Medication Error

Saat ini penggunaan obat-obatan secara kompleks semakin meningkat. Kesalahan

pengobatan merupakan penyebab utama kerugian pasien yang bisa dicegah. Dokter memiliki
peran penting dalam keamanan pemberian obat. Medication error adalah suatu kesalahan
dalam proses pengobatan yang masih berada dalam pengawasan dan tanggung jawab profesi
kesehatan, pasien atau konsumen, dan seharusnya dapat dicegah (Cohen, 1991, Basse &
Myers, 1998).
Terdapat beberapa istilah yang terkait dengan medication error :
a. Error adalah kegagalan untuk merencanakan penatalaksanaan atau pemberian
obat, atau kesalahan penatalaksanaan.
b. Side Effect atau Efek Samping adalah efek yang diketahui, yaitu efek tambahan
dari efek primer obat yang diharapkan. Efek ini terkait dengan efek farmakologis
dari sediaan obat tersebut. Efek ini muncul pada dosis terapi yang diberikan
kepada pasien. Contoh: opiat analgesia sering meyebabkan muntah.
c. Adverse reaction adalah bahaya atau efek yang tidak diinginkan yang terjadi
karena tindakan pemberian obat yang benar dan proses yang benar. Contoh:
reaksi alergi pada pasien yang baru pertama kali menggunakan obat tersebut.
d. Adverse Event adalah kejadian tidak diinginkan yang membahayakan pasien.
e. Accident (kecelakaan) adalah peristiwa yang tidak direncanakan, tidak diduga,
dan tidak diinginkan dengan timbulnya dampak/hasil negatif.
Hal ini berbeda dengan tindakan yang bersifat kelalaian, karena kelalaian dapat
dicegah yang disebabkan karena tindakan di bawah standar. Istilah yang lain adalah
kekeliruan yang wajar, yang masih diteliti. Contoh medication error adalah sebagai berikut.
 Tindakan operasi yang menimbulkan komplikasi, kecelakaan operasi, atau
tindakan operasi yang berisiko
 Pengobatan yang menimbulkan komplikasi, kesalahan memilih obat, salah
diagnosis.
Dalam Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1027/MENKES/SK/IX/2004
disebutkan bahwa pengertian medication error adalah kejadian yang merugikan pasien, akibat
pemakaian obat selama dalam penanganan tenaga kesehatan, yang sebetulnya dapat dicegah.
Kejadian medication error dibagi dalam empat fase, yaitu:
 fase prescribing, adalah error yang terjadi pada fase penulisan resep.
 fase transcribing, error terjadi pada saat pembacaan resep
 fase dispensing, adalah error terjadi pada saat penyiapan hingga penyerahan obat
oleh petugas apotek
 fase administration, adalah error yang terjadi pada proses penggunaan obat.
Menurut Cohen (1991) dari fase-fase medication error di atas, dapat dikemukakan
bahwa faktor penyebabnya dapat berupa:
 Komunikasi yang buruk, baik secara tertulis (dalam resep) maupun secara lisan
(antar pasien, dokter dan apoteker).
 Sistem distribusi obat yang kurang mendukung (sistem komputerisasi, sistem
penyimpanan obat, dan lain sebagainya).
 Sumber daya manusia (kurang pengetahuan, pekerjaan yang berlebihan).
 Edukasi kepada pasien kurang.
 Peran pasien dan keluarganya kurang.