Contoh kasus adverse event K3

( Insiden Medikasi )
Kelompok 2 :
1. Amara Hardiyanti
2. Dela Nurazkah
3. Dhita Natasya
4. Dea Febriana
5. Dini Melyani
6. Iffadah Aulia
7. Nabila Fitriyanti
 Latar Belakang
• Kejadian tidak diharapkan (KTD)/ adverse event yaitu insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit
dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau
bukan kesalahan medis.
• Insiden keselamatan pasien Insiden keselamatan pasien adalah semua kejadian
atau situasi yang berpotensi atau mengakibatkan harm (penyakit, cidera, cacat,
kematian, kerugian dan lain-lain), hal tersebut dapat dicegah bahkan seharusnya
tidak terjadi karena sudah dikategorikan sebagai suatu disiplin.
 Insiden Medikasi
Kesalahan medikasi merupakan masalah yang sering kali terjadi di rumah sakit (Kohn et al.,
2000). Kesalahan medikasi adalah setiap kejadian yang dapat dicegah, yang dapat
mengakibatkan penggunaan medikasi yang tidak seharusnya atau menimbulkan cedera
terhadap pasien saat medikasi berada dalam kontrol tenaga kesehatan, pasien, dan
konsumer. Kejadian tersebut berhubungan dengan praktik tenaga kesehatan, produk
pelayanan kesehatan, prosedur, dan sistem, termasuk pada saat manajemen dan penggunaan
medikasi.

Faktor yang dapat memicu terjadinya kesalahan medikasi berdasarkan model Reason terdiri
dari kondisi laten (latent conditions), kondisi yang menyebabkan kesalahan (error producing
conditions), dan kegagalan aktif (active failures). (Hughes, 2008, & Page, 2004)
 Contoh kasus
An. Az. di Rumah Sakit S (padang) umur 3 tahun pada tunggal 14 februari
2012, pasien di rawat di ruangan melati Rs. S padang dengan diagnosa
demam kejang.
Sesuai order dokter, infus pasien harus diganti dengan didrip obat penitoin
namun perawat yang tidak mengikuti operan jaga langsung mengganti infuse
pasien tanpa melihat bahwa terapi pasien tersebut infusnya harus didrip obat
penitoin. Beberapa menit kemudian pasien mengalami kejang-kejang, untung
keluarga pasien cepat. melaporkan kejadian ini sehingga tidak menjadi
tambah parah dan infusnya langsung diganti dan ditambah penitoin.
 “Diagnosa’’
 Diagnosa keperawatan : demam typjoid

 Diagnosa bahaya : kelalaian dalam pemberian obat

sebelum mengganti infus pasien.
 Analisa Bahaya
Kasus ini terlihat jelas bahwa kelalaian perawat dapat membahayakan
keselamatan pasien. Seharusnya saat pergantian jam dinas semua perawat
memiliki tanggung jawab untuk mengikuti operan yang bertujuan untuk
mengetahui keadaan pasien dan tindakan yang akan dilakukan maupun
dihentikan. Supaya tidak terjadi kesalahan pemberian tindakan sesuai dengan
kondisi pasien. Pada kasus ini perawat juga tidak menjalankan prinsip 6 benar
dalam pemberian obat. Seharusnya perawat melihat terapi yang akan diberikan
kepada pasien sesuai order, namun dalam hal ini perawat tidak menjalankan
prinsip benar obat. Disamping itu juga, terkait dengan hal ini perawat tidak
mengaplikasikan konsep patient safety dengan benar, terbukti dari kesalahan
akibat tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan yang
menyebabkan ancaman keselamatan pasien.
 Analisa Bahaya

Kesalahan tahap askep pada kasus ini yaitu pada tahap

Implementasi (tindakan), karena perawat melakukan
kelalaian atau tidak memperhatikan dengan baik pada
saat operan shif. Pada saat pemberian obat seharusnya
sebelum mengganti infusan, didrip obat peniton
terlebih dahulu tetapi perawat tersebut tidak melakukan
tindakan sehingga menyebabkan kelalaian dalam
pemberian obat.
 Termasuk kedalam insiden?

Termasuk kedalaman tipe insiden kelima, yaitu tipe insiden medikasi/ cairan
infus. Yaitu termasuk insiden ketiga yaitu masalah salah pasien, salah obat,
Salah dosis/kekuatan/frekuensi, salah formulasi/presentasi, salah rute
pemberian, salah jumlah/kuantitas, salah dispensing label/intruksi,
kontraindikasi, salah penyimpanan, ommited medicine or dose, obat
kadaluarsa, dan adverse drug reaction (reaksi efek samping obat).

Masalah yang terjadi pada kasus diatas terjadi karena kelalaian perawat yang
salah dalam penggantian infus dan pemberian obat kepada pasien sehingga
menyebabkan pasien kejang-kejang.
 Kesimpulan
• Kesalahan medikasi mencakup kesalahan karena melakukan (commission) atau tidak
melakukan
(omission), tindakan dan meliputi tiap tahapan manajemen dan penggunaan medikasi,
yaitu organisasi/ manajemen, seleksi dan pembelian, penyimpanan, pemesanan dan
penyalinan , persiapan dan penyaluran, pemberian, pemantauan dan pelaporan.
• Kondisi yang menyebabkan kesalahan, terjadi akibat factor lingkungan, tim, individual,
atau tugas yang mempengaruhi penampilan kerja. Contoh dari kondisi tersebut antara
lain stress lingkungan (distraksi, interupsi, kelelahan, dan miskomunikasi), kurangnya
pendokumentasian mengenai informasi tentang efek terapi dan efek samping obat,
kurang memadainya peralatan yang menunjang untuk pemberian obat,
Thankyou