumah Sakit menciptakan dan Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi, perilaku yang tidak dapat diterima tidak yang tidak dapat diterima
mendukung budaya keselamatan di seluruh area mendokumentasikan dan melaksanakan ada bukti pelaksanaan pendokumentasian dokumentasikan perilaku perilaku
rumah sakit sesuai dengan peraturan perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima. tidak ada bukti pelaksanaan upaya tersebut bila diketemukan laksanakan
perundang-undangan.) 2 (D,O,W ) perbaikan upaya perbaikan Dokumentasikan
3.??? Direktur rumah sakit menyelenggarakan
pendidikan dan menyediakan informasi
(Direktur Rumah Sakit menciptakan dan (seperti bahan pustaka dan laporan) yang ada bukti pelaksanaan pelatihan budaya
mendukung budaya keselamatan di seluruh area terkait dengan budaya keselamatan Rumah Sakit keselamatan tidak ada bukti bahan
rumah sakit sesuai dengan peraturan bagi semua individu yang bekerja dalam Rumah pustaka atau referensi dan ada laporan sediakan referensi terkait budaya
perundang-undangan.) 3 Sakit. (D,O,W ) terkait dengan budaya keselamatan keselamatan pasien untuk pustaka RS
TKRS.13.1(Direktur Rumah Sakit melaksanakan,

melakukan monitor, dan mengambil tindakan Semua laporan terkait budaya keselamatan lakukan investigasi terhadap semua
untuk memperbaiki program budaya rumah sakit telah di investigasi secara tepat belum semua laporan terkait budaya laporan terkait budaya keselamatan
keselamatan di seluruh area rumah sakit.) 3 waktu. (D,W) keselamatan dilakukan investigasi dokumentasikan
Tidak ada bukti pelaksanaan identifikasi

masalah pada sistem yang menyebabkan Lakukan identifikasi masalah pada
(Direktur Rumah Sakit melaksanakan, melakukan Ada bukti bahwa identifikasi masalah pada staf melakukan perilaku berbahaya tidak sistem yang menyebabkan staf
monitor, dan mengambil tindakan untuk sistem yang menyebabkan tenaga kesehatan ada bukti pelaksanaan pendokumentasian melakukan perilaku yang berbahaya
memperbaiki program budaya keselamatan di melakukan perilaku yang berbahaya telah tidak ada bukti pelaksanaan upaya lakukan pendokumentasian dan lakukan
seluruh area rumah sakit.) 4 dilaksanakan. (D,W)? perbaikan upaya perbaikannya
Direktur Rumah Sakit telah menggunakan

pengukuran/indikator mutu untuk mengevaluasi Ada survei budaya keselamatan tidak
(Direktur Rumah Sakit melaksanakan, melakukan dan memantau budaya keselamatan dalam ada bukti dilakukan analisis dan Laksanakan pengukuran budaya
monitor, dan mengambil tindakan untuk rumah sakit serta melaksanakan perbaikan yang pembuatan rencana tindak lajut dan tidak keselamatan lakukan evaluasi terhadap
memperbaiki program budaya keselamatan di telah teridentifikasi dari pengukuran dan ada upaya perbaikan dari hasil survei hasil pengukuran dan implementasikan
seluruh area rumah sakit.) 5 evaluasi tersebut. (D,W) tersebut upaya perbaikan dokumentasikan
Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah

(Direktur Rumah Sakit melaksanakan, melakukan proses untuk mencegah kerugian/dampak Laksanakan dan dokumentasikan
monitor, dan mengambil tindakan untuk terhadap individu yang melaporkan masalah Tidak ada bukti notulensi pertemuan pertemuan Direktur atau Komite PMKP
memperbaiki program budaya keselamatan di terkait dengan budaya keselamatan tersebut. Direktur atau Komite PMKP dengan staf dengan staf yang melaporkan masalah
seluruh area rumah sakit.) 6 (D,O,W) terkait terkait budaya keselamatan
MFK.2(Rumah sakit mempunyai

program manajemen risiko fasilitas
dan lingkungan yang menggambarkan Ada bukti peninjauan dan pembaharuan
proses pengelolaan risiko yang dapat program-program tersebut bila terjadi
terjadi pada pasien, keluarga, perubahan dalam lingkungan rumah sakit, atau tidak ada bukti review program Lakukan rapat untuk meriview program
pengunjung, dan staf.) 3 sekurang-kurangnya setiap tahun. (D,W) manajemen risiko dilaksanakan manajemen risiko Dokumentasikan
(Rumah sakit mempunyai program

manajemen risiko fasilitas dan Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam
lingkungan yang menggambarkan lingkungan rumah sakit sudah mematuhi semua
proses pengelolaan risiko yang dapat aspek program manajemen risiko fasilitas dan
terjadi pada pasien, keluarga, lingkungan yang teridentifikasi dalam a) sampai
pengunjung, dan staf.) 4 d) di maksud dan tujuan. (D,W)
MFK.4(Rumah sakit mempunyai

program pengelolaan keselamatan
dan keamanan melalui penyediaan Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan Tidak ada bukti form ceklis untuk tiap
fasilitas fisik dan menciptakan fasilitas secara berkala, membuat rencana ruangan di RS Hanya ada laporan Lakukan dan dokumentasikan bukti pemeriksaan
lingkungan yang aman bagi pasien, perbaikan dan telah melaksanakan perbaikan. tentang kerusakan kerusakan Tidak ada fasilitas berupa cek list dan bukti pelaksanaan
keluarga, pengunjung, dan staf.) 5 (D,O,W) bukti perbaikan telah dilaksanakan perbaikan
Lakukan kesepakatan bersama dengan

kontraktor untuk bersama sama patuh
MFK.4.1(Rumah sakit melakukan melaksanakan rencana hasil PCRA tersebut
asesmen risiko prakontruksi (PCRA) Lakukan monitoring dan audit kepatuhan
pada waktu merencanakan RS memastikan bahwa kepatuhan kontraktor terhadap kontraktor tersebut berdasarkan
pembangunan atau kontruksi, dipantau, ditegakkan, dan didokumentasikan kesepakatan untuk mematuhi rencana hasil
pembongkaran, atau renovasi.) 4 (lihat juga MFK 3). (D,O,W ) Tidak ada audit kepatuhan kontraktor PCRA
MFK.5(Rumah sakit memiliki regulasi Tidak nampak tersedia APD di TPS B3

inventarisasi, penanganan, IPAL dan di tempat adanya B3 Eye
penyimpanan dan penggunaan, serta washer ada gudang B3 cair namun Lengkapi ketersediaan APD di TPS B3 IPAL dan di
pengendalian atau pengawasan bahan Petugas telah menggunakan APD yang benar belum tersedia di tempat lain yang ada tempat adanya B3 Sediakan Eye washer di
berbahaya dan beracun (B3) serta pada waktu menangani (handling) B3 dan B3 cair seperti laboratorium instalasi laboratorium instalasi farmasi dan gudang
limbahnya sesuai dengan peraturan limbahnya dan di area tertentu juga sudah ada farmasi dan gudang farmasi di TPS B3 farmasi di TPS B3 juga belum ada Sediakan
perundang-undangan.) 4 eye washer. (lihat juga AP.5.3.1) (O,W) juga belum ada juga tidak ada shower shower di TPS B3
MFK.6(Rumah sakit mengembangkan
dan memelihara program manajemen
disaster untuk menanggapi keadaan 3.? Rumah sakit telah melakukan self
disaster serta bencana alam atau assessment kesiapan menghadapi bencana laksanakan self asessmen hospital safety index
lainnya yang memiliki potensi terjadi dengan menggunakan hospital safety index dari Belum ada Self Assessment Hospital atau asessmen kesiapan RS mengahadapi
dimasyarakat.) 3 WHO. (D,W) Safety Index bencana
(Rumah sakit mengembangkan dan

memelihara program manajemen Ruang dekontaminasi memiliki pintu
disaster untuk menanggapi keadaan terbuat dari kaca sebagian dinding tidak
disaster serta bencana alam atau 4.? Instalasi gawat darurat telah mempunyai dapat menahan air dan ada kompresor Perbaiki ruang dekontaminasi yang memenuhi
lainnya yang memiliki potensi terjadi ruang dekontaminasi sesuai dengan 1) sampai AC yang berisiko terjadinya sengatan item 1 sampai 6 pindahkan kompresor AC dari
dimasyarakat.) 4 dengan 6) di maksud dan tujuan. (D,O,W) listrik ruang dekontaminasi tersebut
MFK.6.1(Rumah sakit melakukan Seluruh program, atau setidaknya elemen-

simulasi penanganan atau elemen kritis program dari c) hingga h) di Tidak ada bukti pelaksanaan simulasi
menanggapi kedaruratan, wabah, dan maksud dan tujuan MFK 6 disimulasikan setiap kesiapan menghadapi kedaruratan Lakukan simulasi kesiapan darurat wabah dan
bencana.) 1 tahun. (D, W) wabah dan bencana bencana
(Rumah sakit melakukan simulasi Pada akhir setiap simulasi, dilakukan diskusi Lakukan dan dokumentasikan simulasi kesiapan
penanganan atau menanggapi (debriefing) mengenai simulasi tersebut dan tidak ada bukti pelaksanaan diskusi atau darurat wabah dan bencana Lakukan debriefing
kedaruratan, wabah, dan bencana.) 2 dibuat laporan dan tindak lanjut (D,W) debriefing dokumentasikan
(Rumah sakit melakukan simulasi Peserta simulasi adalah semua pegawai/staf Lakukan simulasi kesiapan darurat wabah dan
penanganan atau menanggapi rumah sakit, pegawai kontrak dan pegawai dari bencana dengan melibatkan seluruh staf baik
kedaruratan, wabah, dan bencana.) 3 tenant/penyewa lahan. (D,W) tidak ada pelaksanaan simulasi kontrak maupun bukan serta penyewa lahan
MFK.7(Rumah sakit merencanakan

dan menerapkan suatu program untuk
pencegahan, penanggulangan bahaya
kebakaran, serta penyediaan sarana
jalan keluar yang aman dari fasilitas Lakukan dan dokumentasikan asessmen risiko
sebagai respons terhadap kebakaran Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil tidak ada bukti tindak lanjut asesmen kebakaran berupa cek list Lakukan tindak lanjut
dan keadaan darurat lainnya.) 3 asesmen risiko kebakaran. (D,O,W) risiko kebakaran terhadap asessmen risiko kebakaran
(Rumah sakit merencanakan dan
menerapkan suatu program untuk
kebakaran, serta penyediaan sarana Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini
jalan keluar yang aman dari fasilitas (smoke detector dan heat detector) dan alarm Tidak ada sistem deteksi dini smoke Pasang smoke detektor di seluruh ruangan RS
sebagai respons terhadap kebakaran kebakaran sesuai dengan peraturan perundang detector heat detector dan alarm Pasang alarm kebakaran yang dapat didengar di
dan keadaan darurat lainnya.) 4 -undangan (O,W) kebakaran seluruh area RS

menerapkan suatu program untuk
kebakaran, serta penyediaan sarana Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran aktif
jalan keluar yang aman dari fasilitas yang meliputi, sprinkle, APAR, hidran dan pompa Pasang springkle di seluruh ruangan dalam RS
sebagai respons terhadap kebakaran kebakaran sesuai peraturan perundang- Pastikan kebutuhan APAR tercukupi dan hydran
dan keadaan darurat lainnya.) 5 undangan. (O,W) sistem kebakaran aktif hanya APAR berfungsi baik
MFK.7.1(Rumah sakit menguji secara

berkala rencana proteksi kebakaran Latih seluruh staf dalam penaggulangan
dan asap termasuk semua alat yang Semua staf mengikuti pelatihan kebakaran dokumentasikan pelaksanaan
terkait dengan deteksi dini dan penanggulangan kebakaran minimal 1 (satu) kali pelatihan ini dengan TOR undangan daftar hadir
pemadaman serta dalam setahun (Lihat juga MFK.11 sampai pelatihan APAR baru pada 20 persen materi CV narasumber pre dan post test
mendokumentasikan hasil ujinya.) 1 dengan MFK 11.3). (D,W) staf debrifing sertifikat kelulusan
MFK.8(Rumah sakit merencanakan

dan mengimplementasikan program
untuk pemeriksaan, uji coba, serta Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko untuk ada daftar inventaris peralatan medis lengkapi daftar perlaatan medis dengan ririko
pemeliharaan peralatan medis dan seluruh peralatan medis yang digunakan di namun tidak dilengkapi dengan risiko peralatan medis tersebut Misalnya MWD risiko
mendokumentasikan hasilnya. ) 2 rumah sakit (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5). (D,W) setiap alat medis tersebut kulit melepuh dan lain sebagainya

mengimplementasikan program untuk
pemeriksaan, uji coba, serta
pemeliharaan peralatan medis dan Ada bukti peralatan medis diperiksa secara tidak ada bukti ceklis dan hasil Susun jadwal pemeriksaan lakukan pemeriksaan
mendokumentasikan hasilnya. ) 3 teratur (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) .(D,O,W) pemeriksaan peralatan medis sesuai jadwal dan dokumentasikan
mengimplementasikan program untuk Tidak ada bukti pelaksanaan dan hasil
pemeriksaan, uji coba, serta Peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan uji fungsi peralatan medis baru dan Lakukan uji fungsi terhadap seluruh peralatan
pemeliharaan peralatan medis dan sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi sesuai umur penggunaan dan medis saat baru sesuai unur dan penggunaan
mendokumentasikan hasilnya. ) 4 pabrik (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) (D, W) rekomendasi pabrik serta rekomendasi pabrik Dokumentasikan

mengimplementasikan program untuk
pemeriksaan, uji coba, serta
pemeliharaan peralatan medis dan Ada program pemeliharaan preventif termasuk baru 20 persen kalibrasi peralatan lengkapi program yang ada dengan program
mendokumentasikan hasilnya. ) 5 kalibrasi (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5).(D,O,W) medis dilaksanakan kalibarsi alat medis
MFK.8.1(Rumah sakit memiliki sistem

untuk memantau dan bertindak bila RS membahas pemberitahuan peralatan medis
ada pemberitahuan peralatan medis yang berbahaya, alat medis dalam penarikan
yang berbahaya, re-call, laporan (under recall), laporan insiden, masalah dan
insiden, masalah, dan kegagalan.) 2 kegagalan pada peralatan medis. (D,W)
(Rumah sakit memiliki sistem untuk RS telah melaporkan seluruh insiden

memantau dan bertindak bila ada keselamatan sesuai peraturan perundang-
pemberitahuan peralatan medis yang undangan bila terjadi kematian, cedera serius
berbahaya, re-call, laporan insiden, atau penyakit yang disebabkan oleh peralatan
masalah, dan kegagalan.) 3 medis. (D,W)
MFK.9(Rumah sakit menetapkan dan

melaksanakan program untuk
memastikan semua sistem utilitas RS telah melaksanakan jadwal pemeriksaan,
(sistem pendukung) berfungsi efisien testing, pemeliharaan semua sistem utilitas Tidak ada bukti hasil pemeriksaaan
dan efektif yang meliputi berdasar kriteria seperti rekomendasi dari Tidak ada bukti hasil testing atau
pemeriksaan, pemeliharaan, dan pabrik, tingkat risiko dan pengalaman rumah pengujian Tidak ada bukti hasil Lakukan pemeriksaan testing dan pemeliharaan
perbaikan sistem utilitas.) 3 sakit sendiri serta sudah dilaksanakan. (D,W) pemeliharaan sistem utilitas sesuai jadwa dokumentasikan
Lakukan inspeksi dan pemeliharaan pembersihan
MFK.9.1(Dilakukan pemeriksaan, Sistem utilitas dan komponen telah diinspeksi sesuai regulasi pada utilitas penting dalam form
pemeliharaan, dan perbaikan sistem secara teratur/berdasarkan kriteria yang disusun Tidak ada bukti inspeksi sistem utilitas check list dan dokumentasikan bukti pelaksaaan
utilitas.) 3 RS (D,O) penting inspeksi
(Dilakukan pemeriksaan, Sistem utilitas dan komponen diuji secara teratur

pemeliharaan, dan perbaikan sistem berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan. Tidak ada bukti hasil uji coba sistem Lakukan dan dokumentasikan uji sistem utilitas
utilitas.) 4 (D,W) utilitas penting penting secara teratur
(Dilakukan pemeriksaan, Sistem utilitas dan komponen dipelihara

pemeliharaan, dan perbaikan sistem berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan. Tidak ada bukti pelaksanaan Lakukan pemeliharaan sistem utilitas penting
utilitas.) 5 (D,O) pemeliharaan sistem utilitas penting dan dokumentasikan
Lakukan pemeliharaan sistem utilitas penting

(Dilakukan pemeriksaan, dan dokumentasikan susun rencana tindak lanjut
pemeliharaan, dan perbaikan sistem Sistem utilitas dan komponen diperbaiki bila berdasarkan hasil monitoring pemeriksaan
utilitas.) 6 diperlukan (D,O) Tidak ada bukti perbaikan sistem utilitas pemeliharaan dan ujicoba sistem utilitas
MFK.9.2.1(Rumah sakit melakukan uji

coba atau uji beban sumber listrik dan RS mendokumentasi hasil uji coba sumber air Tidak ada bukti ujicoba sumber air Laksanakan dan dokumentasikan ujicoba sumber
sumber air alternatif.) 2 bersih alternatif tersebut. (D,W) bersih alternatif air bersih alternatif
(Rumah sakit melakukan uji coba atau Tidak ada bukti dokumentasi
uji beban sumber listrik dan sumber RS mendokumentasi hasil uji sumber listrik pelaksanaan uji coba sumber listrik Lakukan ujicoba sumber listrik alternatif dan
air alternatif.) 3 alternatif tersebut. (D,W) alternatif dokumentasikan
MFK.9.3(Rumah sakit melakukan

pemeriksaan air bersih dan air limbah RS telah melakukan monitoring mutu air sesuai Ada bukti hasil pemeriksaan mutu air
secara berkala sesuai dengan dengan peraturan perundang-undangan dan bersih termasuk air minum ada 7 bulan Lakukan monitoring mutu air sesuai perturan
peraturan dan perundang-undangan. ) 2 terdokumentasi (D,W) yang lalu perundangan
(Rumah sakit melakukan pemeriksaan
air bersih dan air limbah secara RS telah melakukan pemeriksaan air limbah
berkala sesuai dengan peraturan dan sesuai dengan peraturan perundang-undangan ada bukti hasil pemeriksaan mutu air Lakukan pemeriksaan mutu air limbah sesuai
perundang-undangan. ) 3 dan terdokumentasi. (D,W) limbah 7 bulan yang lalu dengan peraturan perundangan
RS telah melakukan pemeriksaan mutu air yang

digunakan untuk dialisis ginjal yang meliputi
(Rumah sakit melakukan pemeriksaan pertumbuhan bakteri dan endotoksin dan
air bersih dan air limbah secara kontaminasi zat kimia sesuai dengan peraturan
berkala sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan dan terdokumentasi.
perundang-undangan. ) 4 (D,W)
MFK.11(Rumah sakit
menyelenggarakan edukasi, pelatihan, Edukasi diadakan setiap tahun mengenai setiap Susun program pelatihan untuk seluruh program
serta tes (ujian) bagi semua staf komponen dari program manajemen fasilitas manajemen fasilitas dan keselamatan
tentang peranan mereka dalam dan keselamatan untuk menjamin semua staf Tidak ada bukti pelaksanaan pelatihan Laksanakan minimal 1 tahun sekali pastikan
menyediakan fasilitas yang aman dan dapat melaksanakan dengan efektif tanggung program MFK hanya penggunaan APAR seluruh staf mengikutinya dan mampu
efektif.) 2 jawabnya. (Lihat juga AP.5.3;AP.6.3) (D,W) saja pada 20 persen staf malaksanakannya dan dokumentasikan
Susun program pelatihan untuk seluruh program

manajemen fasilitas dan keselamatan
Laksanakan minimal 1 tahun sekali pastikan
(Rumah sakit menyelenggarakan seluruh staf mengikutinya dan mampu
edukasi, pelatihan, serta tes (ujian) malaksanakannya demikian juga untuk
bagi semua staf tentang peranan Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, pekerja Tidak ada bukti pelaksanaan edukasi pengunjung supplier pekerja kontrak
mereka dalam menyediakan fasilitas kontrak dan lain-lain sesuai regulasi rumah sakit terhadap pengunjung suplier pekerja pedagang dan lain lain berikan sertifikat
yang aman dan efektif.) 3 (D,W) kontrak dan lain lain kelulusan untuk staf dan dokumentasikan
(Rumah sakit menyelenggarakan

edukasi, pelatihan, serta tes (ujian) Pengetahuan staf dites dan disimulasikan sesuai
bagi semua staf tentang peranan peran mereka dalam setiap program manajamen Tidak ada bukti evaluasi pelatihan
mereka dalam menyediakan fasilitas fasilitas. Kegiatan pelatihan dan hasil pelatihan berupa pre test dan post test pelatihan Lakukan testing sebelum dan sesudah pelatihan
yang aman dan efektif.) 4 setiap staf didokumentasikan. (D,W) serta mampu memperagakan dan tes kemampuan memperagakan
Latih staf untuk menjalankan peralatan medis
MFK.11.2(Staf dilatih untuk Staf diberi pelatihan untuk menjalankan Dokumentasikan dengan TOR undangan daftar
menjalankan dan memelihara peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan Tidak ada bukti staf yang menjalankan hadir absensi dan notulensi dan sertifikat
peralatan medis dan sistem utilitas.) 1 dilakukan tes secara berkala. (D,W,S) peralatan medis telah dilatih kelulusan
Tidak ada bukti pelaksanaan pelatihan

(Staf dilatih untuk menjalankan dan Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem kepada staf yang mmenjalankan sistem
memelihara peralatan medis dan utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes utilitas dan tiadak ada bukti tes secara Latih staf untuk menjalankan sistem utilitas
sistem utilitas.) 2 secara berkala. (D,W,S) berkala dilakukan Dokumentasikan
(Staf dilatih untuk menjalankan dan Staf diberi pelatihan untuk memelihara tidak ada bukti pelaksanaan pelatihan Latih staf untuk melakukan pemeliharaan
memelihara peralatan medis dan peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan untuk staf yang memelihara peralatan peralatan medis dan lakukan tes secara berkala
sistem utilitas.) 3 dilakukan tes secara berkala. (D,W) medis dan bukti tes berkala sesuai dengan uraian tugasnya
(Staf dilatih untuk menjalankan dan Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem Tidak ada bukti staf yang memelihara Latih staf memelihara sistem utilitas secara
memelihara peralatan medis dan utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes sistem utilitas telah diberikan pelatihan berkala disesuaikan dengan uraian tugasnya dan
sistem utilitas.) 4 secara berkala.(D,W,S) Tidak ada bukti test yang dilakukan tes secara berkala Dokumentasikan
Data serta informasi klinik dan manajerial Data informasi klinik dan manajerial
MIRM.1.1(Rumah sakit mengelola data dan diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk data informasi klinik dan manajerial diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan
informasi klinis serta manajerial.) 2 mendukung pengambilan keputusan. (D,W) belum diintegrasikan untuk mendukung pengambilan keputusan
MIRM.4(Sistem manajemen data dan informasi

rumah sakit menyiapkan kumpulan serta
menentukan data dan informasi yang secara Rumah sakit menyediakan kumpulan data a) s.d.
rutin (reguler) dikumpulkan sesuai dengan c) sesuai dengan maksud dan tujuan yang harus lengkapi buat kumpulan data
kebutuhan profesional pemberi asuhan (PPA), tersedia untuk memenuhi kebutuhan pengguna, 1 data mutu dan insiden keselamatan
kepala bidang atau divisi, kepala unit pelayanan, yaitu PPA, kepala bidang/divisi, dan kepala unit pasien 2 data surveilans infeksi 3 data
serta badan atau pihak lain di luar rumah sakit.) 1 pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK 10) belum lengkap kecelakaan kerja
MIRM.5(Data dianalisis diubah menjadi

informasi untuk mendukung asuhan pasien,
manajemen rumah sakit dan program Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah data belum dianalisis dan diubah Lakukan analisis di ubah menjadi informasi u
manajemen mutu, serta pendidikan dan menjadi informasi mendukung asuhan pasien. menjadi informasi mendukung asuhan ntuk mendukung asuhan pasien
penelitian.) 1 (D,W) pasien menggunakan SIMRS
(Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk

mendukung asuhan pasien, manajemen rumah Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah data belum dianalisis dan diubah
sakit dan program manajemen mutu, serta menjadi informasi mendukung manajemen menjadi informasi mendukung Lakukan analisis data menjadi informasi untuk
pendidikan dan penelitian.) 2 rumah sakit. (D,W) menajemen rumah sakit mendukiung manajemen rumah sakit

mendukung asuhan pasien, manajemen rumah Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah data belum dianalisis dan diubah buat analisis data dan diubah menjadi
sakit dan program manajemen mutu, serta menjadi informasi mendukung program menjadi informasi mendukung informasi mendukung manajemen rumah
pendidikan dan penelitian.) 3 manajemen mutu. (D,W) program manajemen mutu sakit
mendukung asuhan pasien, manajemen rumah Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah
sakit dan program manajemen mutu, serta menjadi informasi mendukung pendidikan dan
pendidikan dan penelitian.) 4 penelitian. (D,W)
MIRM.6(Penyampaian data dan informasi secara

tepat waktu dalam format yang memenuhi data disampaikan belum dalam Buat sistem atau program di SIMRS untuk
harapan pengguna dan dengan frekuensi yang Data dan informasi disampaikan sesuai bentuk informasi sesuai kebutuhan memproses data menjadi informasi dan
dikehendaki.) 1 kebutuhan pengguna (D,W) pengguna sampaikan sesuai kebutuhan pengguna
(Penyampaian data dan informasi secara tepat

waktu dalam format yang memenuhi harapan Pengguna menerima data dan informasi dalam
pengguna dan dengan frekuensi yang format yang sesuai dengan yang dibutuhkan pengguna baru menerima data belum Lakukan analisis data menjadi ninformasi dan
dikehendaki.) 2 (D,W) dalam bentuk informasi sampaikan sesuai kebutuhan pengguna
(Penyampaian data dan informasi secara tepat

waktu dalam format yang memenuhi harapan Lakukan analisis data menjadi ninformasi dan
pengguna dan dengan frekuensi yang Pengguna menerima data dan informasi tepat Pengguna menerima data bukan sampaikan tepat waktu sesuai kebutuhan
dikehendaki.) 3 waktu. (D,W) informasi pengguna
belum konsisten semua Rekam medis semua rekam medis pasien terisi dengan
MIRM.9(Setiap pasien memiliki rekam medis Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan pasien terisi dengan lengkap dan lengkap dan dengan tulisan yang dapat
yang formatnya selalu diperbaharui (terkini).) 4 dengan tulisan yang dapat dibaca. (D,O) dengan tulisan yang dapat dibaca dibaca
MIRM.11(Berkas rekam medis dilindungi dari Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau ruang rekam medis belum dilengkapi
kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses elektronik dilindungi dari kehilangan dan dengan fingerlock belum sesuai lengkapi ruang rekam medis dengan
dan penggunaan yang tidak berhak.) 2 kerusakan. (O,W) (lihat juga ARK.4.1) standar fingerlock
Rekam medis pasien digunakan untuk mencatat lengkapi isi Rekam medis pasien digunakan
MIRM.13(Rumah sakit menyediakan rekam hasil asesmen, rencana asuhan dan untuk mencatat hasil asesmen rencana
medis untuk setiap pasien.) 2 perkembangan kondisi pasien (D,O) rekam medis belum terisi lenfgkap asuhan dan perkembangan kondisi pasien
buat bukti rekam medis pasien menggunakan
Ada bukti rekam medis pasien menggunakan belum semua rekam medis pasien satu unit penomoran RM untuk setiap pasien
(Rumah sakit menyediakan rekam medis untuk satu unit penomoran RM untuk setiap pasien menggunakan satu unit penomoran buat bukti penyerahan dan pengembalian
setiap pasien.) 3 (D,W,O) RM untuk setiap pasien rekam medis
(Rumah sakit menyediakan rekam medis untuk Berkas RM pasien tersusun sesuai regulasi. (D,O) Berkas RM pasien tersusun sesuai regulasi
setiap pasien.) 5 (lihat juga AP) belum sesuai standar nomor urut rekam medis pasien
MIRM.13.1(Rekam medis pasien memuat

informasi yang memadai untuk mengidentifikasi
pasien, mendukung diagnosis, justifikasi
pengobatan, dokumen pemeriksaan dan hasil
pengobatan, serta meningkatkan
kesinambungan asuhan di antara profesional
pemberi asuhan (PPA) termasuk manajer Aktivitas manajer pelayanan pasien dicatat semua aktivitas manajer pelayanan pasien
pelayanan pasien (MPP).) 6 dalam rekam medis. (MPP) (D,O) implementasi belum konsisten dicatat dalam rekam medis MPP
MIRM.13.1.(Rekam medis setiap pasien gawat

darurat memuat jam kedatangan, ringkasan Rekam medis pasien gawat darurat memuat lengkapi Rekam medis pasien gawat darurat
kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat, waktu kedatangan dan keluar dari unit belum memuat waktu kedatangan dan keluar
dan instruksi tindak lanjut asuhan.) 2 pelayanan gawat darurat. (D,O) belum ada dari unit pelayanan gawat darurat
MIRM.13.3(Setiap profesional pemberi asuhan Pada setiap pengisian rekam medis dapat
(PPA) yang mengisi rekam medis menulis diidentifikasi dengan jelas PPA yang mengisi. buat setiap pengisian rekam medis dapat
identitas setelah pencatatan dibuat.) 1 (D,O) implementasi belum konsisten diidentifikasi dengan jelas PPA yang mengisi
(Setiap profesional pemberi asuhan (PPA) yang

mengisi rekam medis menulis identitas setelah Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat buat bukti Tanggal dan jam pengisian rekam
pencatatan dibuat.) 2 diidentifikasi. (D,O) implementasi belum konsisten medis dapat diidentifikasi
MIRM.13.4(Dalam upaya perbaikan kinerja,

rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi Rekam medis pasien direview secara berkala. Rekam medis pasien belum direview buat bukti Rekam medis pasien direview
atau review rekam medis.) 2 (D,W) secara berkala secara berkala
(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit
secara teratur melakukan evaluasi atau review Review menggunakan sampel yang mewakili. buat bukti Review menggunakan sampel yang
rekam medis.) 3 (D,W) belum terlaksana mewakili
(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit Fokus review adalah pada ketepatan waktu, buat bukti Fokus review pada ketepatan
secara teratur melakukan evaluasi atau review keterbacaan dan kelengkapan rekam medis. waktu keterbacaan dan kelengkapan rekam
rekam medis.) 4 (D,W) belum terlaksana medis
(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit Proses review termasuk isi rekam medis harus
secara teratur melakukan evaluasi atau review sesuai dengan peraturan dan perundang- buat bukti review RM sesuai dengan
rekam medis.) 5 undangan. (D, W) belum terlaksana peraturan dan perundang undangan
(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit Proses review termasuk rekam medis pasien
secara teratur melakukan evaluasi atau review yang masih dirawat dan pasien yang sudah buat bukti review rekam medis pasien yang
rekam medis.) 6 pulang. (D, W) belum terlaksana masih dirawat dan pasien yang sudah pulang
(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit

secara teratur melakukan evaluasi atau review Hasil review dilaporkan secara berkala kepada buat bukti Hasil review dilaporkan secara
rekam medis.) 7 Direktur rumah sakit. (D,W) belum terlaksana berkala kepada Direktur rumah sakit
MIRM.15(Ringkasan pasien pulang (discharge Ringkasan pulang memuat indikasi pasien lengkapi bukti Ringkasan pulang memuat
summary) dibuat untuk semua pasien rawat dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain. 2 dari 5 rekam medis belum pengsian indikasi pasien dirawat inap diagnosis dan
inap.) 2 (D,W) belum lengkap komorbiditas lain
Capaian MIRM
0.00%
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian Laksakan secara konsisten ajek dan seragam
radioterapi, menerima cairan intravena, diidentifikasi sebelum pemberian cairan
hemodialisis, pengambilan darah atau intravena pengambilan darah atau
pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan pengambilan spesimen lain untuk
SKP.1(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi pemeriksaan klinis prosedur radiologi
menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien diagnostik dan identifikasi terhadap pasien
pasien) 5 koma. (O,W,S) implementasi belum konsisten koma
SKP.2(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk lengkapi bukti pelaksanaan pelatihan

melaksanakan proses meningkatkan efektivitas komunikasi efektif antar PPA Undangan
komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui Ada bukti pelatihan komunikasi efektif antar pelatihan sudah dilaksanakan namun materi absesnsi notulen monitoring
telpon antar-PPA.) 2 profesional pemberi asuhan. (D,W) bukti pelaksanaan belum lengkap evaluasi dan sertifikat pelatihan
Pesan secara verbal atau verbal lewat telpon

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima lengkapi bukti pelaksanaan Pesan secara
melaksanakan proses meningkatkan efektivitas pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan. belum semua DPJP melaksanakan verbal atau lewat telpon ditulis lengkap
komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui (lihat juga AP 5.3.1 di maksud dan tujuan). konfirmasi oinstruksi lisan atau melalui dibaca ulang oleh penerima pesan dan
telpon antar-PPA.) 3 (D,W,S) telponb dalam 1 x 24 jam dikonfirmasi oleh pemberi pesan
Ada bukti catatan tentang hal-hal kritikal

SKP.2.2(Rumah sakit menetapkan dan dikomunikasikan di antara profesional pemberi buat bukti hal hal kritikal dikomunikasikan
melakanakan proses komunikasi Serah Terima asuhan pada waktu dilakukan serah terima diantara PPA dalam CPPT waktu dilakukan
(hand over).) 1 pasien (hand over) (lihat juga MKE 5). (D,W) implementasi belum konsisten serah terima pasien
Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan buat bukti dilakukan evaluasi tentang catatan
komunikasi yang terjadi waktu serah terima komunikasi yang terjadi waktu serah terima
(Rumah sakit menetapkan dan melakanakan pasien (hand over) untuk memperbaiki proses. pasien hand over untuk memperbaiki
proses komunikasi Serah Terima (hand over).) 3 (D,W) implementasi belum konsisten proses
SKP.3(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan proses meningkatkan keamanan Rumah sakit mengimplementasikan regulasi penyimpanan obat belum sesuai kartu buat bukti pelaksanaan penyimpanan obatt
terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai.) 2 yang telah dibuat (D,W) stok yg perlu diwaspadai sesuai kartu stok
Tempat penyimpanan, pelabelan, dan laksanakan pelabelan dengan tulisan High

penyimpanan obat yang perlu diwaspadai Alertdan penyimpanan obat yang perlu
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk termasuk obat dalam kelompok nama obat rupa diwaspadai dan berikan tatermasuk obat
melaksanakan proses meningkatkan keamanan ucapan mirip (NORUM) diatur di tempat aman. dalam kelompok nama obat rupa ucapan
terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai.) 4 (D,O,W) implementasi belum konsisten mirip NORUM diatur di tempat aman
Sebelum operasi atau tindakan invasif

dilakukan , rumah sakit menyediakan ?check
list ?atau proses lain untuk mencatat, apakah
informed consent sudah benar dan lengkap,
apakah tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat
SKP.4.1(Rumah sakit memastikan pasien sudah terindentifikasi, apakah semua buat bukti cheklist kelengkapan persiapan
dilaksanakannya proses Time-out di kamar dokumen dan peralatan yang dibutuhkan sudah implementasi belum dilengkapi bukti pra dan paska operasi saat serah terima
operasi atau ruang tindakan sebelum operasi siap tersedia dengan lengkap dan berfungsi cheklist kelengkapan persiapan pra dan pasien dari petugas ruangan ke kamar bedah
dimulai.) 2 dengan baik. (D,O) paska operasi dan dari ruang pulih ke ruangan
Rumah sakit menggunakan Komponen Time-Out

terdiri dari identifikasi Tepat-Pasien,Tepat
(Rumah sakit memastikan dilaksanakannya Prosedur dan tepat Lokasi, persetujuan atas
proses Time-out di kamar operasi atau ruang operasi dan konfirmasi bahwa proses verifikasi laksanaan time out pada semua pasien yang
tindakan sebelum operasi dimulai.) 3 sudah lengkap dilakukan. (D,O,W,S) implementasi belum konsisten akan di operasi tindakan invasif
SKP.5(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

menggunakan dan melaksanakan evidence-
based hand hygiene guidelines untuk
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci implementasi belum konsisten pada laksanakan lima saat cuci tangan oleh semua
kesehatan.) 4 tangan. (W,O,S) moment 1 dan 2 PPA
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
menggunakan dan melaksanakan evidence-
based hand hygiene guidelines untuk Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan sesuai dengan regulasi. (lihat juga PPI 9 EP 2, EP laksanakan prosedur disinfeksi di rumah sakit
kesehatan.) 5 5 dan EP 6 ).(W,O,S) implementasi belum konsisten sesuai dengan regulasi

menggunakan dan melaksanakan evidence- Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi
based hand hygiene guidelines untuk terhadap upaya menurunkan angka infeksi lengkapi bukti rumah sakit melaksanakan
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan terkait pelayanan kesehatan.(Lihat juga PPI 9 EP evaluasi terhadap upaya menurunkan angka
kesehatan.) 6 6 ). (D,W) belum lengkap infeksi terkait pelayanan kesehatan
Rumah sakit melaksanakan proses asesmen

awal, asesmen lanjutan, asesmen ulang dari buat bukti pelaksanakan asesmen awajl
SKP.6(Rumah sakit melaksanakan upaya pasien pasien rawat inap yang berdasar catatan implementasi belum konsisten pada ulang lanjut terhadap semua pasien rawat
mengurangi risiko cedera akibat pasien jatuh.) 3 teridentifikasi risiko jatuh (D,O,W) asesmen ulang asesmen lanjut inap dan rawat jalan berisiko tinggi jatuh
Langkah lang tindakan untuk

Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi mengurangi risiko jatuh sudah Laksanakan langkah langkah untuk
(Rumah sakit melaksanakan upaya mengurangi risiko jatuh bagi pasien dari situasi dan lokasi dilaksanakan tetapi belum konsisten mengurangi risiko jatuh secara konsisten
risiko cedera akibat pasien jatuh.) 4 yang menyebabkan pasien jatuh (D,O,W) pada semua pasien yang berisiko jatuh sesuai regulasi
HPK.1.2(lnformasi tentang pasien adalah rahasia

dan rumah sakit diminta menjaga kerahasiaan Pasien diminta persetujuannya untuk pelepasan
informasi pasien serta menghormati kebutuhan informasi yang tidak tercakup dalam peraturan pengisian general consent belum
privasinya.) 3 perundang-undangan. (D,W) lengkap 2 dari 5 rekam medis buat General consent terisi lengkap
buat bukti pelaksanaan perlindungan pasien

daerah terpencil terisolasi rawan seperti
HPK 1.4(Pasien yang rentan terhadap kekerasan Daerah terpencil, daerah terisolasi, dan rawan Supervisi atau pengawasan berkala CCTV yang
fisik serta kelompok pasien yang berisiko terjadinya tindak kekerasan di rumah sakit adekuat pengunjung diluar jam kunjungan
diidentifikasi dan dilindungi.) 2 dimonitor. (lihat juga mfk 4) (O,W) belum ada dokumentasi memakai identitas
Staf dilatih dan terlatih melaksanakan regulasi Buat bukti pelaksanaan pelatihan hak dan
HPK 2(Rumah sakit menetapkan regulasi dan dan perannya dalam mendukung hak pasien dan kewajiban pasien dengan lengkap TOR
proses untuk mendukung partisipasi pasien dan keluarga untuk berpartisipasi dalam proses bukti pelaksanaan pelatihan belum undangan materi absensi laporan evaluasi
keluarga di dalam proses asuhan.) 2 pelayanannya. (D,W,S) dilengkapi dengan materi dan notulen dan sertifikat
Pasien diberi informasi tentang kondisi medis Buat bukti semua pasien diberi informasi
HPK 2.1(Pasien diberitahu tentang semua aspek mereka dan diagnosis pasti. (D,W) ( lihat juga tentang kondisi medis mereka dan diagnosis
asuhan medis dan tindakan.) 2 MKE.9 EP 1) implementasi belum konsisten pasti
Pasien diberi informasi tentang rencana asuhan Buat bukti pasien diberi informasi tentang
dan tindakan yang akan dilakukan dan rencana asuhan dan tindakan yang akan
(Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan berpartisipasi dalam pengambilan keputusan. inform Consent belum semua terisi dilakukan dan berpartisipasi dalam pengambilan
medis dan tindakan.) 3 (D,W) lengkap keputusan dengan mengisi IC secara lengkap
Pasien diberi tahu bilamana ?persetujuan belum semua pasien dapat

tindakan? (informed consent) diperlukan dan menjelaskan bagaimana proses Lakukan pemberian penjelasan proses
(Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan bagaimana proses memberikan persetujuan. memberikan persetujuan dan inform pemberian persetujuan dan isi inform consent
medis dan tindakan.) 4 (D,W) consent belum semua terisi lengkap secara lengkap
Pasien dan keluarga dijelaskan dan memahami Agar semua Pasien dan keluarga dijelaskan dan
tentang haknya dalam berpartisipasi membuat memahami tentang haknya dalam berpartisipasi
(Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan keputusan terkait asuhan jika diinginkan implementasi belum pada semua membuat keputusan terkait asuhan jika
medis dan tindakan.) 7 (ARK.2.1 EP 4 dan MKE.9 EP 5). (W) pasien keluarga diinginkan
HPK 2.2(Pasien dan keluarga menerima

informasi tentang penyakit, rencana tindakan, Pasien diberi informasi tentang elemen a) buat bukti pasien diberi informasi tentang
dan DPJP serta para PPA lainnya agar mereka sampai j) yang relevan dengan kondisi dan elemen a sampai j yang relevan dengan kondisi
dapat memutuskan tentang asuhannya.) 2 rencana tindakan (D,W) implementasi belum konsisten dan rencana tindakan
HPK 2.4(Rumah sakit menghormati keinginan

dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan Lakukan implementasi sesuai regulasi
resusitasi, menunda, atau melepas bantuan Pelaksanaan sesuai dengan regulasi tersebut. diantaranya buat indikasi DNR form permintaan
hidup dasar (do not resucitate atau DNR).) 2 (D,W) Implementasi belum sesuai regulasi dan proses DNR
Rumah sakit menghormati dan mendukung hak

HPK 2.5(Rumah sakit mendukung hak pasien pasien dengan melakukan asesmen dan
terhadap asesmen dan manajemen nyeri yang manajemen nyeri yang sesuai. (lihat juga PAP.7.1 Lakukan asesmen awal dan ulang lanjut serta
tepat. ) 2 EP 1). (D,W) implementasi belum konsisten tindakan sesuai Panduan manajemen nyeri
buat bukti rumah sakit mengakui dan

HPK 2.6(Rumah sakit mendukung hak pasien belum ada bukti umah sakit mengakui mengidentifikasi pasien yang menghadapi
untuk mendapatkan pelayanan yang penuh Rumah sakit mengakui dan mengidentifikasi dan mengidentifikasi pasien yang kematian dengan kebutuhan yang unik dengan
hormat dan penuh kasih sayang pada akhir pasien yang menghadapi kematian dengan menghadapi kematian dengan melaksanakan asesmen kebutuhan pasien akhir
kehidupannya.) 2 kebutuhan yang unik. (D,W) kebutuhan yang unik hayat atau akhir kehidupan
HPK 3(Rumah sakit memberikan penjelasan

kepada pasien dan keluarganya tentang proses
untuk menerima, menanggapi, dan
menindaklanjuti bila ada pasien menyampaikan
keluhan, konflik, serta perbedaan pendapat Lakukan pemberian informasi cara penyampaian
tentang pelayanan pasien. Rumah sakit juga 1.??? Pasien diberitahu tentang proses Pemberian informasi tentang cara keluhan atau konflik kepada pasien dan keluarga
menginformasikan tentang hak pasien untuk menyampaikan keluhan, konflik atau perbedaan penyampaian keluhan dan atau secara verbal dan atau visual pasang atau
berpartisipasi dalam proses ini.) 2 pendapat. (D,W) konflik belum merata tempelkan di area publik
(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang proses untuk
menerima, menanggapi, dan menindaklanjuti
bila ada pasien menyampaikan keluhan, konflik,
serta perbedaan pendapat tentang pelayanan
pasien. Rumah sakit juga menginformasikan Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat Buat bukti hasil telaah dan tindak lanjut keluhan
tentang hak pasien untuk berpartisipasi dalam ditelaah dan ditindaklanjuti oleh rumah sakit konflik dan perbedaan pendapat oleh rumah
proses ini.) 3 serta didokumentasikan. (D,W) dokumentasi belum lengkap sakit
HPK 5(Pada saat pasien diterima waktu

mendaftar rawat jalan dan setiap rawat inap, pengisian persetujuan umum general
diminta menandatangani persetujuan umum consent diminta saat pertama kali
(general consent). Persetujuan umum (general Persetujuan umum (general consent) diminta pasien masuk rawat jalan atau setiap Buat bukti ersetujuan umum general consent
consent) harus menjelaskan cakupan dan saat pertama kali pasien masuk rawat jalan atau masuk rawat inap Belum lengkap 2 diminta saat pertama kali pasien masuk rawat
batasannya.) 2 setiap masuk rawat inap. (D,W) dari 5 rekam medis jalan atau setiap masuk rawat inap terisi lengkap
(Pada saat pasien diterima waktu mendaftar

rawat jalan dan setiap rawat inap, diminta Upayakan agar semua pasien dan atau keluarga
menandatangani persetujuan umum (general Pasien dan atau keluarga diminta untuk diminta untuk membaca dan kemudian
consent). Persetujuan umum (general consent) membaca dan kemudian menandatangani menandatangani persetujuan umum general
harus menjelaskan cakupan dan batasannya.) 3 persetujuan umum (general consent). (D,W) implementasi belum konsisten consent
HPK 5.1(Rumah sakit menetapkan regulasi

pelaksanaan persetujuan khusus (informed
consent) oleh DPJP dan dapat dibantu oleh staf
yang terlatih dengan bahasa yang dapat DPJP menjelaskan informasi tindakan yang akan
dimengerti sesuai dengan peraturan perundang- diambil dan bila perlu dapat dibantu staf terlatih. belum semua DPJP menjelaskan Upayakan semua DPJP menjelaskan informasi
undangan.) 2 (D,W) informasi tindakan yang akan diambil tindakan yang akan diambil
Pasien memahami informasi tentang tindakan
(Rumah sakit menetapkan regulasi pelaksanaan yang memerlukan persetujuan khusus (informed Ada beberapa pasien yang belum
persetujuan khusus (informed consent) oleh consent) melalui cara dan bahasa yang dapat menjelaskan tindakan medis
DPJP dan dapat dibantu oleh staf yang terlatih dimengerti oleh pasien. Pasien dapat yang dilakukan oleh karena belum
dengan bahasa yang dapat dimengerti sesuai memberikan/menolak persetujuan khusus semua DPJP menjelaskan informasi Lakukan pemberian informasi tindakan yang
dengan peraturan perundang-undangan.) 3 (informed consent) tersebut. (D,W) tindakan yang akan dilakukan akan dilakukan kepada semua pasien oleh DPJP
HPK 5.2(Persetujuan khusus (informed consent) Ada bukti pelaksanaan tentang persetujuan
diberikan sebelum operasi, anestesi (termasuk khusus (informed consent) yang harus diperoleh
sedasi), pemakaian darah dan produk darah, sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum
tindakan dan prosedur, serta pengobatan lain anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah Lakukan pemberian informasi isi inform Consent
dengan risiko tinggi yang ditetapkan oleh dan produk darah, serta pengobatan risiko tinggi inform Consent belum semua terisi dan catat dengan lengkap sebelum pasien
regulasi rumah sakit.) 2 lainnya. (D, W) lengkap dilakukan tindakan operasi
(Persetujuan khusus (informed consent)

diberikan sebelum operasi, anestesi (termasuk
sedasi), pemakaian darah dan produk darah, belum semua identitas DPJP dan
tindakan dan prosedur, serta pengobatan lain Identitas DPJP dan orang yang membantu orang yang membantu memberikan Identitas DPJP dan orang yang membantu
dengan risiko tinggi yang ditetapkan oleh memberikan informasi kepada pasien dan informasi kepada pasien dan keluarga memberikan informasi kepada pasien dan
regulasi rumah sakit.) 4 keluarga dicatat di rekam medik pasien. (D,W) dicatat di rekam medik pasien keluarga dicatat di rekam medik pasien
HPK 5.3(Rumah sakit menetapkan proses dalam

konteks peraturan perundang-undangan siapa Nama orang yang menggantikan pemberi buat bukti nama orang yang menggantikan
pengganti pasien yang dapat memberikan persetujuan dalam persetujuan khusus pemberi persetujuan dalam persetujuan khusus
persetujuan dalam persetujuan khusus (informed consent) sesuai peraturan perundang- informed consent sesuai peraturan perundang
(informed consent) bila pasien tidak kompeten.) 3 undangan, tercatat di rekam medik. (D,W) implementasi belum konsisten undangan tercatat di rekam medik
Ada regulasi yang menetapkan dimana pimpinan
rumah sakit bertanggung jawab atas
perlindungan terhadap pasien yang menjadi
subyek peserta penelitian, dan mempromosikan
kode etik dan perilaku professional serta
mendorong kepatuhan terhadap kode etik
profesi dan perilaku professional termasuk
HPK 6(Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab dalam penelitian serta menyediakan sumber
untuk melindungi manusia atau pasien sebagai daya yang layak agar program penelitian
subjek penelitian.) 1 berjalan dengan efektif (R)
Pimpinan rumah sakit, secara lisan dan tertulis,

mengkomunikasikan ke seluruh staf rumah sakit
mengenai komitmen mereka untuk melindungi
manusia/pasien sebagai subjek peserta
(Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk penelitian dan mendukung perilaku yang sesuai
melindungi manusia atau pasien sebagai subjek dengan kode etik profesi/penelitian. (D,O,W)
penelitian.) 2 (lihat juga TKRS.12)
Pimpinan rumah sakit menentukan komite yang

bertanggung jawab atas kesinambungan
perkembangan dan kepatuhan terhadap semua
(Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk peraturan perundang-undangan serta regulasi
melindungi manusia atau pasien sebagai subjek rumah sakit tentang penelitian yang
penelitian.) 3 menggunakan manusia sebagai subyek. (D,W)
HPK 6.1(Rumah sakit mematuhi semua Ada regulasi dimana pimpinan rumah sakit
peraturan dan persyaratan penelitian atau kode bersama komite memahami dan menyusun
etik profesi serta kode etik penelitian dan mekanisme untuk memastikan ketaatan
menyediakan sumber daya yang layak agar terhadap semua peraturan perundang-undangan
program penelitian dapat berjalan dengan dan persyaratan profesi yang berkaitan dengan
efektif.) 1 penelitian. (R)
(Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan

persyaratan penelitian atau kode etik profesi Pimpinan rumah sakit dan komite memiliki
serta kode etik penelitian dan menyediakan proses penyusunan anggaran untuk
sumber daya yang layak agar program penelitian menyediakan sumber daya yang adekuat agar
dapat berjalan dengan efektif.) 2 program penelitian berjalan efektif. (D,W)
Pimpinan rumah sakit menyediakan atau

(Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan memastikan terdapat jaminan asuransi yang
persyaratan penelitian atau kode etik profesi adekuat untuk menanggung pasien yang
serta kode etik penelitian dan menyediakan berpartisipasi dalam uji klinis yang mengalami
sumber daya yang layak agar program penelitian kejadian yang tidak diharapkan (adverse event).
dapat berjalan dengan efektif.) 3 (D,W)
Ada regulasi yang mengarahkan informasi dan

proses pengambilan keputusan untuk
penelitian / uji klinis (clinical trial), serta pasien
HPK 6.2(Rumah sakit memberikan penjelasan dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan
kepada pasien dan keluarganya tentang diberi informasi tentang bagaimana cara
bagaimana cara mendapatkan akses untuk mendapatkan akses ke penelitian / uji klinis
penelitian atau uji klinis (clinical trial) yang (clinical trial) yang relevan dengan kebutuhan
melibatkan manusia sebagai subjek.) 1 pengobatan mereka (R)

pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji Pasien yang diminta untuk berpartisipasi
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia diberikan penjelasan tentang manfaat yang
sebagai subjek.) 2 diharapkan. (D,W)
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji Pasien yang diminta untuk berpartisipasi
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia diberikan penjelasan tentang potensi ketidak
sebagai subjek.) 3 nyamanan dan risiko. (D,W)

mendapatkan akses untuk penelitian atau uji Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia penjelasan tentang altenatif yang dapat
sebagai subjek.) 4 menolong mereka. (D,W)

mendapatkan akses untuk penelitian atau uji Pasien yang diminta untuk berpartisipasi,
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia kepadanya diberikan penjelasan tentang
sebagai subjek.) 5 prosedur yang harus diikuti. (D,W)

pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara Pasien diyakinkan bahwa penolakan untuk
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji berpartisipasi atau pengunduran diri dari
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia partisipasi tidak mempengaruhi akses mereka
sebagai subjek.) 6 terhadap pelayanan rumah sakit. (D,W)
HPK 6.3(Rumah sakit harus memberi penjelasan

kepada pasien dan keluarganya tentang
bagaimana pasien ikut berpartisipasi dalam Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan
penelitian atau uji klinis (clinical trial) tentang prosedur rumah Sakit untuk menelaah
mendapatkan perlindungan.) 1 protokol penelitian. (D,W)
(Rumah sakit harus memberi penjelasan kepada

pasien dan keluarganya tentang bagaimana
pasien ikut berpartisipasi dalam penelitian atau Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan
uji klinis (clinical trial) mendapatkan tentang prosedur rumah sakit untuk menimbang
perlindungan.) 2 manfaat dan risiko bagi peserta. (D,W)
uji klinis (clinical trial) mendapatkan tentang prosedur rumah sakit untuk
perlindungan.) 3 mendapatkan persetujuan. (D,W)

uji klinis (clinical trial) mendapatkan tentang prosedur rumah sakit untuk
perlindungan.) 4 mengundurkan diri dari keikutsertaan. (D,W)
HPK 6.4(Persetujuan khusus (informed consent)

penelitian diperoleh sebelum pasien Ada regulasi tentang persetujuan yang
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis didokumentasikan dalam rekam medis pasien
(clinical trial).) 1 disertai tanda tangan persetujuan. (R)
(Persetujuan khusus (informed consent) Persetujuan khusus (informed consent)

penelitian diperoleh sebelum pasien penelitian diperoleh saat pasien memutuskan
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis ikut serta dalam penelitian / uji klinis (clinical
(clinical trial).) 2 trial). (D,W)

penelitian diperoleh sebelum pasien Keputusan persetujuan khusus (informed
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis consent) penelitian didokumentasikan sesuai
(clinical trial).) 3 peraturan perundang-undangan. (D,W)

penelitian diperoleh sebelum pasien Identitas petugas yang memberikan penjelasan
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis untuk mendapatkan persetujuan dicatat dalam
(clinical trial).) 4 rekam medis pasien. (D,W)
Ada komite atau mekanisme lain yang

HPK 7(Rumah sakit mempunyai sebuah komite ditetapkan oleh rumah sakit yang melibatkan
etik penelitian untuk melakukan pengawasan perwakilan masyarakat untuk mengawasi
atas semua penelitian di rumah sakit tersebut seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit,
yang melibatkan manusia atau pasien sebagai termasuk suatu pernyataan yang jelas mengenai
subjeknya.) 1 maksud dari pengawasan kegiatan. (R)
(Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik
penelitian untuk melakukan pengawasan atas
semua penelitian di rumah sakit tersebut yang
melibatkan manusia atau pasien sebagai Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
subjeknya.) 2 penelaahan prosedur. (D,W)

semua penelitian di rumah sakit tersebut yang Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
melibatkan manusia atau pasien sebagai prosedur untuk menimbang risiko dan manfaat
subjeknya.) 3 yang relatif bagi subyek. (D,W)

semua penelitian di rumah sakit tersebut yang Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
melibatkan manusia atau pasien sebagai prosedur menjaga kerahasiaan dan keamanan
subjeknya.) 4 informasi penelitian. (D,W)

semua penelitian di rumah sakit tersebut yang
melibatkan manusia atau pasien sebagai Kegiatan meliputi pengawasan saat pelaksanaan
subjeknya.) 5 penelitian (D,W)
HPK 8(Rumah sakit memberi informasi pada Ada regulasi yang mendukung pasien dan
pasien serta keluarga tentang bagaimana keluarga untuk memberikan donasi organ atau
memilih untuk mendonorkan organ dan jaringan jaringan lain sesuai peraturan perundang-
lainnya.) 1 undangan. (R)
(Rumah sakit memberi informasi pada pasien Rumah sakit memberi informasi kepada pasien
serta keluarga tentang bagaimana memilih dan keluarga tentang proses donasi sesuai
untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya.) 2 regulasi. (D,W)
(Rumah sakit memberi informasi pada pasien Rumah sakit memberi informasi kepada pasien
serta keluarga tentang bagaimana memilih dan keluarga tentang organisasi penyediaan
untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya.) 3 organ sesuai regulasi. (D,W)
Rumah sakit memastikan terselenggaranya
(Rumah sakit memberi informasi pada pasien pengawasan yang cukup untuk mencegah pasien
serta keluarga tentang bagaimana memilih merasa dipaksa untuk donasi sesuai regulasi.
untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya.) 4 (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan proses donasi

HPK 8.1(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk organ dan jaringan dan memastikan bahwa
melakukan pengawasan terhadap proses proses sesuai dengan peraturan perundang-
kemungkinan terjadi jual beli organ dan undangan, agama dan nilai nilai budaya
jaringan.) 1 setempat (R)

melakukan pengawasan terhadap proses
kemungkinan terjadi jual beli organ dan Rumah sakit menetapkan proses untuk
jaringan.) 2 mendapatkan persetujuan sesuai regulasi. (D,W)

melakukan pengawasan terhadap proses Staf dilatih tentang isu dan masalah terkini
kemungkinan terjadi jual beli organ dan terkait donasi organ dan tersedianya
jaringan.) 3 tranplantasi (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Rumah sakit bekerja sama dengan rumah sakit
melakukan pengawasan terhadap proses lain dan perkumpulan di masyarakat untuk
kemungkinan terjadi jual beli organ dan menghargai dan melaksanakan pilihannya
jaringan.) 4 melakukan donasi (D,W)?
Ada regulasi yang menjadi acuan untuk

HPK 8.2(Rumah sakit menyediakan pengawasan pengawasan proses dalam mendapatkan dan
terhadap pengambilan serta ransplantasi organ mendonasi organ atau jaringan serta proses
dan jaringan.) 1 transplantasi. (R)
(Rumah sakit menyediakan pengawasan

terhadap pengambilan serta ransplantasi organ
dan jaringan.) 2 Staf dilatih untuk regulasi tersebut. (D,W)

terhadap pengambilan serta ransplantasi organ Staf dilatih mengenai isu dan persoalan tentang
dan jaringan.) 3 donasi organ dan ketersediaan transplan. (D,W)
terhadap pengambilan serta ransplantasi organ Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor
dan jaringan.) 4 hidup. (D,W)
MKE.1(Rumah sakit berkomunikasi dengan

masyarakat untuk memfasilitasi akses
masyarakat ke pelayanan di rumah sakit dan Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif buat bukti pelaksanaan komunikasi efektif
informasi tentang pelayanan yang disediakan dengan pasien dan keluarga. (D,W) (Lihat juga dengan pasien dan keluarga pengisian form
oleh rumah sakit.) 3 HPK.2.1; HPK 2.2; ARK.1.3; PAP.2.4) implementasi belum konsisten edukasi
(Rumah sakit berkomunikasi dengan masyarakat

untuk memfasilitasi akses masyarakat ke Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif buat bukti pelaksanaan komunikasi efektif
pelayanan di rumah sakit dan informasi tentang antar staf klinis.?(D,W) ( lihat juga AP, PAP, SKP dengan pasien dan keluarga pengisian form
pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit.) 4 2, TKRS 3.2 EP 2 ) implementasi belum konsisten CPPT
MKE.4(Terdapat komunikasi efektif untuk Terdapat bukti proses penyampaian informasi belum semua SDM kompeten Tingkatkan kompetensi keterampilan semua
menyampaikan informasi yang akurat dan tepat yang akurat dan tepat waktu di seluruh rumah terampil melakukan komunikasi SDM dalam pross penyampaian komunikasi
waktu di seluruh rumah sakit termasuk yang sakit termasuk yang ?urgent? antara lain code efektif pada saat emergency seperti pada saat emergency yaitu code blue dan code
urgent.) 2 blue dan code red. (D,W,S) ( lihat juga PAP 3.2. ) saat code blue dan code red red
Informasi kondisi pasien antarstaf klinis Dokumentasikan dalam rekam medis CPPT oleh
termasuk PPA berdasarkan pada proses yang setiap PPA dokter perawat farmasis dietesien
MKE.5(Informasi asuhan pasien dan hasil asuhan sedang berjalan atau pada saat penting tertentu dan lainnya sesuai kebutuhan dan kondisi pasien
dikomunikasikan antarstaf klinis selama bekerja dalam proses asuhan ditulis dalam rekam medis. setelah melakukan asuhan dan lakukan verifikasi
dalam sif atau antarsif.) 2 (D,O) implementasi belum konsisten oleh DPJP sesuai regulasi
(Informasi asuhan pasien dan hasil asuhan Setiap pasien rawat jalan dengan diagnosis
dikomunikasikan antarstaf klinis selama bekerja kompleks dibuat profil ringkas medis rawat jalan.
dalam sif atau antarsif.) 4 (D,O,W) (lihat juga ARK.4.3) belum terlaksana buat bukti profil ringkasan medis rajal
Informasi yang dikomunikasikan termasuk

(Informasi asuhan pasien dan hasil asuhan ringkasan asuhan dan pelayanan yang telah
dikomunikasikan antarstaf klinis selama bekerja diberikan pada proses transfer dan rujukan. buat bukti ringkasan asuhan dalam form transfer
dalam sif atau antarsif.) 5 (D,O) (lihat juga PKPO.4.3 EP 2) belum terisi lengkap rujukan terisi lengkap
(Informasi asuhan pasien dan hasil asuhan
dikomunikasikan antarstaf klinis selama bekerja Terdapat bukti dokumentasi pada proses serah buat bukti dokumentasi pada saat serah terima
dalam sif atau antarsif.) 6 terima (hand over). (D,W) (lihat juga SKP.2.2) belum konsisten antar shif
MKE.6(Rumah sakit menyediakan edukasi untuk Terdapat bukti organisasi promosi kesehatan Organisasi Promosi kesehatan Sampaikan bukti kinerja organisasi promosi
menunjang partisipasi pasien dan keluarga rumah sakit telah berfungsi sesuai peraturan rumah sakit telah berfungsi namun kesehatan rumah sakit telah berfungsi seperti
dalam proses asuhan. ) 2 perundang-undangan.(D,W) belum didokumentasikan program kerja PKRS laporan kinerja PKRS
(Rumah sakit menyediakan edukasi untuk Edukasi dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan buat bukti pelaksanaan edukasi pada pasien
menunjang partisipasi pasien dan keluarga pasien dan keluarga di seluruh rumah sakit. keluarga dalam rekam medis pasien form
dalam proses asuhan. ) 3 (D,O,W) belum semua didokumentasikan edukasi
MKE.9(Pemberian edukasi merupakan bagian Terdapat bukti edukasi asuhan lanjutan di 2 dari 5 rekam medis belum terisi
penting dalam proses asuhan kepada pasien.) 3 rumah. (D,W) lengkap buat bukti edukasi asuhan lanjutan di rumah
Bila dilakukan tindakan medik yang memerlukan berikan edukasi agar semua Pasien dan keluarga
persetujuan tindakan kedokteran (informed dijelaskan dan memahami tentang risiko dan
consent), pasien dan keluarga belajar tentang komplikasi yang dapat terjadiisi sebelum
(Pemberian edukasi merupakan bagian penting risiko dan komplikasi yang dapat terjadi untuk memberikan persetujuan Lengkapi isi Form
dalam proses asuhan kepada pasien.) 4 dapat memberikan persetujuan. (D,W) inform consent belum terisi lengkap Informed Consent
buat bukti pasien dan keluarga diberikan

Pasien dan keluarga diberikan edukasi mengenai edukasi mengenai hak dan tanggung jawab
hak dan tanggung jawab mereka untuk inform consent belum terisi lengkap mereka untuk berpartisipasi pada proses asuhan
(Pemberian edukasi merupakan bagian penting berpartisipasi pada proses asuhan (D,W) (lihat begitupula general consent belum seperti yang dijelaskan pada proses general
dalam proses asuhan kepada pasien.) 5 juga HPK.2.2) terisi lengkap onsent
MKE.10(Edukasi pasien dan keluarga termasuk

topik berikut ini, terkait dengan pelayanan Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga buat bukt materi edukasi berisi
pasien: penggunaan obat yang aman, terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi 1 penggunaan obat secara efektif dan
penggunaan peralatan medis yang aman, penggunaan obat-obatan secara efektif dan aman 2 efek samping obat
potensi interaksi antara obat dan makanan, aman, potensi efek samping obat, potensi 3 potensi interaksi obat dengan obat
pedoman nutrisi, manajemen nyeri, dan teknik interaksi obat antarobat konvensional , obat konvensional obat bebas suplemen dan
rehabilitasi. ) 1 bebas serta suplemen atau makanan (D,W) implementasi belum konsisten makanan
(Edukasi pasien dan keluarga termasuk topik
berikut ini, terkait dengan pelayanan pasien:
penggunaan obat yang aman, penggunaan Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
peralatan medis yang aman, potensi interaksi terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
antara obat dan makanan, pedoman nutrisi, keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan buat bukti pemberian edukasi keamanan dan
manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi. ) 2 medis (D,W) belum ada efektivitas penggunaan peralatan medis

antara obat dan makanan, pedoman nutrisi, diet dan nutrisi yang memadai (D,W) (lihat juga buat bukt pemberian edukasi kepada pasien dan
manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi. ) 3 PAP.4 EP 7) belum terlaksana keluarga meliputi diet dan nutrisi yang memadai

antara obat dan makanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri (D,W) (lihat juga HPK.2.5 dan bukti pemberian edukasi kepada pasien dan
manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi. ) 4 PAP.6 ; AP.1.5) implementasi belum konsisten keluarga terkait manajemen nyeri

penggunaan obat yang aman, penggunaan
peralatan medis yang aman, potensi interaksi Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga belum ada bukti pemberian edukasi
antara obat dan makanan, pedoman nutrisi, terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi kepada pasien dan keluarga terkait buat bukti pemberian edukasi kepada pasien dan
manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi. ) 5 teknik rehabilitasi (D,W) teknik rehabilitasi keluarga terkait teknik rehabilitasi
(Edukasi pasien dan keluarga termasuk topik bukti pemberian edukasi kepada
berikut ini, terkait dengan pelayanan pasien: pasien dan keluarga terkait dengan
penggunaan obat yang aman, penggunaan Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga asuhan yang diberikan meliputi bukti pemberian edukasi kepada pasien dan
peralatan medis yang aman, potensi interaksi terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi cara cuci tangan yang aman 2 dari 5 keluarga terkait dengan asuhan yang diberikan
antara obat dan makanan, pedoman nutrisi, cara cuci tangan yang aman (D,W,S) (lihat juga belum didokumentasikan dalam meliputi cara cuci tangan yang aman
manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi. ) 6 SKP.5 dan PPI.9 EP 6) rekam medis dokumentasikan dalam rekam medis pasien
MKE.11(Metode edukasi mempertimbangkan

nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga, serta Bila diperlukan, pemberian edukasi kepada
memperkenankan interaksi yang memadai pasien dan keluarga diberikan secara kolaboratif buat bukti pemberian edukasi kepada pasien dan
antara pasien-keluarga dan staf klinis agar oleh professional pemberi asuhan (PPA) terkait. keluarga diberikan secara kolaboratif oleh
edukasi efektif dilaksanakan.) 2 (D,W) implementasi belum konsisten professional pemberi asuhan PPA
(Metode edukasi mempertimbangkan nilai-nilai belum semua SDM terampil

dan pilihan pasien dan keluarga, serta Pada proses pemberian edukasi, staf harus memberi edukasi kepada pasien Tingkatkan keterampilan SDM untuk pemberian
memperkenankan interaksi yang memadai mendorong pasien dan keluarga untuk bertanya dan keluarga mendorong pasien edukasi kepada pasien dan keluarga mendorong
antara pasien-keluarga dan staf klinis agar dan memberi pendapat agar dapat sebagai keluarga untuk bertanya dan pasien keluarga untuk bertanya dan memberi
edukasi efektif dilaksanakan.) 3 peserta aktif. (W,S) memberi pendapat pendapat
(Metode edukasi mempertimbangkan nilai-nilai

dan pilihan pasien dan keluarga, serta
memperkenankan interaksi yang memadai Terdapat bukti dilakukan verifikasi untuk buat bukti dilakukan verifikasi untuk memastikan
antara pasien-keluarga dan staf klinis agar memastikan pasien dan keluarga dapat pasien dan keluarga dapat memahami materi
edukasi efektif dilaksanakan.) 4 memahami materi edukasi yang diberikan (D,W) belum semua didokumentasikan edukasi yang diberikan
(Metode edukasi mempertimbangkan nilai-nilai Belum tersedia materi edukasi Buat materi edukasi dalam bentuk leaflet
dan pilihan pasien dan keluarga, serta sehingga informasi verbal yang booklet sesuai kebutuhan pasien berdasarkan
memperkenankan interaksi yang memadai telah dilakukan belum diperkuat populasi pasien di rumah sakit dan setiap
antara pasien-keluarga dan staf klinis agar Informasi verbal diperkuat dengan materi atau diberikan materi edukasi pemberian Informasi verbal diperkuat dengan
edukasi efektif dilaksanakan.) 5 tertulis. (D,W) leaflet materi tertulis
MKE.12(Dalam menunjang keberhasilan asuhan Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada laksanakan pemberian edukasi kepada pasien
yang berkesinambungan, upaya promosi pasien yang rencana pemulangannya dan keluarga dengan rencana pemulangan
kesehatan harus dilakukan berkelanjutan.) 3 kompleks. (D,W) (lihat juga ARK 3) implementasi belum konsisten kompleks
Capaian MKE
0.00%
PPI.2(Ditetapkan perawat PPI atau IPCN

(Infection Prevention and Control nurse) yang
memiliki kompetensi untuk mengawasi serta Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan buat bukti bukti form cheklist IPCN
supervisi semua kegiatan pencegahan dan pengawasan serta supervisi semua kegiatan melaksanakan pengawasan serta supervisi
pengendalian infeksi.) 2 pencegahan dan pengendalian infeksi. (D,W ) belum lengkap semua kegiata PPI
(Ditetapkan perawat PPI atau IPCN (Infection

Prevention and Control nurse) yang memiliki
kompetensi untuk mengawasi serta supervisi
semua kegiatan pencegahan dan pengendalian Ada bukti terlaksana pelaporan perawat
infeksi.) 3 PPI/IPCN kepada ketua Komite/Tim PPI. (D,W) belum lengkap buat bukti laporan IPCN pada ketua tim
PPI.3(Rumah sakit mempunyai perawat

penghubung PPI atau IPCLN (Infection
Prevention and Control Link Nurse) yang jumlah Ada bukti pelaksanaan tugas perawat
dan kualifikasinya sesuai dengan peraturan penghubung PPI/IPCLN sesuai dengan a) sampai
perundang-undangan.) 2 dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W) belum didokumentasikan buat bukti pelaksaan tugas IPCLN
PPI.4(Pimpinan rumah sakit menyediakan belum tersedia fasilitas hand

sumber daya untuk mendukung pelaksanaan Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang crub pada tiap tempat tidur lengkapi fasilitas hand crub pada tiap tempat
program PPI.) 2 pelaksanaan program PPI. (O,W) pasien tidur pasien
PPI.5(Rumah sakit mempunyai program PPI dan

kesehatan kerja secara menyeluruh untuk bukti pelaksanaan program
mengurangi risiko tertular infeksi yang berkaitan Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk PPI untuk menurunkan risiko
dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien. tertular infeksi pada pasien buat bukti pelaksanaan program PPI untuk
klinis, dan nonklinis.) 2 (D,O,W,S) belum lengkap menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien
(Rumah sakit mempunyai program PPI dan lengkapi bukti pelaksanaan program
kesehatan kerja secara menyeluruh untuk Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk 1 Bukti pemeriksaan berkala pegawai
mengurangi risiko tertular infeksi yang berkaitan menurunkan risiko tertular infeksi pada staf 2 Bukti laporan pajanan tertusuk
dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf klinis dan nonklinis (kesehatan kerja). ( lihat juga jarum 3 Bukti imunisasi
klinis, dan nonklinis.) 3 KKS 8.4). (D,O,W,S) belum lengkap 4 Bukti pengobatan dan konseling
bukti pelaksanaan
pengumpulan data dari butir
a sampai dengan f sudah ada
sebagian namun belum di
PPI.6(Program surveilans rumah sakit Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data dari analisis dan interpretasi data buat bukti pelaksanaan pengumpulan data dari
menggunakan pendekatan berdasar atas risiko butir a) sampai dengan f), analisis dan serta membuat prioritas butir a sampai dengan f analisis dan
dalam menetapkan fokus program terkait interpretasi data, serta membuat prioritas untuk untuk menurunkan tingkat interpretasi data serta membuat prioritas untuk
dengan pelayanan kesehatan.) 2 menurunkan tingkat infeksi. (D,W ) infeksi menurunkan tingkat infeksi
(Program surveilans rumah sakit menggunakan belum ada bukti pelaksanaan

pendekatan berdasar atas risiko dalam Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian strategi pengendalian infeksi
menetapkan fokus program terkait dengan infeksi berdasar atas prioritas untuk berdasar atas prioritas untuk buat bukti penetapan prioritas untuk
pelayanan kesehatan.) 3 menurunkan tingkat infeksi. (D,W ) menurunkan tingkat infeksi menurunkan tingkat infeksi
PPI.6.1(Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, Ada bukti rumah sakit telah melakukan buat bukti rumah sakit telah melakukan
tingkat infeksi, dan kecenderungan dari infeksi investigasi dan analisis risiko infeksi serta investigasi dan analisis risiko infeksi serta
terkait layanan kesehatan untuk menurunkan diintegrasikan dengan program mutu dan diintegrasikan dengan program mutu dan
angka infeksi tersebut.) 1 keselamatan pasien. (D,W) belum terlaksana keselamatan pasien
belum ada bukti rumah sakit

(Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, tingkat telah merancang ulang
infeksi, dan kecenderungan dari infeksi terkait Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang penurunan infeksi berdasar buat bukti rumah sakit telah merancang ulang
layanan kesehatan untuk menurunkan angka penurunan infeksi berdasar atas investigasi dan atas investigasi dan hasil penurunan infeksi berdasar atas investigasi dan
infeksi tersebut.) 2 hasil analisis. (D,W) analisis hasil analisis
(Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, tingkat

infeksi, dan kecenderungan dari infeksi terkait
layanan kesehatan untuk menurunkan angka Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan buat bukti rumah sakit telah melaksanakan
infeksi tersebut.) 3 rancang ulang yang ada di EP 2 (D,W) belum terlaksana rancang ulang
PPI.7(Rumah sakit melaksanakan identifikasi buat daftar dan bukti asuhan invasif di
prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko Ada bukti identifikasi prosedur dan proses identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif
infeksi serta menerapkan strategi untuk asuhan invasif serta strategi untuk menurunkan atau risk register serta strategi untuk
menurunkan risiko infeksi.) 2 risiko infeksi. (D,W) belum lengkap menurunkan risiko infeksi
(Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur Rumah sakit melaksanakan strategi untuk
dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan Bukti implementasi strategi
serta menerapkan strategi untuk menurunkan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi. penurunan infeksi pada Lengkapi bukti strategi penurunan infeksi untuk
risiko infeksi.) 3 (D,O,W,S) asuhan invasif belum lengkap asuhan invasif
(Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur

dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan bukti pelaksanaan pelatihan lengkapi bukti pelaksanaan pelatihan
serta menerapkan strategi untuk menurunkan pelatihan untuk menurunkan risiko infeksi di hanya berupa undangan menurunkan risiko infeksi dengan Tor undangan
risiko infeksi.) 4 dalam proses-proses kegiatan tersebut. (D,W) absensi dan foto materi absensi notulen dan sertifikat
PPI.7.1(Rumah sakit melaksanakan identifikasi

prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan Ada bukti identifikasi dan strategi untuk buat bukti identifikasi dan strategi untuk
yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi menurunkan risiko infeksi pada kegiatan menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
untuk menurunkan risiko infeksi.) 2 sterilisasi alat. (D,W) belum lengkap sterilisasi alat

dan kegiatan penunjang pelayanan yang berisiko 3.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk buat bukti identifikasi dan strategi untuk
infeksi serta menerapkan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada kegiatan implementasi belum menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
menurunkan risiko infeksi.) 3 pengelolaan linen/londri. (D,W) konsisten pengelolaan linen londri
laksanakan identifikasi dan strategi untuk

menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
pengelolaan sampah pemilahan limbah sampah
(Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur medis padat tajam B3 IPAL untuk
dan kegiatan penunjang pelayanan yang berisiko 4.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk pengelolaan Limbah cair belum sesuai standar
infeksi serta menerapkan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada kegiatan tidak berwarna tidak berbau uji biologis dan uji
menurunkan risiko infeksi.) 4 pengelolaan sampah. (D,W) dokumentasi belum lengkap klinis
laksanakan strategi untuk menurunkan risiko

(Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur infeksi pada kegiatan penyediaan makanan
dan kegiatan penunjang pelayanan yang berisiko 5.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk mulai dari proses penerimaan bahan mentah
infeksi serta menerapkan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada kegiatan pengelolaan belum sesuai baku pemilahan bersihkan cuci simpan olah
menurunkan risiko infeksi.) 5 penyediaan makanan. (D,W) standar masak distribusi
dan kegiatan penunjang pelayanan yang berisiko 6.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk
infeksi serta menerapkan strategi untuk menurunkan risiko infeksi di kamar jenazah. kamar jenazah belum sesuai buat kamar jenazah sesuai standar dan
menurunkan risiko infeksi.) 6 (D,W) standar dilengkapi dengan APD
implementasi belum
PPI.7.2(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi Ada bukti alur dekontaminasi, precleaning, konsisten pada peralatan dari laksanakan dekontaminasi precleaning cleaning
dengan melakukan pembersihan dan sterilisasi cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi peralatan rajal dan ranap implementasi desinfeksi dan sterilisasi peralatan medis di
peralatan dengan baik serta mengelola dengan medis di pusat sterilisasi sudah sesuai dengan hanya pada alat yang berasal pusat sterilisasi sudah sesuai dengan prinsip
benar.) 2 prinsip-prinsip PPI. (D,O,W) dari kamar bedah prinsip PPI
buat bukti monitoring evaluasi dan tindak

PPI.7.2.1(Bila sterilisasi dilakukan melalui Ada bukti monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut lanjut pelaksanaan penggunaan kembali reuse
kerjasama dengan pihak di luar rumah sakit pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan bahan medis habis pakai sesuai butir a sampai
harus dilakukan oleh lembaga yang memiliki medis habis pakai sesuai butir a) sampai dengan dengan g pada maksud dan tujuan kritikal
sertifikasi mutu.) 2 g) pada maksud dan tujuan. (D,O,W) belum ada bukti monitoring semi kritikal dan non kritikal
PPI.7.3(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi Perbaiki saluran pembuangan air bekas
pada pengelolaan linen atau londri dengan benar Bangunan, alur, dan fasilitas londri sesuai pencucian dihubungan ke IPAL bila belum ada
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 2 dengan peraturan perundang-undangan. (O,W) belum sesuai standar upayakan adanya IPAL
Bila linen/londri dilaksanakan oleh pihak di luar

(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada rumah sakit, harus memenuhi sertifikasi mutu
pengelolaan linen atau londri dengan benar dan sesuai dengan peraturan perundang
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 3 undangan (O, W) tidak menggunakan pihak luar
Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan terapkan prinsip prinsip PPI pada pengelolaan
PPI.7.3.1(Pengelolan linen atau londri linen/londri, termasuk pemilahan, transportasi, linen londri termasuk pemilahan transportasi
dilaksanakan sesuai dengan prinsip-prinsip pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan implementasi belum pencucian pengeringan penyimpanan dan
pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI).) 2 distribusi. (O,W) konsisten distribusi
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring
oleh IPCN terhadap pengelolaan linen/londri
(Pengelolan linen atau londri dilaksanakan sesuai sesuai dengan prinsip PPI termasuk bila buat bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring
dengan prinsip-prinsip pencegahan dan dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit. cheklist oleh IPCN terhadap pengelolaan linen
pengendalian infeksi (PPI).) 4 (D,O,W) belum lengkap londri
PPI.7.4(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius sesuai
melalui pengelolaan limbah infeksius dengan dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring, buat bukkti pelaksanaan monitoring evaluasi
benar.) 2 evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W) belum lengkap serta tindak lanjutnya
Penanganan dan pembuangan darah serta

komponen darah sesuai dengan regulasi dan buat pembuangan darah serta komponen darah
(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui dilaksanakan monitoring, evaluasi, juga tindak sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan
pengelolaan limbah infeksius dengan benar.) 3 lanjutnya. (D,O,W) belum sesuai standar monitoring evaluasi juga tindak lanjutnya
Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai lengkapi bukti laporan pajanan limbah infeksius
(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring, sesuai regulasi dan bukti pelaksanaan
pengelolaan limbah infeksius dengan benar.) 5 evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W) belum lengkap monitoring evaluasi serta tindak lanjutnya
Ada bukti penanganan (handling) serta laksanakan penanganan handling serta

pembuangan darah dan komponen darah sudah pembuangan darah dan komponen darah sesuai
(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui dikelola sesuai dengan peraturan perundang- implementasi belum sesuai dengan regulasi ke kantong limbah medis untuk
pengelolaan limbah infeksius dengan benar.) 6 undangan. (O,W) standar dibakar di Incenerator
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring monitoring sudah

(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui terhadap kegiatan butir a) sampai dengan e) dilaksanakan namun belum buat cheklist bukti pelaksanaan supervisi dan
pengelolaan limbah infeksius dengan benar.) 7 pada maksud dan tujuan. (D,O,W) didokumentasikan monitoring butir a sampai dengan e
Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak

luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama
dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi
(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui mutu sesuai dengan peraturan perundang- RS memiliki Incenerator dan
pengelolaan limbah infeksius dengan benar.) 8 undangan (lihat MFK 5.1 WP 4). (D,O,W) ada izin
PPI.7.4.1(Rumah sakit menetapkan pengelolaan Ada bukti pelaksanaan supervisi dan kepatuhan buat bukti pelaksanaan supervisi dan kepatuhan
kamar mayat dan kamar bedah mayat sesuai prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan prinsip prinsip PPI sesuai dengan peraturan
dengan peraturan perundang-undangan.) 3 perundang-undangan. (D,W) belum didokumentasikan perundang undangan
Bila pengelolaan benda tajam dan jarum

dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus
berdasar atas kerjasama dengan pihak yang
PPI.7.5(Rumah sakit menetapkan pengelolaan memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan
limbah benda tajam dan jarum secara aman.) 4 peraturan perundang-undangan. (D,O,W) tidak menggunakan pihak luar
sudah
PPI.7.6(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
terkait penyelenggaraan pelayanan makanan.) 2 (O,W) belum sesuai standar
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan,

bahan makanan dan produk nutrisi dengan
memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi laksanakan penyimpanan makanan bahan
sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan, makanan dan produk nutrisi sanitasi suhu
(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait ventilasi, dan keamanan untuk mengurangi risiko pencahayaan kelembapan ventilasi dan
penyelenggaraan pelayanan makanan.) 3 infeksi. (O,W) belum sesuai standar keamanan untuk mengurangi risiko infeksi
Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan

(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan
penyelenggaraan pelayanan makanan.) 4 perundang-undangan. (D,W ) belum didokumentasikan buat dokumentasi bukti pelaksanaan monitoring
lengkapi penempatan pasien airborne diseases

sesuai standar minimal dengan mengalirkan
udara lewat sistem penyaring HEPA high
PPI.8.1(Rumah sakit menetapkan penempatan Penempatan dan transfer pasien airborne effieciency particulate air pada tingkat paling
dan proses transfer pasien dengan airborne diseases sesuai dengan peraturan perundang- sedikit 12 kali pertukaran udara per jam
diseases di dalam rumah sakit dan keluar rumah undangan termasuk di ruang gawat darurat dan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang
sakit.) 1 ruang lainnya. (O,W) belum sesuai standar lainnya
supervisi sudah dilaksanakan
namun belum ada bukti
monitoring oleh IPCN
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring terhadap penempatan dan
(Rumah sakit menetapkan penempatan dan oleh IPCN terhadap penempatan dan proses proses transfer pasien buat bukti pelaksanaan supervisi checklisn da
proses transfer pasien dengan airborne diseases transfer pasien airborne diseases wsesuai airborne diseases sesuai monitoring oleh IPCN terhadap penempatan dan
di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit.) 2 dengan prinsip PPI. (D,O,W) dengan prinsip PPI proses transfer pasien airborne diseases
(Rumah sakit menetapkan penempatan dan Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang Upayakan buat ruang dengan tekanan negatif
proses transfer pasien dengan airborne diseases tekanan negatif dan penempatan pasien secara ruangan tekanan negatif dan lakukan supervisi berfungsinya ruang
di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit.) 3 rutin. (D,O,W) belum tersedia tersebut
Penempatan pasien infeksi ?air borne? dalam fasilitasi penempatan pasien infeksi air borne
PPI.8.2(Rumah sakit menetapkan penempatan waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai dalam waktu singkat minimal dengan HEPA high
pasien infeksi air borne dalam waktu singkat jika kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan effieciency particulate air pada tingkat paling
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan peraturan perundang-undangan termasuk di sedikit 12 kali pertukaran udara per jam
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).) 2 ruang gawat darurat dan ruang lainnya. (O,W) belum sesuai standar
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring

(Rumah sakit menetapkan penempatan pasien oleh IPCN terhadap penempatan pasien infeksi
infeksi air borne dalam waktu singkat jika rumah air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit laksanakan supervisi dan monitoring oleh IPCN
sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak
negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).) 3 sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W) belum terlaksana mempunyai kamar dengan tekanan negatif
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang

pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan
(Rumah sakit menetapkan penempatan pasien pasien masuk dengan penyakit menular atau
infeksi air borne dalam waktu singkat jika rumah rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan lengkapi bukti dilakukan edukasi kepada staf
sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik). belum dilengkapi dengan tentang pengelolaan pasien infeksius dengan
negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).) 4 (D,W) notulen dan evaluasi undangan materi absensi notulen dan evaluasi
PPI.8.3(Rumah sakit mengembangkan dan Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan
menerapkan sebuah proses untuk menangani tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien Upayakan adanya ruangan bertekanan negatif
lonjakan mendadak (outbreak) penyakit infeksi (outbreak) sesuai dengan peraturan belum tersedia ruang isolasi bila terjadi outbreak sesuai yang ada di regulasi 8
air borne.) 2 perundangan. (O,W) dengan tekanan negatif 3 EP 1
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang

(Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan lengkapi bukti dilakukan edukasi kepada staf
sebuah proses untuk menangani lonjakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne. belum dilengkapi dengan tentang pengelolaan pasien infeksius dengan
mendadak (outbreak) penyakit infeksi air borne.) 3 (D,W) matri notulen dan evaluasi undangan materi absensi notulen dan evaluasi
PPI.9(Kebersihan tangan menggunakan sabun Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali

dan desinfektan adalah sarana efektif untuk pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat ketersediaan sarana hand lengkapi ketersediaan sarana Hand Rub tiap
mencegah dan mengendalikan infeksi.) 2 melakukan disinfeksi tangan. (O) hygiene belum sesuai standar tempat tidur pasien
(Kebersihan tangan menggunakan sabun dan

desinfektan adalah sarana efektif untuk Hand hygiene sudah dilaksanakan dengan baik. belum konsisten pada
mencegah dan mengendalikan infeksi.) 3 (S,O) moment 1 dan 2 laksanakan Hand hygiene sesuai 5 moment
pelatihan hand hygiene belum

(Kebersihan tangan menggunakan sabun dan Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene terlaksana kepada semua
desinfektan adalah sarana efektif untuk kepada semua pegawai termasuk tenaga pegawai termasuk tenaga laksanakan pelatihan hand hygiene kepada
mencegah dan mengendalikan infeksi.) 4 kontrak. (D,W) kontrak semua pegawai termasuk tenaga kontrak
PPI.9.1(Sarung tangan, masker, pelindung mata,

serta alat pelindung diri lainnya tersedia dan Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat implementasi belum buat bukti APD digunakan secara tepat dan
digunakan secara tepat apabila disyaratkan.) 2 dan benar. (O,W) konsisten dilaksanakan benar
bukti pelaksanaan pelatihan APD pada semua

(Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta Ada bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan staf undangan materi jenis jenis APD dan cara
alat pelindung diri lainnya tersedia dan alat pelindung diri kepada semua pegawai belum dilengkapi dengan jenis memasang melepas dan indikasi absensi
digunakan secara tepat apabila disyaratkan.) 4 termasuk tenaga kontrak. (D,W) jenis APD notulen
PPI.10(Kegiatan PPI diintegrasikan dengan Ada bukti pertemuan berkala antara Komite
program PMKP (Peningkatan Mutu dan PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan buat bukti pertemuan berkala antara Komite
Keselamatan Pasien) dengan menggunakan Pasien) dengan Komite atau Tim PPI untuk belum dilengkapi dengan PMKP dengan Komite atau Tim PPI untuk
indikator yang secara epidemiologik penting bagi membahas hasil surveilans dan merancang ulang notulen hasil surveilans dan membahas hasil surveilans dan merancang ulang
rumah sakit.) 2 untuk perbaikan. (D,W) rancang ulang untuk perbaikan
Ada bukti data dikumpulkan dan dianalisis untuk

(Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program mendukung kegiatan PPI termasuk data infeksi
PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan berdasar atas epidemiologik penting dimonitor buat bukti data dikumpulkan dan dianalisis atas
Pasien) dengan menggunakan indikator yang dan didokumentasikan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP epidemiologi penting dimonitor dan
secara epidemiologik penting bagi rumah sakit.) 3 3). (D,W) belum ada didokumentasikan
(Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program

PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan buat bukti penyampaian hasil analisis data dan
Pasien) dengan menggunakan indikator yang rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga
secara epidemiologik penting bagi rumah sakit.) 4 bulan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W) belum ada bulan
buat bukti bukti pelaksanaan pelatihan edukasi

untuk semua staf klinis dan nonklinis 1 orientasi
pegawai baru tentang regulasi dan praktik
Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua program PPI 2 orientasi
PPI.11(Rumah sakit melakukan edukasi tentang staf klinis dan nonklinis sebagai bagian dari berala staf klinis 3 edukasi
PPI kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, orientasi pegawai baru tentang regulasi dan pada pasien keluarga
keluarga pasien, serta petugas lainnya yang praktik program PPI. ( slihat KKS 7 dan TKRS belum dil engkapi dengan 4 edukasi pada masyarakat
terlibat dalam pelayanan pasien.) 2 5.4). (D,W) materi dan notulen dengan undangan materi absensi notulen
Ada bukti pelaksanaan edukasi secara berkala

(Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI bila ada perubahan regulasi, serta praktik
kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga program PPI dan bila ada kecenderungan khusus buat bukti pelaksanaan edukasi secara berkala
pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam (new/re-emerging diseases) data infeksi untuk bila ada perubahan regulasi serta praktik
pelayanan pasien.) 3 staf klinis dan nonklinis. (D,W) belum didokumentasikan program PPI dan bila ada kecenderungan khusus
(Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI
kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, lengkapi bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien
pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam keluarga, dan pengunjung tentang program PPI. belum dilengkapi undangan keluarga dan pengunjung tentang program PPI
pelayanan pasien.) 4 (D,W) dan notulen dengan undangan dan notulen
Ada bukti pelaksanan penyampaian temuan dan buat bukti pelaksanan penyampaian temuan
(Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI data berasal dari kegiatan pengukuran dan data berasal dari kegiatan pengukuran mutu
kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga mutu/indikator mutu (measurement) ke seluruh indikator mutu measurement ke seluruh unit di
pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam unit di rumah sakit sebagai bagian dari edukasi rumah sakit sebagai bagian dari edukasi berkala
pelayanan pasien.) 5 berkala rumah sakit (D) belum terlaksana rumah sakit
Penanggung jawab pelayanan anastesi wajib

melaksanakan monitoring dan evaluasi
PAB.2.1(Program mutu dan keselamatan pasien Ada bukti monitoring dan evaluasi Monitoring pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pelayanan asesmen pra sedasi dan pra anestesi
pada pelayanan anestesi, serta sedasi moderat pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra anastesi sudah dilaksanakan namun bukti analisis termasuk kepatuhan terhadap spo
dan dalam dilaksanakan dan didokumentasikan.) 2 pra anestesi. (D,W) evaluasinya belum ditemukan dokumentasikan

melaksanakan monitoring dan evaluasi status
(Program mutu dan keselamatan pasien pada Ada bukti monitoring dan evaluasi Bukti monitoring sudah ada namun evaluasi fisiologis selama anestesi dan sedasi analisis
pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan proses monitoring status fisiologis status fisiologis selama anestesi dan sedasi termasuk kepatuhan terhadap spo
dalam dilaksanakan dan didokumentasikan.) 3 selama anestesi. (D,W) belum ditemukan dokumentasikan

melaksanakan monitoring dan evaluasi proses
(Program mutu dan keselamatan pasien pada Ada bukti monitoring dan evaluasi Bukti monitoring sudah ada namun evaluasi pemulihan pasca anestesi dan sedasi dalam
pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan proses monitoring ,proses pemulihan proses pemulihan pasca anestesi dan sedasi analisis termasuk kepatuhan terhadap spo
dalam dilaksanakan dan didokumentasikan.) 4 anestesi dan sedasi dalam. (D,W) belum ditemukan dokumentasikan
Ada bukti monitoring dan evaluasi Penanggung jawab pelayanan anastesi wajib
(Program mutu dan keselamatan pasien pada evaluasi ulang bila terjadi konversi Bukti monitoring sudah ada namun evaluasi melaksanakan monitoring dan evaluasi konversi
pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan tindakan dari lokal/regional ke konversi tindakan dari lokal ke general belum tindakan dari lokal ke general analisis termasuk
dalam dilaksanakan dan didokumentasikan.) 5 general. (D,W) ditemukan kepatuhan terhadap spo dokumentasikan

melakukan dokumentasikan pelaksanaan
Ada bukti pelaksanaan program mutu program mutu dan keselamatan pasien dalam
dan keselamatan pasien dalam anestesi sedasi moderat dan dalam yang
(Program mutu dan keselamatan pasien pada anestesi, sedasi moderat dan dalam Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu merupakan bagian dari program mutu rumah
pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan dan diintegrasikan dgn program layanan anestesi yang sudah terintegrasi dengan sakit meliputi a sampai d dalam maksud dan
dalam dilaksanakan dan didokumentasikan.) 6 mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W) PMKP rumah sakit belum ditemukan tujuan lakukan regulasi ini dengan konsisten
PAB.3.3(Risiko, manfaat, dan alternatif Pasien dan atau keluarga atau pihak DPJP wajib memberikan edukasi yang meliputi
berhubungan dengan tindakan sedasi moderat lain yang berwenang yang 3 dari 5 rekam medis pasien yang dilakukan tentang risiko keuntungan dan alternatif
dan didiskusikan dengan pasien dan keluarga memberikan keputusan dijelaskan tindakan sedasi belum ditemukan bukti tindakan sedasi kepada pasien dan keluarga
pasien atau dengan mereka yang membuat tentang risiko, keuntungan dan pelaksanaan penjelasan tentang keuntungan dan yang memberikan keputusan secara konsisten
keputusan yang mewakili pasien.) 1 alternatif tindakan sedasi. (D,W) alternatif tindakan kepada pasien dan keluarga catat di dalam rekam medis pasien
(Risiko, manfaat, dan alternatif berhubungan DPJP wajib memberikan edukasi tentang
dengan tindakan sedasi moderat dan Pasien dan keluarga atau pihak lain pemberian analgesi pasca tindakan sedasi
didiskusikan dengan pasien dan keluarga pasien yangg berwenang diberi edukasi 3 dari 5 rekam medis pasien belum ditemukan kepada pasien dan keluarga atau pihak lain yang
atau dengan mereka yang membuat keputusan tentang pemberian analgesi pasca bukti pemberian edukasi tentang analgesi pasca berwewenang secara konsisten dokumentasikan
yang mewakili pasien.) 2 tindakan sedasi. (D,W) tindakan sedasi kepada pasien dan keluarga dalam rekam medis pasien
(Risiko, manfaat, dan alternatif berhubungan Dokter spesialis anastesi wajib melengkapi bukti
dengan tindakan sedasi moderat dan 3 dari 5 rekam medis pasien belum ditemukan dokumentasi pemberian edukasi tentang
didiskusikan dengan pasien dan keluarga pasien Dokter spesialis anestesi bukti dokumentasi pemberian edukasi pemberian analgesi pasca tindakan sedasi
atau dengan mereka yang membuat keputusan melaksanakan edukasi dan pemberian analgesi pasca tindakan sedasi kepada pasien dan keluarga secara konsisten
yang mewakili pasien.) 3 mendokumentasikannya. (D,W) kepada pasien dan keluarga catat di dalam rekam medis pasien
DPJP wajib memberikan edukasi yang meliputi

Pasien dan atau keluarga atau pihak tentang risiko keuntungan dan alternatif
PAB.5.1(Risiko, manfaat, dan alternatif tindakan lain yg berwenang yg memberikan 2 dari 5 rekam medis pasien yang dilakukan tindakan anestesi termasuk konversi dari lokal
anestesi didiskusikan dengan pasien dan keputusan dijelaskan tentang risiko, tindakan anestesi belum ditemukan bukti ke general sesuai regulasi kepada pasien dan
keluarga atau orang yang dapat membuat keuntungan dan alternatif tindakan pemberian penjelasan alternatif tindakan keluarga sesuai regulasi catat di dalam rekam
keputusan mewakili pasien.) 1 anestesi. (D,W) anestesi termasuk konversi regional ke general medis pasien
(Risiko, manfaat, dan alternatif tindakan Pasien dan atau keluarga atau pihak 2 dari 5 rekam medis pasien yang dilakukan DPJP wajib memberikan penjelasan kepada
anestesi didiskusikan dengan pasien dan lain yg berwenang diberi edukasi tindakan anestesi belum ditemukan bukti pasien dan keluarga tentang pemberian analgesi
keluarga atau orang yang dapat membuat tentang pemberian analgesi pasca pemberian penjelasan tentang analgesi pasca pasca tindakan anestesi sesuai regulasi dengan
keputusan mewakili pasien.) 2 tindakan anestesi. (D,W) tindakan anestesi konsisiten catat dalam rekam medis pasien
2 dari 5 rekam medis pasien yang dilakukan Dokter spesialis anestesi wajib melengkapi bukti
(Risiko, manfaat, dan alternatif tindakan tindakan anestesi belum ditemukan bukti dokumentasi pemberian edukasi tentang
anestesi didiskusikan dengan pasien dan Dokter spesialis anestesi dokumentasi penjelasan pemberian analgesi pemberian analgesi pasca tindakan anastesi
keluarga atau orang yang dapat membuat melaksanakan edukasi dan pasca tindakan anestesi oleh dokter spesialis kepada pasien dan keluarga secara konsisten
keputusan mewakili pasien.) 3 mendokumentasikannya .(R,D) anestesi catat di dalam rekam medis pasien
Pasien, keluarga dan mereka yg Pemberian penjelasan tentang risiko dan Lengkapi bukti pelaksanakan pemberian edukasi
PAB.7.1(Risiko, manfaat dan alternatif memutuskan diberi edukasi ttg risiko, keuntungan tindakan bedah sudah di laksanakan oleh DPJP tentang risiko keuntungan termasuk
didiskusikan dengan pasien dan atau keluarga manfaat, komplikasi, dampak dan namun penjelasan tentang alternatif termasuk alternatif tindakan bedah dan kemungkinan
atau pihak lain yang berwenang yang alternatif prosedur/teknik terkait kemungkinan perluasan operasi belum perluasan operasi kepada pasien dan keluarga
memberikan keputusan.) 1 rencana operasi. (D,W) ditemukan dokumentasikan di dalam rekam medis pasien
Pemberian penjelasan tentang risiko dan Lengkapi bukti pelaksanakan pemberian edukasi
(Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan Edukasi memuat kebutuhan, risiko, keuntungan penggunaan darah sudah ada oleh DPJP tentang risiko keuntungan dan
dengan pasien dan atau keluarga atau pihak lain manfaat dan alternatif penggunaan namun bukti penjelasan tentang alternatif alternatif penggunaan darah dan produk darah
yang berwenang yang memberikan keputusan.) 2 darah dan produk darah (D,W) penggunaan darah belum ditemukan dokumentasikan di dalam rekam medis pasien
Lengkapi bukti pelaksanaan pemberian edukasi

Edukasi oleh dokter penanggung oleh DPJP tentang risiko dan keuntungan
jawab pelayanan (DPJP) dan dicatat Pemberian penjelasan tentang risiko dan termasuk alternatif tindakan operasi kepada
(Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan pada bagian pemberian informasi keuntungan tindakan bedah sudah dilaksanakan pasien dan keluarga dokumentasikan dalam
dengan pasien dan atau keluarga atau pihak lain dalam form persetujuan tindakan namun bukti penjelasan tentang alternatif form persetujuan tindakan pada rekam medis
yang berwenang yang memberikan keputusan.) 3 kedokteran (D,W) operasi belum ditemukan pasien
Ada bukti pelaksanaan rencana

asuhan pasca operasi termasuk Lengkapi bukti pencatatan di dalam rekam medis
rencana asuhan medis, keperawatan, Rencana asuhan pasca operasi oleh dpjp sudah yang memuat rencana asuhan pasca operasi
PAB.7.3(Ditetapkan rencana asuhan dan PPA lainnya berdasar kebutuhan ada namun bukti rencana asuhan oleh PPA meliputi rencana asuhan oleh DPJP dan PPA
pascaoperasi dan dicatat dalam rekam medis.) 3 pasien (D,O,W) terkait lain belum ditemukan terkait lainnya sesuai kebutuhan pasien
Lengkapi bukti pencatatan dalam rekam medis
Ada bukti pelaksanaan rencana Bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi pasien pasca operasi yang memuat asesmen
asuhan pasca operasi diubah berdasarkan asesmen ulang asuhan medis dan ulang yang meliputi rencana asuhan medis
(Ditetapkan rencana asuhan pascaoperasi dan berdasar asesmen ulang pasien. keperawatan sudah ada namun asesmen ulang keperawatan dan PPA terkait lainnya sesuai
dicatat dalam rekam medis.) 4 (D,O,W) PPA terkait lainnya belum ditemukan kebutuhan pasien
PAB.7.4(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur asuhan pasien operasi yang Bila implan yg dipasang dilakukan
menggunakan implan dan harus memperhatikan penarikan kembali (recall), ada bukti lengkapi bukti dalam rekam medis yang memuat
pertimbangan khusus tentang tindakan yang RS dapat melakukan telusur terhadap Pencatatan penarikan kembali implan sudah ada telusur terhadap pasien terkait bila terjadi
dimodifikasi.) 3 pasien terkait.(D,O,W) namun bukti telusurnya belum ditemukan penarikan kembali sesuai regulasi
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang lengkapi bukti monitoring implan meliputi
mengatur asuhan pasien operasi yang Pencatatan penarikan kembali implan sudah ada pencatatan bila terjadi penarikan kembali dan
menggunakan implan dan harus memperhatikan Ada bukti alat implan dimasukkan namun bukti pencatatan riwayat insiden riwayat insiden keselamatan pasien di rumah
pertimbangan khusus tentang tindakan yang dalam prioritas monitoring unit keselamatan pasien di rumah sakit lain belum sakit lain masukan dalam prioritas monitoring
dimodifikasi.) 4 terkait. (D,W) ditemukan unit dokumentasikan
DPJP wajib melaksanaan monitoring dan evaluasi

PAB.8.1(Program mutu dan keselamatan pasien Ada bukti monitoring dan evaluasi Pelaksanaan monitoring surgical safety check list surgical safety check list dengan hati hati
dalam pelayanan bedah dilaksanakan dan pelaksanaan surgical safety check List belum konsisten pelaksanaannya termasuk pada termasuk pada pemasangan implan lakukan
didokumentasikan.) 4 (lihat juga SKP 4). (D.W) pemesangan implan dengan konsisten dokumentasikan
lengkapi bukti pelaksanaan monitoring dan

(Program mutu dan keselamatan pasien dalam Ada bukti monitoring dan evaluasi Pencatatan diagnosis pre dan post operasi ada evaluasi pemantauan diskrepansi diagnosis pre
pelayanan bedah dilaksanakan dan pemantauan diskrepansi diagnosis namun bukti pelaksanaan monitoring dan dan post operasi sesuai regulasi lakukan analisis
didokumentasikan.) 5 pre dan post operasi. (D,W) evaluasinya belum ditemukan tindak lanjuti dan dokumentasikan
Siapkan bukti pelaksanaan program mutu dan

keselamatan pasien dalam pelayanan bedah
yang meliputi a sampai d dalam maksud dan
(Program mutu dan keselamatan pasien dalam Program mutu pelayanan bedah Bukti program mutu pelayanan bedah yang tujuan yang sudah diintegrasikan dengan
pelayanan bedah dilaksanakan dan diintegrasikan dengan program mutu sudah terintegrasi dengan PMKP rumah sakit program PMKP rumah sakit lakukan regulasi ini
didokumentasikan.) 6 RS ( lihat PMKP 2.1 ). (D,W) belum ditemukan dengan konsisten dan dokumentasikan
IPKP.1(Rumah sakit menetapkan regulasi

tentang persetujuan pemilik dan pengelola
dalam pembuatan perjanjian kerja sama
penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah Ada penetapan rumah sakit pendidikan yang
sakit.) 1 masih berlaku. (D)
(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

persetujuan pemilik dan pengelola dalam
pembuatan perjanjian kerja sama
penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah Ada kerjasama antara rumah sakit dengan
sakit.) 2 institusi pendidikan yang sudah terakreditasi. (D)
(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

persetujuan pemilik dan pengelola dalam
pembuatan perjanjian kerja sama Jumlah penerimaan peserta didik sesuai dengan
penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah kapasitas rumah sakit harus dicantumkan dalam
sakit.) 3 perjanjian kerjasama. (D)
IPKP.2(Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan Ada regulasi tentang pengelolaan dan

klinis yang diselenggarakan di rumah sakit pengawasan pelaksananaan pendidikan klinis
mempunyai akuntabilitas manajemen, yang telah disepakati bersama meliputi 1)
koordinasi, dan prosedur yang jelas.) 1 sampai dengan 3) di maksud dan tujuan. (R)
(Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan klinis

yang diselenggarakan di rumah sakit mempunyai Ada daftar lengkap memuat nama semua
akuntabilitas manajemen, koordinasi, dan peserta pendidikan klinis yang saat ini ada di
prosedur yang jelas.) 2 rumah sakit. (D)
(Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan klinis

yang diselenggarakan di rumah sakit mempunyai Untuk setiap peserta pendidikan klinis terdapat
akuntabilitas manajemen, koordinasi, dan dokumentasi yang berisi paling sedikit meliputi
prosedur yang jelas.) 3 a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D)
Ada perhitungan rasio peserta pendidikan
IPKP.3(Tujuan dan sasaran program pendidikan dengan staf yang memberikan pendidikan klinis
klinis di rumah sakit disesuaikan dengan jumlah untuk seluruh peserta dari setiap program
staf yang memberikan pendidikan klinis, variasi pendidikan profesi yang disepakati oleh rumah
dan jumlah pasien, teknologi, serta fasilitas sakit dan institusi pendidikan sesuai dengan
rumah sakit.) 1 peraturan perundang-undangan. (D)
(Tujuan dan sasaran program pendidikan klinis di Ada dokumentasi perhitungan peserta didik yang
rumah sakit disesuaikan dengan jumlah staf yang diterima di rumah sakit per periode untuk proses
memberikan pendidikan klinis, variasi dan pendidikan disesuaikan dengan jumlah pasien
jumlah pasien, teknologi, serta fasilitas rumah untuk menjamin mutu dan keselamatan pasien.
sakit.) 2 (D,W)
IPKP.4(Seluruh staf yang memberikan

pendidikan klinis mempunyai kompetensi Ada penetapan staf klinis yang memberikan
sebagai pendidik klinis dan mendapatkan pendidikan klinis dan penetapan penugasan
kewenangan dari institusi pendidikan dan rumah klinis serta rincian kewenangan klinis dari rumah
sakit.) 1 sakit. (R)
(Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis Ada daftar staf klinis yang memberikan
mempunyai kompetensi sebagai pendidik klinis pendidikan klinis secara lengkap (akademik dan
dan mendapatkan kewenangan dari institusi profesi) sesuai dengan jenis pendidikan yang
pendidikan dan rumah sakit.) 2 dilaksanakan di RS. (D,W)
(Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis Ada uraian tugas, tanggung jawab, dan juga
mempunyai kompetensi sebagai pendidik klinis wewenang untuk setiap staf yang memberikan
dan mendapatkan kewenangan dari institusi pendidikan klinis. (lihat juga KKS 10, KKS 13, dan
pendidikan dan rumah sakit.) 3 KKS 16) (D,W)
(Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis

mempunyai kompetensi sebagai pendidik klinis Ada bukti staf klinis yang memberikan
dan mendapatkan kewenangan dari institusi pendidikan klinis telah mengikuti pendidikan
pendidikan dan rumah sakit.) 4 keprofesian berkelanjutan. (D)
IPKP.5(Rumah sakit memastikan pelaksanaan Ada tingkat supervisi yang diperlukan oleh setiap
supervisi yang berlaku untuk setiap jenis dan peserta pendidikan klinis di rumah sakit untuk
jenjang pendidikan staf klinis di rumah sakit.) 1 setiap jenjang pendidikan. (R)
(Rumah sakit memastikan pelaksanaan supervisi Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui
yang berlaku untuk setiap jenis dan jenjang tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk
pendidikan staf klinis di rumah sakit.) 2 supervisinya. (D,O,W)
Ada format spesifik untuk mendokumentasikan

(Rumah sakit memastikan pelaksanaan supervisi supervisi yang sesuai dengan kebijakan rumah
yang berlaku untuk setiap jenis dan jenjang sakit, sasaran program, serta mutu dan
pendidikan staf klinis di rumah sakit.) 3 keselamatan asuhan pasien. (D)
(Rumah sakit memastikan pelaksanaan supervisi Ada batasan kewenangan peserta pendidikan
yang berlaku untuk setiap jenis dan jenjang yang mempunyai akses dalam mengisi rekam
pendidikan staf klinis di rumah sakit.) 4 medis (lihat juga MIRM 13.4). (D)
IPKP.6(Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah

sakit harus mematuhi regulasi rumah sakit dan Ada program orientasi peserta pendidikan staf
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya klinis dengan materi orientasi yang meliputi a)
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan sampai dengan d) mengenai maksud dan tujuan
keselamatan pasien.) 1 (lihat juga KKS 7 EP 1). (R)
(Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit

harus mematuhi regulasi rumah sakit dan
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan Ada bukti pelaksanaan dan sertifikat program
keselamatan pasien.) 2 orientasi peserta pendidikan klinis. (D,W)
harus mematuhi regulasi rumah sakit dan Ada bukti pelaksanaan dan dokumentasi peserta
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya didik yang diikutsertakan dalam semua program
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
keselamatan pasien.) 3 rumah sakit. (D,W)
Ada pemantauan dan evaluasi bahwa

pelaksanaan pendidikan klinis tidak menurunkan
(Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan
harus mematuhi regulasi rumah sakit dan sekurang-kurangnya sekali setahun yang
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya terintegrasi dengan program mutu dan
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan keselamatan pasien (lihat TKRS 1.2 dan TKRS 5
keselamatan pasien.) 4 EP 3). (D)

harus mematuhi regulasi rumah sakit dan Ada survei mengenai kepuasan pasien terhadap
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya pelayanan rumah sakit atas dilaksanakannya
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan pendidikan klinis sekurang-kurangnya sekali
keselamatan pasien.) 5 setahun. (D,W)

Rekomendasi Kars

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekomendasi Kars

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Survei Reguler(19 Aug 2019 s/d 22 Aug 2019) - RS Umum Yayasan Kasih Ibu - ( Berlaku Sampai Tanggal : 18 Aug

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

Agar pimpinan rumah sakit membuat rencana

Sediiakan ruangan untuk pelayanan PONEK

Agar pimpinan rumah sakit menyediakan

Agar pimpinan RS merencanakan dan

(Rumah sakit melaksanakan penanggulangan Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT,

PN.3(Rumah sakit melaksanakan program

Semua staf terkait dalam tim TB DOTS wajib

Lengkapi bukti pelaksanaan program

Bila rumah sakit memberikan pelayanan

Sediakan tempat pengambilan spesimen

Sediakan ruangan laboratorium untuk

Lengkapi bukti keikutsertaan direktur rumah

Agar pimpinan rumah sakit melaksanakan

Laksanakan monitoring dan evaluasi terhadap

Tim PPRA wajib membuat laporan pelaksanaan

Ketua tim terpadu geriatri wajib melaksanakan

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

MPP wajib melaksanakan integrasi dan

MPP wajib melaksanakan integrasi dan

Lengkapi bukti tentang pelaksanakan komunikasi

Permintaan untuk pemeriksaan

DPJP dan PPA lainnya wajib memberikan

PAP.3(Rumah sakit menetapkan regulasi Dokumentasikan bukti pengembangan

Sediakan ruang isolasi untuk pelaksanaan asuhan

Sediakan ruang isolasi untuk pelaksanaan asuhan

PAP.3.8(Rumah sakit memberikan pelayanan

(Rumah sakit memberikan pelayanan khusus

Ada bukti pelaksanaan asuhan

PAP.3.9(Rumah sakit memberikan pelayanan

(Rumah sakit memberikan pelayanan khusus Ada bukti pelaksanaan pelayanan

Siapkan ruangan produksi dan distribusi

Ahli gizi wajib melengkapi bukti pelaksanaan

Ahli gizi wajib melengkapi bukti pelaksanaan

PPA wajib melengkapi bukti komunikasi dan

PAP.7.1(Rumah sakit memberikan pelayanan Lengkapi bukti pelayanan yang memperhatikan

(Rumah sakit memberikan pelayanan pasien

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

AP.4(Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja

(Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja

Kepala unit laboratorium wajib menyiapkan

Staf laboratorium dan staf lain yang

Kepala unit laboratorium wajib menyiapkan

Lengkapi bukti pelaksanaan program manajemen

Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan

Kepala unit laboratorium wajib menyiapkan

Kepala unit laboratorium wajib menyiapkan

Siapkan bukti tindak lanjut dari pelaporan nilai

Kepala unit laboratorium dan DPJP khususnya

Lengkapi bukti pelaksanaan evaluasi dan analisis

(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

Lengkapi bukti pelaksanaan evaluasi audit yang

3 dari 5 form permintaan DPJP wajib melengkapi keterangan klinis dengan

Kepala unit laboratorium wajib menyiapkan

AP.5.10(Laboratorium rujukan yang bekerja Kepala unit laboratorium wajib melaksanakan

Kepala unit laboratorium wajib membuat

Pemberian darah harus mendapatkan

AP.5.11.1(Rumah sakit menetapkan regulasi

Penanggung jawab pelayanan darah wajib