Medication Administration Safety - Patient Safety and Quality - NCBI Bookshelf - En.id

Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.
com
1/3/2021 Keamanan Administrasi Obat - Keselamatan dan Mutu Pasien - Rak Buku NCBI
Bab 37 Keamanan Pemberian Obat

Hughes RG, Blegen MA.
Latar belakang
Laporan Jurang Kualitas pertama dari Institute of Medicine (IOM),To Err Is Human: Membangun Sistem Kesehatan yang Lebih Aman,1menyatakan bahwa kesalahan terkait pengobatan
(bagian dari kesalahan medis) merupakan penyebab signifikan kesakitan dan kematian; mereka menyumbang “satu dari setiap 131 kematian pasien rawat jalan, dan satu dari 854
kematian pasien rawat inap”1(hal. 27). Kesalahan pengobatan diperkirakan menyebabkan lebih dari 7.000 kematian setiap tahunnya.1Berdasarkan penelitian ini dan laporan IOM
sebelumnya, IOM menerbitkan laporan pada tahun 2007 mengenai keamanan pengobatan,Mencegah Kesalahan Pengobatan.2Laporan ini menekankan pentingnya mengurangi
kesalahan pengobatan, meningkatkan komunikasi dengan pasien, terus memantau kesalahan, menyediakan alat bantu pengambilan keputusan dan informasi bagi dokter, serta
meningkatkan dan menstandardisasi pelabelan obat dan informasi terkait obat.
Dengan meningkatnya ketergantungan pada terapi pengobatan sebagai intervensi utama untuk sebagian besar penyakit, pasien yang menerima intervensi pengobatan dihadapkan
pada potensi bahaya dan juga manfaat. Manfaatnya adalah penanganan penyakit/penyakit yang efektif, memperlambat perkembangan penyakit, dan meningkatkan hasil pengobatan
pasien dengan sedikit kesalahan, jika ada. Bahaya dari pengobatan dapat timbul dari akibat yang tidak diinginkan serta kesalahan pengobatan (salah obat, salah waktu, salah dosis, dll).
Dengan pendidikan keperawatan yang tidak memadai tentang keselamatan dan kualitas pasien, beban kerja yang berlebihan, kekurangan staf, kelelahan, tulisan tangan penyedia
layanan yang tidak terbaca, sistem dispensing yang cacat, dan masalah dengan pelabelan obat, perawat terus-menerus ditantang untuk memastikan bahwa pasien mereka menerima
obat yang tepat pada waktu yang tepat. waktu. Tujuan bab ini adalah untuk meninjau penelitian mengenai keamanan pengobatan dalam kaitannya dengan asuhan keperawatan. Kami
akan menunjukkan bahwa meskipun kita memiliki basis pengetahuan yang memadai dan konsisten mengenai pelaporan dan distribusi kesalahan pengobatan di seluruh fase proses
pengobatan, basis pengetahuan untuk menginformasikan intervensi sangat lemah.
Menyangkal Kesalahan Pengobatan
Definisi bersama atas beberapa istilah kunci penting untuk memahami bab ini. Narkoba didefinisikan sebagai “zat yang dimaksudkan untuk digunakan dalam diagnosis,
penyembuhan, mitigasi, pengobatan atau pencegahan penyakit; suatu zat (selain makanan) yang dimaksudkan untuk mempengaruhi struktur atau fungsi tubuh; dan suatu bahan
yang dimaksudkan untuk digunakan sebagai komponen obat tetapi bukan sebagai alat atau komponen, bagian atau aksesori dari suatu alat.”3Obat-obatan termasuk, namun tidak
terbatas pada, produk apa pun yang dianggap sebagai obat oleh Food and Drug Administration (FDA).3Mengingat banyaknya dan beragamnya definisi kesalahan pengobatan, IOM
telah merekomendasikan agar definisi internasional diadopsi untuk kesalahan pengobatan, kejadian obat yang merugikan, dan kejadian nyaris celaka.2
Kesalahan Pengobatan
Salah satu definisi yang umum digunakan untuk kesalahan pengobatan adalah:
Segala peristiwa yang dapat dicegah yang dapat menyebabkan atau mengakibatkan penggunaan obat yang tidak tepat atau membahayakan pasien ketika obat
tersebut berada dalam kendali profesional layanan kesehatan, pasien, atau konsumen. Peristiwa tersebut mungkin terkait dengan praktik profesional, produk
perawatan kesehatan, prosedur, dan sistem, termasuk peresepan; komunikasi pesanan; pelabelan produk, pengemasan, dan tata nama; penggabungan;
penyaluran; distribusi; administrasi; pendidikan; pemantauan; dan gunakan.4
Beberapa faktor yang berhubungan dengan kesalahan pengobatan antara lain sebagai berikut:
Obat dengan nama yang mirip atau kemasan serupa

Obat yang jarang digunakan atau diresepkan
Obat-obatan yang umum digunakan dan membuat banyak pasien alergi (misalnya, antibiotik, opiat, dan obat anti-inflamasi nonsteroid) Obat-obatan yang memerlukan
pengujian untuk memastikan tingkat terapeutik yang tepat (misalnya, tidak beracun) dipertahankan (misalnya, litium, warfarin, teofilin, dan digoksin )
Nama obat yang mirip/terdengar mirip dapat menyebabkan kesalahan pengobatan. Salah membaca nama obat yang mirip adalah kesalahan umum. Nama
obat yang mirip ini mungkin juga terdengar sama dan dapat menyebabkan kesalahan terkait dengan resep lisan. Komisi Gabungan menerbitkan daftar obat
yang mirip/terdengar mirip yang dianggap sebagai nama obat paling bermasalah di seluruh rangkaian. (Daftar ini tersedia di www.jointcommission.org/NR/
rdonlyres/C92AAB3F-A9BD-431C-8628-11DD2D1D53CC/0/lasa.pdf.)
Kesalahan pengobatan terjadi di semua pengaturan5dan mungkin atau mungkin tidak menyebabkan kejadian obat yang merugikan (ADE). Obat-obatan dengan rejimen
dosis yang kompleks dan diberikan di area khusus (misalnya, unit perawatan intensif, unit gawat darurat, dan area diagnostik dan intervensi) dikaitkan dengan
peningkatan risiko ADEs.6Phillips dan rekannya7menemukan bahwa kematian (ADE paling parah) yang terkait dengan kesalahan pengobatan melibatkan agen sistem saraf
pusat, antineoplastik, dan obat kardiovaskular. Sebagian besar jenis kesalahan umum yang mengakibatkan kematian pasien melibatkan dosis yang salah (40.9
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK2656/ 21/1
persen), salah obat (16 persen), dan salah cara pemberian (9,5 persen). Penyebab kematian ini dikategorikan sebagai miskomunikasi lisan dan tertulis, kebingungan
nama (misalnya nama yang terlihat atau terdengar mirip), pelabelan wadah yang serupa atau menyesatkan, kurangnya kinerja atau pengetahuan, dan desain
kemasan atau perangkat yang tidak tepat.
Kejadian Obat yang Merugikan dan Reaksi Obat yang Merugikan
Kejadian merugikan akibat penggunaan obat (adverse Drug Events) didefinisikan sebagai cedera akibat penggunaan obat, meskipun hubungan sebab akibat dari hal ini mungkin tidak
dapat dibuktikan.8Beberapa ADE disebabkan oleh kesalahan yang dapat dicegah. ADEs yang tidak dapat dicegah seringkali merupakan akibat dari reaksi obat yang merugikan (ADRs),
yang didefinisikan sebagai “setiap respons terhadap obat yang berbahaya dan tidak diinginkan dan terjadi pada dosis yang biasanya digunakan untuk profilaksis, diagnosis atau terapi
penyakit, atau modifikasi fungsi fisiologis, mengingat bahwa respons berbahaya ini bukan disebabkan oleh kesalahan pengobatan.”9Potensi ADE atau nyaris celaka/close call adalah
kesalahan pengobatan yang tidak membahayakan pasien karena terjadi sebelum mencapai pasien atau karena pasien mampu secara fisiologis menyerap kesalahan tersebut tanpa
membahayakan.
Reaksi obat yang merugikan didefinisikan sebagai “respon yang tidak diinginkan terkait dengan penggunaan obat yang mengganggu kemanjuran terapeutik, meningkatkan toksisitas,
atau keduanya.”10ADR dapat bermanifestasi sebagai diare atau sembelit, ruam, sakit kepala, atau gejala nonspesifik lainnya. Salah satu tantangan yang ditimbulkan oleh ADR adalah
bahwa pemberi resep mungkin menghubungkan efek samping tersebut dengan kondisi pasien yang mendasarinya dan gagal mengenali usia pasien atau jumlah obat yang diminum
sebagai faktor penyebabnya.11Menurut Bates dan rekannya,12lebih banyak perhatian perlu diarahkan pada ADE – termasuk ADR dan ADE yang dapat dicegah – yang tingkat
keparahannya berkisar dari ringan hingga fatal.
Peringatan Kotak Hitam dan Pengobatan Kewaspadaan Tinggi
Pada tahun 1995, FDA menetapkan sistem peringatan kotak hitam (BBW) untuk mengingatkan pemberi resep terhadap obat-obatan yang meningkatkan risiko bagi pasien. Peringatan ini
dimaksudkan sebagai persyaratan pelabelan yang paling kuat untuk obat atau produk obat yang dapat menimbulkan reaksi merugikan yang serius atau potensi bahaya keamanan,
terutama yang dapat mengakibatkan kematian atau cedera serius.13Meskipun FDA tidak mengeluarkan daftar lengkap obat yang mengandung BBW,14beberapa obat BBW adalah
celecoxib (Celebrex), warfarin, rosiglitazone (Avandia), methylphenidate (Ritalin), alat kontrasepsi yang mengandung estrogen, dan sebagian besar antidepresan.15Sebuah studi yang
didanai oleh Badan Penelitian dan Kualitas Layanan Kesehatan menemukan 40 persen pasien mengonsumsi obat dengan BBW dan banyak dari pasien tersebut tidak menerima
pemantauan laboratorium yang direkomendasikan. Para penulis menyimpulkan bahwa BBW tidak mencegah penggunaan obat-obatan berisiko tinggi yang tidak tepat.16
Kesalahan pengobatan dapat dianggap sebagai peristiwa sentinel jika dikaitkan dengan obat yang perlu diwaspadai. Menurut Institute for Safe Medication Practices
(ISMP), “Obat yang harus diwaspadai adalah obat yang kemungkinan besar menyebabkan bahaya besar jika digunakan secara tidak sengaja.” Lima obat yang paling
perlu diwaspadai adalah “insulin, opiat dan narkotika, konsentrat kalium klorida (atau fosfat) yang dapat disuntikkan, antikoagulan intravena (heparin), dan larutan
natrium klorida di atas 0,9 persen”17(hal.339). Daftar obat-obatan yang perlu diwaspadai ISMP tersedia di: www.ismp.org/tools/highalertmedications.pdf.
Prevalensi dan Dampak Kesalahan Pengobatan
Dalam Studi Praktik Medis Harvard, Leape dan rekannya18,19memeriksa lebih dari 30.000 orang yang keluar dari rumah sakit yang dipilih secara acak dari 51 rumah sakit
di Negara Bagian New York pada tahun 1984. Para peneliti menemukan bahwa 3,7 persen rawat inap melibatkan efek samping yang memperpanjang masa tinggal di
rumah sakit atau diwujudkan sebagai kecacatan baru pada saat keluar dari rumah sakit. Sekitar satu dari empat kejadian buruk ini dinilai disebabkan oleh kelalaian, dan
58 persen dinilai dapat dicegah.
Sulit untuk mengurangi atau menghilangkan kesalahan pengobatan ketika informasi mengenai prevalensinya tidak ada, tidak akurat, atau bertentangan. Bates20mengemukakan gagasan
bahwa untuk setiap kesalahan pengobatan yang merugikan pasien, ada 100 kesalahan yang sebagian besar tidak terdeteksi. Kebanyakan kesalahan pengobatan tidak membahayakan
pasien atau tidak terdeteksi oleh dokter.20,21Rendahnya tingkat kesalahan yang terdeteksi membuat penilaian efektivitas strategi untuk mencegah kesalahan pengobatan menjadi sulit.
Tingkat kesalahan pengobatan bervariasi, tergantung pada metode deteksi yang digunakan. Misalnya, di antara pasien yang dirawat di rumah sakit, penelitian menunjukkan bahwa
kesalahan mungkin terjadi sesering satu kesalahan per pasien per hari.5,22Dalam penelitian di unit perawatan intensif anak (ICU), tingkat kesalahan pengobatan yang dilaporkan
berkisar antara 5,723dan 14,6 per 100 pesanan24hingga 26 per 100 pesanan.25
Dampak kesalahan pengobatan terhadap morbiditas dan mortalitas dinilai dalam analisis kasus-kontrol ADEs pada pasien rawat inap selama periode 3 tahun.26Para peneliti menemukan
peningkatan yang signifikan dalam (a) biaya rawat inap akibat peningkatan lama rawat inap, berkisar antara $677 hingga $9,022; (b) angka kematian pasien (odds rasio = 1,88 dengan
interval kepercayaan 95%); dan (c) kecacatan pasca keluar dari rumah sakit. Dampaknya lebih kecil pada pasien laki-laki, pasien lebih muda, dan pasien dengan penyakit yang tidak terlalu
parah, serta pada kelompok terkait diagnosis tertentu.
Tanpa infrastruktur untuk menangkap dan menilai semua kesalahan pengobatan dan kejadian nyaris celaka, jumlah sebenarnya tidak dapat diketahui. Angka ini diperkirakan akan lebih tinggi jika
organisasi keselamatan pasien mulai mengumpulkan kesalahan secara nasional dan dokter layanan kesehatan menjadi lebih nyaman dan terampil dalam menangani kesalahan tersebut.
mengenali dan melaporkan semua kesalahan pengobatan. Kekhawatiran muncul diMelakukan Kesalahan Adalah Manusia1mengenai potensi prevalensi dan dampak ADEs—2 dari setiap
100 pasien rawat inap—hanyalah awal dari pemahaman kita mengenai potensi besarnya tingkat kesalahan pengobatan. Kekhawatiran ini terus berlanjut, seperti yang terlihat dalam
laporan terbaru IOM,Mencegah Kesalahan Pengobatan,2yang menyatakan bahwa “seorang pasien di rumah sakit mengalami setidaknya satu kesalahan pengobatan per hari, dengan
tingkat kesalahan yang sangat bervariasi di seluruh fasilitas” (hal. 1–2). Namun, meskipun terdapat banyak temuan penelitian, kami tidak dapat memperkirakan angka sebenarnya karena
angka tersebut berbeda-beda di setiap lokasi, organisasi, dan dokter; karena tidak semua kesalahan pengobatan terdeteksi; dan karena tidak semua kesalahan yang terdeteksi
dilaporkan.
Proses Rawan Kesalahan
Ada lima tahapan proses pengobatan: (a) pemesanan/peresepan, (b) transkripsi dan verifikasi, (c) penyaluran dan penyerahan, (d) pemberian, dan (e) pemantauan dan pelaporan.2
Pemantauan dan pelaporan adalah tahap yang baru diidentifikasi dan hanya sedikit penelitian yang dilakukan. Beberapa penelitian yang paling terkenal dan paling awal mengenai
keamanan pengobatan menemukan bahwa pasien yang dirawat di rumah sakit menderita cedera atau bahkan kematian yang dapat dicegah sebagai akibat dari ADE yang terkait dengan
kesalahan yang dibuat selama peresepan, penyaluran, dan pemberian obat kepada pasien,12,27–29meskipun tingkat kesalahan dalam tahapan proses pengobatan berbeda-beda.
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa satu dari setiap tiga kesalahan pengobatan dapat disebabkan oleh kurangnya pengetahuan tentang pengobatan atau kurangnya pengetahuan
tentang pasien.30
Meresepkan/memesan
Dari kelima tahapan tersebut, pemesanan/peresepan paling sering mengawali serangkaian kesalahan yang mengakibatkan pasien menerima dosis atau obat yang salah.
Pada tahap ini, obat, dosis, atau rute yang salah dapat ditentukan, begitu pula obat yang diketahui alergi oleh pasien. Beban kerja, pengetahuan tentang obat yang
diresepkan, dan sikap pemberi resep—terutama jika persepsi mengenai pentingnya resep dianggap rendah dibandingkan dengan tanggung jawab lainnya, secara
signifikan terkait dengan ADEs.31,32Lebih jauh lagi, jika perawat atau apoteker menanyakan resep kepada dokter mengenai suatu perintah, mereka dapat dihadapkan pada
perilaku agresif, yang dapat menghambat pertanyaan di masa depan dan mencari klarifikasi.33Proporsi kesalahan pengobatan yang disebabkan oleh tahap pemesanan/
peresepan berkisar antara 79 persen29menjadi 3 persen.34Contoh jenis kesalahan yang dilakukan pada tahap ini antara lain pesanan yang tidak terbaca dan/atau tidak
lengkap, pesanan obat yang dikontraindikasikan, dan dosis yang tidak tepat. Hasil serupa juga ditemukan dalam sistem pelaporan kejadian buruk yang bersifat wajib.
Analisis terhadap 108 laporan terkait dengan kerugian atau kematian signifikan yang dilaporkan ke Negara Bagian New York mencatat bahwa, ketika kesalahan terjadi
pada tahap peresepan, resep tertulis menyumbang 74 persen kesalahan, dan perintah lisan menyumbang 15 persen.6
Meskipun sebagian besar penelitian berfokus pada peresepan dokter, terdapat diskusi singkat tentang peran perawat praktik tingkat lanjut dalam peresepan untuk
memastikan keamanan. Salah satu investigasi terjadinya ADR pada veteran rawat jalan tidak menemukan perbedaan kejadian ADR antara dokter dan perawat.11
Peresepan dapat mengubah terapi pengobatan (misalnya mengubah dosis atau menghentikan pengobatan) sebagai respons terhadap ADR (misalnya sembelit, ruam)
atau indikasi lain yang disampaikan perawat atau pasien kepada mereka.
Mentranskripsikan, mengeluarkan, dan mengirimkan
Di beberapa tempat, perintah pengobatan ditranskripsikan, dibagikan, dan kemudian dikirimkan untuk administrasi perawat. Dalam keadaan dan situasi tertentu, perawat
dan apoteker terlibat dalam transkripsi, verifikasi, penyaluran, dan pemberian obat. Namun kesalahan pada kedua tahap ini (transkrip dan verifikasi, penyaluran dan
penyerahan) sebagian besar telah dipelajari oleh apoteker. Apoteker dapat mempunyai peran penting dalam mencegat dan mencegah kesalahan peresepan/pemesanan.
35Sebuah studi menemukan bahwa meskipun kesalahan penyaluran mencapai 14 persen dari total ADE, apoteker mengatasi 70 persen kesalahan pemesanan dokter.27
Kesalahan penyaluran obat di apotek ditemukan berkisar antara 4 persen hingga 42 persen kesalahan.36Contoh kesalahan yang dapat dimulai pada tahap transkripsi,
pengeluaran, dan pengiriman meliputi kegagalan menuliskan pesanan, kesalahan pengisian pesanan, dan kegagalan memberikan obat yang tepat untuk pasien yang
benar.
Administrasi pengobatan
Perawat terutama terlibat dalam pemberian obat di seluruh rangkaian. Perawat juga dapat terlibat dalam penyaluran dan penyiapan obat (dalam peran yang mirip
dengan apoteker), seperti menghancurkan pil dan menyiapkan jumlah suntikan yang terukur. Penelitian awal mengenai kesalahan pemberian obat (MAE) melaporkan
tingkat kesalahan sebesar 60 persen,34terutama berupa salah waktu, salah takaran, atau salah dosis. Dalam penelitian lain, sekitar satu dari setiap tiga ADE disebabkan
oleh perawat yang memberikan obat kepada pasien.21,28Dalam sebuah studi tentang kematian yang disebabkan oleh kesalahan pengobatan yang dilaporkan ke FDA dari
tahun 1993 hingga 1998, obat suntiklah yang paling sering menjadi masalah;7jenis kesalahan yang paling umum adalah overdosis obat, dan jenis kesalahan kedua yang
paling umum adalah pemberian obat yang salah kepada pasien. 583 penyebab dari 469 kematian tersebut dikategorikan sebagai miskomunikasi, kebingungan nama,
pelabelan yang serupa atau menyesatkan, faktor manusia (misalnya, kurangnya pengetahuan atau kinerja), dan kemasan atau desain perangkat yang tidak tepat.
Penyebab terbanyak adalah faktor manusia (65,2 persen), disusul miskomunikasi (15,8 persen).
Perawat bukanlah satu-satunya yang memberikan obat. Dokter, teknisi pengobatan bersertifikat, dan pasien serta anggota keluarga juga memberikan obat.
Salah satu tantangan dalam memahami dampak keperawatan dalam pemberian pengobatan adalah perlunya penelitian yang jelas
membedakan administrator obat. Beberapa penelitian telah melaporkan kesalahan pemberian obat yang melibatkan nonperawat.37,38
Di antara banyak alasan prevalensi keterlibatan perawat dalam kesalahan pengobatan adalah perawat menghabiskan sebanyak 40 persen waktunya
dalam pemberian obat.39
Sebuah studi skala besar yang dilakukan oleh Dewan Keperawatan Nasional AS menilai apakah ada karakteristik umum yang dapat diidentifikasi
pada perawat yang melakukan kesalahan pemberian obat. Temuan yang paling signifikan adalah “usia, persiapan pendidikan, dan lingkungan
kerja RN yang didisiplinkan karena kesalahan pemberian obat serupa dengan seluruh populasi RN”40(hlm. 12).
Yang dimaksud dengan “hak” dalam pemberian obat adalah tepat pasien, tepat obat, tepat waktu, tepat rute, dan tepat dosis. Hak-hak ini sangat penting bagi perawat.
Sebuah survei terhadap pasien yang keluar dari rumah sakit menemukan bahwa sekitar 20 persen khawatir akan kesalahan pengobatan mereka, dan 15 persen di
antaranya khawatir akan dirugikan karena kesalahan yang dilakukan perawat dibandingkan dengan 10 persen yang khawatir akan kesalahan dokter.41
Namun rumitnya proses pengobatan menyebabkan perumusan hak-hak perawat dalam bidang pemberian pengobatan. Kondisi lingkungan penting yang kondusif
bagi praktik pengobatan yang aman mencakup (a) hak atas perintah tertulis yang lengkap dan jelas yang secara jelas menyebutkan obat, dosis, rute, dan frekuensi;
(b) hak untuk mendapatkan rute dan dosis obat yang benar yang dikeluarkan dari apotek; (c) hak untuk mempunyai akses terhadap informasi obat; (d) hak untuk
mempunyai kebijakan mengenai pemberian obat yang aman; (e) hak untuk memberikan obat secara aman dan untuk mengidentifikasi masalah dalam sistem; dan (f)
hak untuk berhenti, berpikir, dan waspada ketika memberikan obat.42
Jenis Kesalahan Pengobatan
Lompatan dan rekan-rekannya27melaporkan lebih dari 15 jenis kesalahan pengobatan: dosis yang salah, pilihan yang salah, obat yang salah, alergi yang diketahui, dosis yang terlewat,
waktu yang salah, frekuensi yang salah, teknik yang salah, interaksi obat-obat, rute yang salah, dosis tambahan, kegagalan dalam melakukan tes, kegagalan peralatan, pemantauan yang
tidak memadai, kesalahan persiapan, dan lainnya. Dari 130 kesalahan yang dilakukan dokter, sebagian besar adalah kesalahan dosis, kesalahan pemilihan obat, dan diketahui adanya
alergi. Di antara 126 kesalahan administrasi keperawatan, sebagian besar berhubungan dengan dosis yang salah, teknik yang salah, dan obat yang salah. Setiap jenis kesalahan
ditemukan terjadi pada berbagai tahap, meskipun beberapa lebih sering terjadi pada tahap pemesanan dan administrasi.
Sejak penelitian yang dilakukan oleh Leape dan rekannya, penelitian telah menangkap beberapa jenis kesalahan yang diidentifikasi oleh Leape dan menambahkan kesalahan lainnya
(misalnya, kelalaian karena transkripsi yang terlambat,43teknik administrasi yang salah,24,44,45dan infiltrasi/ekstravasasi.46Melaporkan kejadian berdasarkan jenis kesalahan, bukan
berdasarkan tahap kesalahannya, menyebabkan implikasi yang samar-samar terhadap praktik keperawatan. Pendekatan kategorisasi yang digunakan menentukan apakah implikasinya
dapat ditargetkan pada tahapan, dan oleh karena itu disiplin, atau pada jenis kesalahan. Misalnya, 11 penelitian melaporkan tingkat jenis kesalahan pengobatan menggunakan database
spesifik institusi dan nasional, namun tidak menentukan apakah kesalahan tersebut terjadi pada tahap peresepan, pengeluaran, atau pemberian dalam proses pengobatan atau tidak
secara jelas menyebutkan kesalahan administrasi yang terkait dengan pemberian perawat. . Salah satu penelitian ini menganalisis kematian yang terkait dengan kesalahan pengobatan,
dan menemukan bahwa sebagian besar kematian terkait dengan overdosis dan obat yang salah7—Sekali lagi, tidak ditentukan berdasarkan tahapan. Namun di antara hal-hal tersebut,
kita dapat melihat bahwa dosis yang salah, kelalaian dosis, obat yang salah, dan waktu yang salah adalah jenis kesalahan pengobatan yang paling sering terjadi. Meski begitu,
perbandingan dan implikasi praktik masih menjadi tantangan karena kurangnya standarisasi di antara jenis kategori yang digunakan dalam penelitian.
Kondisi Kerja Dapat Memfasilitasi Kesalahan Pengobatan
Setelah rilisMelakukan Kesalahan Adalah Manusia,1fokus pada kematian yang disebabkan oleh kesalahan pengobatan yang menargetkan masalah sistem, seperti tingkat kebisingan yang
tinggi dan beban kerja yang berlebihan,47dan intervensi sistem, seperti perlunya entri pesanan yang terkomputerisasi, dosis satuan (misalnya kemasan dosis tunggal), dan cakupan
apotek 24 jam.48Laporan IOM,Menyeberangi Jurang Kualitas,49mengemukakan konsep bahwa desain yang buruk menyebabkan tenaga kerja gagal, tidak peduli seberapa keras mereka
berusaha. Oleh karena itu, jika institusi layanan kesehatan ingin menjamin layanan yang lebih aman dan berkualitas tinggi, mereka perlu, antara lain, mendesain ulang sistem layanan
dengan menggunakan teknologi informasi untuk mendukung proses klinis dan administratif.
Kami berada pada tahap awal dalam menilai dan memahami potensi hubungan antara kondisi/lingkungan kerja dan kesalahan pengobatan. Penelitian awal di bidang ini
menemukan hubungan antara karakteristik lingkungan kerja perawat dan kesalahan pengobatan.30,50,51Misalnya saja Leape dan rekannya27menemukan hubungan antara
terjadinya kesalahan pengobatan dan ketidakmampuan mengakses informasi dan kegagalan mengikuti kebijakan dan pedoman. Selain itu, penelitian telah menemukan
bahwa dokter layanan kesehatan harus menyadari pola kesalahan pengobatan yang berulang dan kejadian nyaris celaka untuk memberikan wawasan tentang bagaimana
menghindari kesalahan di masa depan.52
Pendekatan sistem terhadap keselamatan menekankan pada kondisi kesalahan manusia dan mengantisipasi kesalahan yang akan terjadi, bahkan dalam organisasi terbaik dengan
orang-orang terbaik yang bekerja di dalamnya. Pendekatan ini berfokus pada identifikasi faktor predisposisi dalam lingkungan kerja atau sistem yang menyebabkan kesalahan.53
Alasannya53Model penyebab kecelakaan menggambarkan tiga kondisi yang menjadi penyebab terjadinya kesalahan:
1.Kondisi laten—Proses organisasi, keputusan manajemen, dan elemen dalam sistem, seperti kekurangan staf, pergantian, dan
protokol pemberian obat.
2.Kondisi yang menghasilkan kesalahan—Faktor lingkungan, tim, individu, atau tugas yang mempengaruhi kinerja, seperti gangguan dan interupsi (misalnya,
mengantarkan dan menerima nampan makanan), mengangkut pasien, dan melakukan layanan tambahan (misalnya, pengiriman pasokan medis, produk
darah).49
3.Kegagalan aktif—kesalahan yang melibatkan kesalahan (tindakan yang menyebabkan kegagalan dalam pengenalan atau pemilihan), penyimpangan (kegagalan ingatan atau
perhatian), dan kesalahan (pilihan tujuan yang salah, atau pilihan jalan yang salah untuk mencapainya), dibandingkan dengan pelanggaran, dimana peraturan perilaku
yang benar secara sadar diabaikan.
Ancaman terhadap keamanan pengobatan antara lain miskomunikasi antar penyedia layanan kesehatan, informasi obat yang tidak dapat diakses atau terkini, petunjuk arah yang membingungkan,
teknik yang buruk, informasi pasien yang tidak memadai, kurangnya pengetahuan tentang obat, riwayat pengobatan pasien yang tidak lengkap, kurangnya pemeriksaan keamanan yang berlebihan,
kurangnya protokol berbasis bukti, dan staf mengambil peran yang mereka tidak siap. Risiko tambahan adalah rumah sakit yang tidak memiliki layanan farmasi 24 jam, terutama ketika tidak ada
hambatan prosedural untuk mengimbangi risiko dalam mengakses obat-obatan yang berisiko tinggi.6
Mengenali dan Melaporkan Kesalahan Pemberian Obat
Strategi pelaporan kesalahan sangat penting untuk penerapan pendekatan tingkat sistem yang efektif untuk mengurangi kesalahan pengobatan dan ADE.54Namun,
kegunaan dari banyak strategi pelaporan bergantung langsung pada tingkat respons.55Agar efektif, pelaporan kesalahan pengobatan harus berkelanjutan dan menjadi
bagian dari proses peningkatan kualitas yang berkelanjutan.56,57
Penelitian sebelumnya menemukan bahwa ketika perawat secara sukarela melaporkan kesalahan pemberian obat, hanya 10 hingga 25 persen kesalahan yang dilaporkan.28
Seperti yang dibahas dalam bab pelaporan kesalahan, terdapat banyak survei terhadap persepsi perawat rumah sakit tentang apa yang dimaksud dengan MAE, mengapa jenis
kesalahan ini terjadi,58–61dan apa saja hambatan dalam pelaporan.58–72Tiga hambatan paling signifikan dalam pelaporan adalah (a) budaya/struktur hierarki rumah sakit di mana staf
perawat tidak setuju mengenai definisi kesalahan yang dapat dilaporkan, (b) ketakutan akan respons dan reaksi manajemen/administrator rumah sakit dan rekan sejawat terhadap
kesalahan yang dilaporkan, dan (c) jumlah waktu dan upaya yang diperlukan dalam mendokumentasikan dan melaporkan kesalahan. Penelitian-penelitian ini menunjukkan bahwa
kesalahan pengobatan yang dilaporkan tidak mewakili kejadian kesalahan pengobatan yang sebenarnya.
Tanpa pelaporan, banyak kesalahan yang mungkin tidak diketahui. Berdasarkan survei perawat tentang hambatan pelaporan, Wakefield dan rekan62menyarankan beberapa strategi
untuk meningkatkan pelaporan MAE: kesepakatan mengenai definisi kesalahan; mendukung dan menyederhanakan pelaporan kesalahan; melembagakan budaya yang menghargai dan
belajar dari pelaporan kesalahan (yaitu, budaya keselamatan, di mana pembelajaran didorong dan tidak disarankan untuk menyalahkan); memanfaatkan laporan umpan balik untuk
menentukan faktor sistem yang berkontribusi terhadap kesalahan; dan memastikan insentif positif untuk pelaporan MAE.
Laporan insiden, tinjauan grafik retrospektif, dan observasi langsung adalah metode yang telah digunakan untuk mendeteksi kesalahan. Laporan insiden, yang mengumpulkan informasi
tentang kesalahan yang diketahui, dapat bervariasi berdasarkan jenis unit dan aktivitas manajemen;73kesalahan tersebut hanya mewakili sedikit dari kesalahan pengobatan yang
sebenarnya, terutama jika dibandingkan dengan tinjauan rekam medis pasien.74Tinjauan grafik terbukti paling berguna dalam mendeteksi kesalahan dalam pemesanan/peresepan,
namun tidak dalam administrasi.75,76Pengamatan langsung terhadap pemberian obat dibandingkan dengan catatan pemberian obat mendeteksi sebagian besar kesalahan pemberian
obat; namun, ia tidak dapat mendeteksi kesalahan pemesanan dan, di beberapa sistem, kesalahan penyalinan dan penyaluran. Ada dua penelitian yang membandingkan metode
deteksi. Salah satu studi pemberian obat di 36 rumah sakit dan fasilitas keperawatan terampil menemukan 373 kesalahan yang dilakukan pada 2.556 dosis.77Perbandingan ketiga
metode deteksi menemukan bahwa tinjauan grafik mendeteksi 7 persen kesalahan yang diamati, dan laporan insiden hanya mendeteksi 1 persen. Pengamatan langsung mampu
mendeteksi 80 persen kesalahan administrasi yang sebenarnya, jauh lebih banyak dibandingkan yang terdeteksi melalui cara lain. Studi kedua membandingkan metode deteksi dan
menemukan bahwa lebih banyak kesalahan administrasi yang terdeteksi melalui observasi (tingkat kesalahan 31,1 persen) dibandingkan yang tercatat dalam rekam medis pasien
(tingkat kesalahan 23,5 persen).78Oleh karena itu, tidak ada satu metode pun yang dapat menyelesaikan semuanya. Ketika sistem otomatis yang menggunakan pemicu tidak ada,
berbagai pendekatan seperti laporan kejadian, observasi, tinjauan catatan pasien, dan pengawasan oleh apoteker mungkin akan lebih berhasil.79
Variasi yang luas dalam laporan prevalensi dan etiologi kesalahan pengobatan sebagian disebabkan oleh kurangnya sistem pelaporan nasional atau sistem yang
mengumpulkan kesalahan dan kejadian nyaris celaka. Upaya berbasis negara dan terfokus secara nasional untuk menentukan dengan lebih baik kejadian kesalahan
pengobatan juga tersedia dan diperluas (Undang-Undang Peningkatan Kualitas dan Keselamatan Pasien tahun 2005). Sistem Pelaporan Kejadian Buruk (AERS) FDA, yang
merupakan bagian dari program MedWatch FDA (www.fda.gov/medwatch), MEDMARX Farmakope AS (USP).®basis data (www.medmarx.com), dan Program Pelaporan
Kesalahan Pengobatan USP (MERP;www.ismp.org/orderforms/reporterrortoISMP.asp), bekerja sama dengan ISMP, mengumpulkan laporan sukarela mengenai kesalahan
pengobatan aktual dan potensial, menganalisis informasi, dan mempublikasikan informasi mengenai temuan mereka.
Penelitian yang dilaporkan sampai saat ini dengan jelas mengungkapkan bahwa kesalahan pengobatan merupakan ancaman besar terhadap keselamatan pasien, dan kesalahan ini dapat disebabkan oleh
semua disiplin ilmu yang terlibat dan pada semua tahapan proses pengobatan. Sayangnya, penelitian ini juga mengungkapkan bahwa kita hanya mempunyai pengetahuan yang lemah mengenai kejadian
kesalahan yang sebenarnya. Informasi kami tentang ADE (yang terdeteksi, dilaporkan, dan diobati) lebih baik, namun masih jauh dari lengkap. Dengan pengetahuan tentang kekuatan dan keterbatasan
penelitian, bab ini akan mempertimbangkan bukti mengenai pemberian obat oleh perawat.
Bukti Penelitian—Pemberian Obat oleh Perawat

Penelitian ini meninjau studi yang ditargetkan yang melibatkan pemberian obat oleh perawat. Hal ini mengecualikan beberapa penelitian yang menilai kesalahan
pemberian obat tanpa membedakan apakah kesalahan tersebut terkait dengan dokter, asisten, atau perawat. Tak satu pun dari studi ini memasukkan intervensi.
Tarif dan Jenis Kesalahan Pemberian Obat

Tiga belas penelitian secara eksplisit melaporkan jenis MAE yang berhubungan dengan perawat. Kejadian MAE terdeteksi baik secara formal melalui laporan kejadian, tinjauan grafik, atau
observasi langsung, atau secara informal melalui survei anonim. Dua penelitian melakukan penilaian retrospektif, satu menggunakan catatan medis43dan tuntutan malpraktek lainnya.80
Tujuh penelitian menilai MAE yang dilaporkan sendiri dari database yang mewakili secara nasional44,81–83atau kesalahan yang dilaporkan sendiri dengan menggunakan sampel yang
mewakili secara nasional.84–86Tak satu pun dari MAE yang dilaporkan sendiri ini telah diverifikasi. Delapan penelitian menilai MAE menggunakan observasi langsung terhadap proses
pemberian obat.24,37,78,87–91
Kejadian MAE sangat bervariasi dengan desain penelitian dan sampel yang berbeda. Menggunakan tinjauan grafik, Grasso dan rekannya43menemukan bahwa 4,7 persen
dosis diberikan secara tidak benar. Studi observasi langsung memperkirakan total dosis yang salah antara 19 persen dan 27 persen,87dan ketika tinjauan tambahan
dilakukan untuk memisahkan kesalahan ke dalam tahapan proses pengobatan, antara 6 persen dan 8 persen dosis mengalami kesalahan karena pemberiannya.
Mayoritas jenis MAE yang dilaporkan adalah dosis yang salah, laju yang salah, waktu yang salah, dan kelalaian. Semua penelitian yang ditinjau di sini melaporkan obat
dan dosis yang salah, namun bervariasi antar jenis kategori MAE lainnya (lihatBukti Tabel 1); ini tergantung pada metodologi penelitian.
Bukti Tabel 1
Jenis Kesalahan Administrasi Obat (MAE) yang Dilaporkan dan Diamati
Lima penelitian mengevaluasi MAE yang dilaporkan sendiri, yang melibatkan laporan insiden dan laporan informal.38,44,81,82Jenis kesalahan yang paling umum dilaporkan adalah
kesalahan dosis, kelalaian, dan waktu yang salah. Empat dari penelitian ini38,81–83menilai database sekunder yang besar dan representatif secara nasional yang berisi MAE yang dilaporkan
ke database MEDMARX selama lima tahun.38,81,82,44ditemukan dalam laporan kesalahan yang disampaikan oleh mahasiswa keperawatan bahwa sebagian besar MAE dikaitkan dengan
kelalaian, dosis yang salah, waktu yang salah, dan dosis tambahan. Dari faktor-faktor yang dilaporkan, 78 persen disebabkan oleh kurangnya pengalaman perawat. Beyea dan Hicks81,82
penelitian mengamati kesalahan yang terkait dengan ruang operasi, operasi pada hari yang sama, dan pasca anestesi; mereka menemukan sebagian besar kesalahan disebabkan oleh
administrasi tetapi tidak mengklasifikasikannya berdasarkan jenis kesalahan. Studi lainnya meninjau 88 laporan insiden dari fasilitas perawatan jangka panjang yang diserahkan selama
periode 21 bulan. Ditemukan bahwa sebagian besar MAE dikaitkan dengan kesalahan yang melibatkan interpretasi atau pembaruan catatan pemberian obat, keterlambatan dosis, dosis
yang salah, atau obat yang salah.92Komponen terpisah dari penelitian ini mensurvei perawat administrasi dan klinis dan menemukan bahwa mereka yakin sebagian besar kesalahan
pengobatan terjadi pada tahap administrasi atau penyaluran.
Dua penelitian lain menilai jenis MAE yang dilaporkan oleh perawat dalam survei nasional.84,85Meskipun sebagian besar (57 persen) kesalahan yang dilaporkan oleh
perawat perawatan kritis melibatkan MAE, terdapat tambahan 28 persen kesalahan yang dilaporkan melibatkan kejadian nyaris celaka. Kesalahan pemberian obat yang
melibatkan waktu, kelalaian, dan dosis yang salah menyumbang 77,3 persen kesalahan, sementara obat yang salah dan pasien yang salah menyumbang 77,8 persen
nyaris celaka. Jenis kesalahan pengobatan yang paling sering terjadi adalah salah waktu (33,6 persen), salah dosis (24,1 persen), dan salah obat (17,2 persen), dan tiga jenis
nyaris celaka yang paling sering terjadi adalah salah obat (29,3 persen), salah dosis ( 21,6 persen), dan salah pasien (19,0 persen).85Banyak MAE yang dilaporkan di ICU
melibatkan obat-obatan dan cairan intravena.84Dalam survei ini, perawat yang melaporkan melakukan kesalahan menggambarkan antara dua hingga lima kesalahan
selama periode 14 hari.
Pada tahap pelaporan insiden yang lebih lanjut, sebuah penelitian meninjau 68 kasus malpraktik yang melibatkan MAE di Swedia.80Di antara kasus-kasus yang ditinjau,
sebagian besar MAE yang dibuat oleh perawat melibatkan dosis yang salah. Ketika perawat mendelegasikan pemberian obat kepada staf bawahan, sebagian besar MAE
melibatkan obat yang salah atau konsentrasi obat yang salah. Kesalahan, yang dilaporkan kepada atasan langsung, juga dilaporkan kepada dokter pada 65 persen
kasus. Penyebab MAE yang dilaporkan adalah kurangnya protokol administrasi, kegagalan untuk memeriksa perintah, pengawasan perawat yang tidak efektif ketika
mendelegasikan administrasi, dan dokumentasi yang tidak memadai.
Sebuah studi menilai kesalahan pengobatan menggunakan 31 rekam medis pasien yang keluar dari rumah sakit jiwa dan menemukan total 2.194 kesalahan.43
Dari jumlah tersebut, 997 diklasifikasikan sebagai MAE (4,7 persen dari seluruh dosis, dan 66 persen dari seluruh kesalahan). Dari jumlah tersebut, 61,9 persen disebabkan oleh dosis yang dijadwalkan
yang tidak terdokumentasikan saat diberikan, 29,1 persen karena obat diberikan tanpa perintah, 8 persen karena dosis yang terlewat karena transkripsi yang terlambat, dan 3 persen disebabkan oleh
pesanan yang tidak dimasukkan dengan benar di komputer apotek.
Tabel 1
Perbandingan Kejadian Kesalahan Pemberian Obat Berdasarkan Kategori Jenis
Jumlah penelitian yang menggunakan pengamatan langsung terhadap pemberian obat semakin meningkat sebagai respons terhadap kekhawatiran mengenai keakuratan sumber data
lain. Sepuluh penelitian ditemukan, hanya tiga yang dilakukan di Amerika Serikat. Meskipun kami mencoba merangkum penelitian-penelitian ini, sulit untuk menentukan konsistensi antar
penelitian karena masing-masing penelitian berfokus pada serangkaian kesalahan yang berbeda (beberapa hanya kesalahan intravena, beberapa termasuk teknik selang gastrointestinal)
dan dilakukan di lingkungan yang berbeda. Dalam banyak penelitian di luar AS, perawat mengeluarkan obat-obatan dari gudang bangsal dan menyiapkan banyak larutan intravena untuk
pemberian.
Tiga studi observasional dilakukan di unit pediatrik—satu di Perancis,78satu di Swiss,25dan satu di Amerika Serikat.24Buckley24
melaporkan 52 dari 263 dosis (19 persen) yang diamati mengalami kesalahan, namun hanya 15 (6 persen) di antaranya yang masih dalam tahap pemberian. Ke-15 orang tersebut hampir
terbagi rata antara kategori dosis salah, waktu salah, teknik salah, dan dosis ekstra. Prot78melaporkan hampir 50 persen lebih banyak MAE. Dari 1.719 dosis yang diamati, 467 (27 persen)
salah, termasuk waktu yang salah; tidak termasuk kesalahan waktu yang salah, tingkat kesalahan adalah 13 persen dari dosis. Kategori dengan MAE terbanyak dalam penelitian Prot
adalah waktu yang salah, rute yang salah (tabung GI versus oral), dosis yang salah, obat yang tidak dipesan, bentuk yang salah, dan kelalaian. Schneider dan rekannya25melaporkan
tingkat kesalahan keseluruhan sebesar 26,9 persen dengan kesalahan waktu yang salah, dan tingkat 18,2 persen tidak termasuk kesalahan waktu yang salah. Kesalahan umum selain
waktu yang salah adalah kesalahan penyiapan dosis dan kesalahan teknik pemberian.
Insiden kesalahan obat intravena diamati dalam tiga penelitian, satu di Inggris,89satu di Jerman,90dan satu di kedua negara.37Sekitar 50 persen dosis
ditentukan mengandung setidaknya satu kesalahan. Dibandingkan dengan penelitian lain, angka ini sangat tinggi, dan mencakup kesalahan teknik
persiapan (pemilihan pengencer/pelarut) serta kesalahan administrasi (kecepatan injeksi bolus dan kecepatan infus). Sebagian penjelasannya mungkin
berasal dari faktor kelembagaan (jenis dukungan farmasi yang tersedia) dan pelatihan profesional. (Perawat Jerman tidak dilatih untuk melakukan
pengobatan intravena.)
Tiga penelitian berfokus pada pemberian obat di ICU di Amerika Serikat,45di Perancis,91dan di Belanda.94Kopp dan rekannya45
mengamati semua kesalahan pengobatan dan melaporkan bahwa 27 persen dosis salah; dari 32 persen ini dapat dikaitkan dengan tahap administrasi. Dalam MAE, sebagian besar obat-
obatan tidak diberikan; sisanya didistribusikan secara merata antara dosis yang salah, dosis tambahan, dan teknik yang salah. Beberapa kesalahan waktu yang salah dicatat. Tissot91dan
van den Bernt94hanya memeriksa kesalahan tahap administrasi dan melaporkan tingkat yang sangat berbeda. Tissot melaporkan 6,6 persen dari 2.009 dosis yang diamati salah, sebagian
besar disebabkan oleh dosis yang salah, takaran yang salah, dan teknik penyiapan yang salah. Tidak termasuk kesalahan waktu yang salah, van den Bernt melaporkan tingkat kesalahan
sebesar 33 persen yang mencakup kesalahan persiapan dengan masalah pengencer/pelarut, kesalahan kecepatan infus, dan ketidakcocokan kimia obat intravena. Kemungkinan besar
perbedaan angka pada penelitian-penelitian ini disebabkan oleh berbagai jenis kesalahan yang diamati dalam setiap penelitian serta tanggung jawab perawat yang berbeda-beda di
ketiga negara.
Studi observasi paling ekstensif yang dilakukan oleh Barker dan rekannya,87melakukan observasi pemberian obat di 36 fasilitas pelayanan kesehatan yang dipilih secara acak (perawatan
akut dan jangka panjang) di dua negara bagian di Amerika Serikat. Dari 3.216 dosis yang diamati, 605 (19 persen) mengandung setidaknya satu kesalahan. Hampir setengah dari
kesalahan tersebut merupakan kesalahan waktu yang salah. Jenis kesalahan umum lainnya termasuk kelalaian, dosis yang salah, dan obat yang tidak sah (tidak dipesan). Dalam penelitian
yang lebih kecil yang dilakukan di Belanda, Colen, Neef, dan Schuring88menemukan tingkat MAE sebesar 27 persen, dengan sebagian besar kesalahan pada waktu yang salah. Tingkat
MAE tanpa kesalahan waktu adalah sekitar 7 persen, dan sebagian besar merupakan kelalaian.
Informasi dari penelitian ini membentuk gambaran yang konsisten tentang jenis MAE yang paling umum. Ini adalah waktu yang salah, kelalaian, dan dosis yang salah (termasuk dosis
tambahan). Tingkat kesalahan yang diperoleh dari studi observasi langsung berkisar antara 20 dan 27 persen termasuk kesalahan pada waktu yang salah, dan antara 6 dan 18 persen
tidak termasuk kesalahan pada waktu yang salah. Pengecualian yang mengkhawatirkan terhadap hal ini adalah tingkat kesalahan yang hampir 50 persen dalam observasi pengobatan
intravena di ICU di Eropa.
Dampak Kondisi Kerja terhadap Kesalahan Pengobatan
Keamanan pengobatan bagi pasien bergantung pada sistem, proses, dan faktor manusia, yang dapat bervariasi secara signifikan di seluruh rangkaian layanan kesehatan. Tinjauan
literatur menemukan 34 penelitian yang menyelidiki beberapa aspek kondisi kerja sehubungan dengan keamanan pengobatan.
Faktor sistem
Faktor sistem yang dapat mempengaruhi pemberian pengobatan meliputi tingkat staf dan gabungan keterampilan RN (proporsi layanan yang diberikan oleh RN),
lamanya giliran kerja, ketajaman pasien, dan iklim organisasi. Terdapat 13 artikel yang menyajikan temuan penelitian dan tiga tinjauan pustaka. Faktor sistem/organisasi
utama termasuk staf perawat, beban kerja, iklim organisasi/kondisi kerja yang menguntungkan, kebijakan dan prosedur, dan teknologi yang memungkinkan
keselamatan atau berkontribusi terhadap MAE.
Perawat stang
Pemberian obat adalah tanggung jawab utama perawat di banyak rangkaian, dan tiga penelitian menilai hubungan antara staf perawat, jam perawatan di rumah sakit, perpaduan
keterampilan RN, dan kesalahan pengobatan. Dua penelitian mengaitkan total jam perawatan dan gabungan keterampilan RN di unit perawatan pasien dengan tingkat kesalahan
pengobatan yang dilaporkan di unit tersebut; satu penelitian menggunakan 42 unit di rumah sakit besar di Midwestern95dan satu lagi menggunakan 39 unit di 11 rumah sakit kecil.96
Tingkat MAE, ketika jumlah dosis menjadi penyebutnya, paling tinggi di unit medis-bedah dan kebidanan; ketika hari-hari pasien
adalah penyebutnya, angka tertinggi ada di ICU. Dalam kedua penelitian, jenis unit dikontrol dan tingkat kesalahan pengobatan yang dilaporkan menurun seiring dengan
peningkatan gabungan keterampilan RN hingga 87 persen. Studi ketiga terhadap perawat di ICU di 10 rumah sakit menemukan hubungan terbalik antara tingkat
kesalahan pengobatan dan jam kerja staf per hari pasien di rangkaian tertentu (misalnya, ICU jantung dan rangkaian perawatan menengah nonkardiak). Sedikit di atas 30
persen variasi tingkat kesalahan pengobatan disebabkan oleh perbedaan jam kerja staf per hari pasien.97
Penelitian lain yang dilakukan sebelum tahun 1998 tidak menemukan hubungan antara staf dan kesalahan pengobatan. Tiga tinjauan literatur,30,39,98menyimpulkan
bahwa bukti langsung hubungan antara kepegawaian dan tingkat MAE tidak konsisten. Persepsi perawat mengenai dampak staf atau beban kerja terhadap kesalahan
pengobatan cukup konsisten.
Beban kerja
Temuan ini konsisten dengan tiga penelitian dan dua tinjauan literatur mengenai dampak beban kerja yang berat, salah satu komponen staf perawat, terhadap kesalahan.
Dalam sebuah survei terhadap perawat di 11 rumah sakit, baik perawat anak maupun dewasa melaporkan rasio staf dan jumlah obat yang diberikan sebagai alasan utama
terjadinya kesalahan pengobatan.58Survei kedua menemukan bahwa perawat dari Taiwan juga mengindikasikan bahwa beban kerja merupakan faktor utama dalam
kesalahan pengobatan.93Beyea, Hicks, dan Becker81,82dan Hicks dan rekannya38menganalisis data MEDMARX untuk kesalahan pengobatan di ruang operasi, pasca
anestesi, dan di unit operasi pada hari yang sama. Sebagian besar kesalahan ini melibatkan perawat (64–76 persen) dan pemberian obat (59–68 persen). Dalam ketiga
rangkaian laporan kesalahan, peningkatan beban kerja dan kekurangan staf tercatat sebagai penyebab kesalahan.
Dampak dari beban kerja yang berat dan jumlah perawat yang tidak memadai juga dapat diwujudkan dalam bentuk hari kerja yang panjang, sehingga memberikan perawatan pasien
melebihi kinerja yang efektif. Dalam survei nasional yang dilakukan Rogers dan rekannya,99kesalahan yang dilaporkan sendiri oleh perawat menemukan bahwa kemungkinan kesalahan
pengobatan meningkat tiga kali lipat setelah perawat bekerja lebih dari 12,5 jam memberikan perawatan langsung kepada pasien. Di antara perawat yang bekerja lebih dari 12,5 jam,
kesalahan yang dilaporkan, 58 persen kesalahan aktual, dan 56 persen kesalahan nyaris celaka berhubungan dengan pemberian obat.
Temuan lain mendukung pentingnya staf perawat yang memadai dan memahami dampak kerja shift dalam mengurangi kesalahan pengobatan. Tinjauan terhadap laporan insiden
menemukan bahwa faktor utama yang berkontribusi terhadap kesalahan adalah staf yang tidak berpengalaman, diikuti oleh staf yang tidak memadai, staf lembaga/sementara,
kurangnya akses terhadap informasi pasien, situasi darurat, pencahayaan yang buruk, pemindahan pasien, staf yang tidak bertugas, tidak ada layanan 24 jam. farmasi, dan situasi kode.44
Aspek-aspek tertentu dari kerja shift juga dapat berdampak pada keamanan pengobatan, seperti yang ditunjukkan dalam tinjauan penelitian yang dilakukan pada tahun 1980an dan awal
1990an yang menunjukkan bahwa terdapat perbedaan dalam jumlah kesalahan berdasarkan shift, namun tidak ada perbedaan dalam jumlah jam kerja ( 8 versus 12 jam). Namun, ada
lebih banyak kesalahan pada perawat yang bekerja secara bergilir.30
Iklim organisasi
Masalah sistem/organisasi lainnya mencakup adanya kondisi kerja yang menguntungkan, sistem, kebijakan dan prosedur yang efektif, dan teknologi yang memungkinkan keselamatan
atau berkontribusi terhadap MAE. Penilaian perilaku pemberian obat terhadap 176 perawat di pedesaan Australia, menggunakan model persamaan struktural untuk menguji hubungan
antara iklim organisasi dan perilaku administrasi perawat, menemukan bahwa variabel “pelanggaran” adalah satu-satunya variabel yang memiliki kontribusi langsung terhadap MAE,
namun tidak ada hubungan langsung dengan kesalahan sebenarnya. Meskipun pengaruh iklim organisasi terhadap pelanggaran tidak dapat ditentukan, tekanan (distress) berhubungan
positif dengan pelanggaran, sedangkan kualitas kehidupan kerja, moral, dan iklim organisasi mempunyai hubungan negatif. Iklim organisasi ditemukan berhubungan dengan perilaku
keselamatan.100Hofmann dan Mark101menemukan bahwa iklim keselamatan di unit perawatan pasien dikaitkan dengan tingkat kesalahan pengobatan yang menimbulkan bahaya dalam
sebuah penelitian yang menggunakan data yang dikumpulkan dari 82 unit di 41 rumah sakit. Iklim keselamatan yang lebih tinggi secara keseluruhan berhubungan dengan tingkat
kesalahan pengobatan dan infeksi saluran kemih yang lebih rendah.
Kebijakan, prosedur, dan protokol
Kurangnya kebijakan, prosedur, dan protokol yang tepat dapat berdampak pada keamanan pengobatan, seperti yang terlihat dalam beberapa penelitian kecil. Dalam studi kasus
malpraktik, kesalahan pengobatan dikaitkan dengan kurangnya protokol administrasi dan tidak efektifnya pengawasan perawat dalam mendelegasikan administrasi.80Namun, meskipun
kebijakan sudah ada, kebijakan tersebut belum tentu meningkatkan keselamatan. Misalnya, tinjauan terhadap dua penelitian dalam literatur menemukan bahwa kesalahan pengobatan
tidak serta merta berkurang dengan dua perawat yang memberikan obat (misalnya, pengecekan ulang).30Selain itu, kebijakan yang tepat mungkin tidak diikuti. Kebijakan pemeriksaan
ulang biasanya digunakan sebagai strategi untuk memastikan keamanan pengobatan. Ketika terjadi kesalahan dalam kebijakan tersebut, kegagalan untuk memeriksa ulang dosis oleh
perawat anak dan dewasa58dan perawat di rumah sakit Urusan Veteran (VA).102dilaporkan. Namun, penelitian yang disajikan dalam dua tinjauan pustaka menawarkan informasi yang
agak bertentangan. Dalam tinjauan pertama terhadap tiga penelitian, mengikuti kebijakan pengecekan ulang tidak serta merta mencegah kesalahan.39Namun dalam tinjauan lainnya,
kegagalan dalam mematuhi kebijakan dan prosedur dikaitkan dengan kesalahan.30
Faktor proses
Faktor proses yang mempengaruhi pemberian obat mencakup kegagalan laten yang dapat memicu kejadian yang mengakibatkan kesalahan, seperti
proses administrasi, proses teknologi, proses klinis, dan faktor seperti interupsi dan gangguan. Faktor-faktor ini mencerminkan sifat pekerjaan,
termasuk “tugas dan interupsi yang bersaing, kerja individu vs. tim, persyaratan fisik/kognitif, kompleksitas perawatan, alur kerja.”103Tinjauan literatur
menemukan 18 penelitian dan 2 tinjauan literatur yang memuat faktor proses dan hubungannya dengan kesalahan pengobatan oleh perawat.
Gangguan dan interupsi
Faktor-faktor seperti gangguan dan interupsi selama proses pemberian layanan dapat berdampak signifikan terhadap keamanan pengobatan. Sembilan studi, empat
dengan sampel nasional, dan dua tinjauan literatur menyajikan informasi tentang hubungan antara MAE dan gangguan dan interupsi. Sebuah survei terhadap perawat di
tiga rumah sakit di Taiwan menemukan bahwa mereka menganggap gangguan dan interupsi sebagai penyebab kesalahan.93Dalam tiga survei lain di Amerika Serikat,
perawat menempatkan gangguan sebagai penyebab utama sebagian besar kesalahan pengobatan.58,61,102Dalam studi observasional kecil di lima lokasi mengenai
pemberian obat di antara 39 RN, perawat praktis berlisensi (LPN) dan teknisi/asisten medis bersertifikat (CMT/As), Scott-Cawiezell dan rekannya104menemukan
peningkatan kesalahan pengobatan yang sebagian disebabkan oleh interupsi, dan jika kesalahan waktu tidak dimasukkan, tingkat kesalahan sebenarnya meningkat
selama pemberian obat.
Temuan ini diperkuat oleh penelitian mengenai kesalahan yang dilaporkan sendiri dari sampel perawat nasional.84Para perawat percaya bahwa penyebab kesalahan
pengobatan dan nyaris kesalahan yang mereka laporkan adalah interupsi dan gangguan. Dalam analisis sekunder MEDMARX®basis data, gangguan dan interupsi
merupakan faktor utama yang berkontribusi terhadap kesalahan pengobatan.81–83Lebih jauh lagi, temuan ini didukung oleh tiga tinjauan literatur: satu menemukan
bahwa gangguan dan interupsi mengganggu persiapan dan pemberian obat, sehingga berpotensi menyebabkan kesalahan;30
interupsi dianggap menyebabkan kesalahan pengobatan pada tinjauan kedua;98dan yang ketiga menunjukkan bahwa pergantian dan perubahan yang cepat serta
gangguan dan interupsi berkontribusi terhadap kesalahan.39
Dokumentasi proses pemberian obat
Sebuah penelitian kecil menyelidiki kepatuhan perawat terhadap kebijakan rumah sakit untuk mendokumentasikan pengobatan yang diberikan dan pengaruhnya terhadap pasien. Dari
sampel 12 perawat di satu rumah sakit, sepertiga catatan kemajuan ditemukan berisi informasi tentang pengobatan yang diberikan, namun hanya 30 persen dari catatan kemajuan
tersebut mencantumkan nama obat, dosis, dan waktu pemberian, dan hanya 10 persen informasi yang terdokumentasi. tentang efek yang diinginkan atau merugikan dari obat.
Pendidikan pengobatan, hasil pengobatan yang diberikan, dan penilaian sebelum pemberian obat tidak didokumentasikan dalam catatan kemajuan apa pun. Hanya setengah dari obat-
obatan yang ditahan yang didokumentasikan.105Dalam peninjauan catatan untuk mendeteksi kesalahan pengobatan, Grasso dan rekannya43menemukan bahwa 62 persen tidak
mendokumentasikan dosis yang diberikan.
Komunikasi
Lima penelitian dan satu tinjauan literatur menilai hubungan antara kegagalan komunikasi dan kesalahan pengobatan. Sebuah studi observasional kecil terhadap 12
perawat menemukan bahwa mereka berkomunikasi dengan perawat lain tentang sumber informasi mengenai pengobatan, cara memecahkan masalah peralatan,
klarifikasi dalam perintah pengobatan, perubahan rejimen pengobatan, dan parameter penilaian pasien saat serah terima pasien.106Perawat berkomunikasi dengan
dokter secara informal untuk bertukar informasi, tentang ketidakhadiran dokter lain, dan dalam putaran bangsal yang tidak terstruktur dan terstruktur. Perawat juga
berkomunikasi dengan apoteker tentang informasi pemberian obat dan pengorganisasian obat untuk pemulangan pasien. Studi observasi langsung lainnya mengenai
pemberian obat menemukan peluang terjadinya kesalahan terkait dengan resep yang tidak lengkap atau tidak terbaca.91Temuan ini didukung oleh dua tinjauan literatur
terkait yang menunjukkan bahwa resep obat yang tidak terbaca dan ditulis dengan buruk serta gangguan komunikasi menyebabkan kesalahan.30,39Survei lain
menemukan bahwa perawat menilai tulisan tangan dokter yang sulit/tidak terbaca sebagai penyebab sebagian besar kesalahan pengobatan, namun tidak
mempertimbangkan untuk menahan dosis karena laporan laboratorium terlambat atau tidak meminum obat saat pasien sedang tidur sebagai sesuatu yang seharusnya
dikomunikasikan. kepada dokter atau orang lain.61
Sebuah survei kecil terhadap 39 perawat di tiga rumah sakit di Nova Scotia tentang kegagalan komunikasi selama pemindahan pasien menemukan bahwa lebih dari dua pertiga perawat
melaporkan kesulitan dalam memperoleh riwayat pengobatan yang akurat dari pasien ketika mereka dirawat; 82 persen melaporkan pasien tidak dapat memberikan riwayat pengobatan
yang akurat. Ketika pasien dipindahkan dari berbagai unit, 85 persen perawat melaporkan bahwa perintah pengobatan ditulis ulang pada saat transfer, 92 persen bahwa perintah
pengobatan diperiksa berdasarkan rekam medis elektronik, 62 persen membutuhkan waktu lama untuk mengklarifikasi perintah pengobatan, 66 persen mengatakan alasannya untuk
penggantian obat dilakukan pada saat transfer, dan 20 persen pesanan menyeluruh sering kali ditulis sebagai perintah transfer.107
Kompleksitas
Tiga penelitian menyelidiki dampak kompleksitas terhadap keamanan pengobatan. Dalam sebuah studi observasional kecil di lima lokasi mengenai pemberian obat 39
RN, LPN dan CMT/A dalam rangkaian perawatan jangka panjang, Scott-Cawiezell dan rekannya104menemukan bahwa meskipun RN memberikan lebih sedikit obat,
mereka memiliki lebih banyak MAE, dibandingkan dengan LPN dan CMT/A. Penjelasan yang disarankan adalah bahwa mediasi yang harus dilakukan RN dalam perawatan
jangka panjang adalah mediasi yang lebih kompleks. Survei lain terhadap 284 RN di 11 rumah sakit menemukan bahwa perawat anak dan dewasa melaporkan jumlah
obat yang diberikan sebagai alasan utama terjadinya kesalahan pengobatan.58Selain itu, survei perawat lainnya menemukan bahwa mereka menganggap perintah
dokter yang rumit (24 persen) dan resep yang rumit merupakan penyebab utama MAE terkait proses pemberian obat.93
Kegagalan peralatan saat memberikan obat
Tiga penelitian menemukan bahwa sistem dan faktor proses dapat mengganggu pemberian obat ketika peralatan yang digunakan dalam pemberian obat tidak berfungsi dengan baik,
sehingga menimbulkan risiko keselamatan bagi perawat dan pasien. Dalam dua penelitian di ICU, masalah pompa infus terjadi pada 6,7 persen dari 58 MAE dalam satu penelitian24dan
12 persen dari 42 MAE pada studi lainnya.45Investigasi lain terhadap pompa pintar dengan perangkat lunak pendukung keputusan terintegrasi menemukan bahwa setengah dari ADEs
dianggap dapat dicegah (2,12 dari 100 hari pompa pasien), dan 72 persen dari ADEs yang dapat dicegah bersifat serius atau mengancam jiwa.108Mengingat jumlah ADE, fakta bahwa
perpustakaan obat dilewati oleh 24 persen infus, dan frekuensi peringatan yang diabaikan, para peneliti menyimpulkan bahwa penggunaan pompa pintar tidak mengurangi tingkat
kesalahan pengobatan yang serius—tetapi mungkin bisa mengurangi tingkat kesalahan pengobatan yang serius. jika faktor proses tertentu dapat dimodifikasi, seperti tidak mengizinkan
penggantian.
Pemantauan dan penilaian
Komponen penting dari proses pengobatan yang berkaitan dengan pemberian obat adalah pemantauan dan pengkajian pasien oleh perawat. Hanya dua penelitian yang
memberikan informasi mengenai hal ini, dan hanya memberikan sedikit bukti. Yang pertama, berdasarkan sampel kecil perawat di satu unit di satu rumah sakit, analisis
kualitatif observasi pemberian obat menemukan bahwa peserta memantau pasien sebelum, selama, dan setelah pemberian obat.109Perawat menilai tanda-tanda vital, nilai
laboratorium, kemampuan menelan, dan laporan kesehatan pasien. Mereka juga merasa bertanggung jawab dalam mengatur waktu pemberian obat dan menyediakan
obat yang diperlukan (misalnya PRN). Dalam studi kedua, yang melakukan survei terhadap perawat ICU, tidak ditemukan kesalahan administrasi yang disebabkan oleh
pemantauan yang tidak memadai atau kurangnya informasi pasien.24
Pengaruh Faktor Manusia terhadap Kesalahan Pemberian Obat
Ada berbagai faktor manusia yang berhubungan dengan sistem yang dapat mempengaruhi pemberian obat. Faktor-faktor ini mencakup karakteristik masing-masing penyedia layanan
(misalnya pelatihan, tingkat kelelahan), sifat pekerjaan klinis (misalnya kebutuhan akan perhatian terhadap detail, tekanan waktu), peralatan dan antarmuka teknologi (misalnya
membingungkan atau mudah dioperasikan) , rancangan lingkungan fisik (misalnya, perancangan ruangan untuk mengurangi penyebaran infeksi dan jatuhnya pasien), dan bahkan
faktor-faktor tingkat makro di luar institusi (misalnya, dasar bukti untuk praktik yang aman, kesadaran masyarakat akan masalah keselamatan pasien).103Terdapat 10 penelitian yang
menilai hubungan faktor manusia dengan MAE. Empat tema utama muncul dalam tinjauan tersebut: kelelahan, kemampuan kognitif, pengalaman, dan keterampilan.
Efek kelelahan dan kurang tidur
Lima penelitian menilai hubungan antara kelelahan dan kurang tidur dengan kesalahan MAE. Yang pertama secara khusus menyelidiki efek kelelahan dan kurang tidur terhadap
kesalahan menggunakan sampel perawat nasional selama periode 2 minggu. Pada penelitian ini, tingkat kesalahan meningkat setelah bekerja 12,5 jam.99Subpopulasi perawat
perawatan kritis melaporkan kelupaan, beban kerja yang berat, gangguan, dan ketajaman pasien yang tinggi sebagai penyebab kesalahan pengobatan atau nyaris kesalahan.84Kelelahan
dan kurang tidur juga merupakan faktor dalam subpopulasi perawat ICU, yang melaporkan kesalahan dalam penggunaan obat-obatan yang perlu diwaspadai (misalnya morfin, agen
kemoterapi).85Dua penelitian lainnya menilai kelelahan bersama dengan variabel lain yang terkait dengan kesalahan pengobatan. Dalam salah satu survei terhadap 57 perawat,
responden melaporkan bahwa sebagian besar kesalahan pengobatan disebabkan oleh kelelahan.70Penelitian lainnya, yaitu survei terhadap 25 perawat di sebuah rumah sakit,
menemukan bahwa salah satu penyebab kesalahan pengobatan yang paling sering dirasakan perawat adalah kelelahan (33,3 persen).102
Proses berpikir perawat selama pemberian obat dinilai dalam dua penelitian. Wawancara semi terstruktur dan kualitatif terhadap 40 perawat rumah sakit sebelum penerapan sistem bar-
coding mengeksplorasi proses berpikir perawat yang terkait dengan pemberian obat.110Proses berpikir mereka melibatkan analisis situasi dan mencari validasi atau solusi ketika
berkomunikasi tentang pasien; menggunakan pengetahuan, pengalaman, dan pemahaman tentang respons pasien untuk mengantisipasi masalah; mengintegrasikan pengetahuan
mereka tentang nilai-nilai laboratorium dan pola respons patofisiologis untuk menentukan kemungkinan kebutuhan untuk mengubah dosis atau waktu pemberian; memeriksa keabsahan
dan kebenaran pesanan; menilai tanggapan pasien terhadap kemungkinan efek samping dan efektivitas obat; menggunakan isyarat dari pasien atau anggota keluarga tentang perlunya
penjelasan mengenai obat; mengabaikan protokol atau prosedur, ada pula yang mengambil risiko, demi memberikan obat kepada pasien atau menggunakan waktu dengan lebih efisien;
mengantisipasi kebutuhan pemecahan masalah di masa depan; dan menerapkan pengetahuan profesional selama pemberian obat. Penelitian lain terhadap perawat, menggunakan
observasi langsung di unit medis dan bedah di Australia, menemukan bahwa partisipan menggunakan penalaran hipotetisodeduktif untuk menangani masalah pasien.111Perawat
pascasarjana menggunakan pengenalan pola karakteristik pasien dan pengobatan selama pengambilan keputusan. Intuisi dan pengetahuan diam-diam digunakan dalam kaitannya
dengan perubahan tanda-tanda vital pasien dan untuk memantau pasien secara objektif.
Proses berpikir juga dapat terdistorsi oleh gangguan dan interupsi. Satu studi menggunakan observasi langsung terhadap pemberian obat untuk menentukan pengaruh
faktor manusia terhadap MAE.24Para peneliti menemukan bahwa slip dan kehilangan ingatan dikaitkan dengan 46,7 persen MAE. Baik pada saat peresepan maupun
pemberian obat, penyebab kesalahan disebabkan oleh kesalahan dan kehilangan ingatan (23,1 persen selama peresepan vs. 46,7 persen selama pemberian), kurangnya
pengetahuan tentang obat (46,2 persen selama peresepan vs. 13,3 persen selama pemberian), dan pelanggaran peraturan (30,8 persen selama pemberian resep vs. 13,3
persen selama pemberian obat). Penelitian lain yang menggunakan observasi langsung menemukan penyebabnya
yang terkait dengan MAE mencakup slip dan kehilangan ingatan (40 persen), pelanggaran aturan (26 persen), masalah pompa infus (12 persen), dan kurangnya pengetahuan tentang
obat-obatan (10 persen).45
Pengalaman dan keterampilan juga memengaruhi proses berpikir. Dalam sebuah penelitian terhadap 40 mahasiswa perawat dan 6 perawat yang menggunakan program komputer untuk
menilai dampak disleksia ditemukan bahwa semakin besar kecenderungan terhadap disleksia, semakin buruk potensi kemampuan kognitif untuk secara efektif memberikan keterampilan
yang terkait dengan pemberian obat yang efektif.112Demikian pula, dalam dua tinjauan literatur, sejumlah kesalahan pengobatan ditemukan disebabkan oleh keterampilan matematika
yang buruk,30terutama jika keterampilan matematika diperlukan untuk mengelola obat dengan benar.39
Kurangnya pengetahuan mengenai pengobatan merupakan masalah yang terus-menerus terjadi, dan terdapat kebutuhan untuk terus memperoleh lebih banyak pengetahuan tentang pengobatan terkini dan baru.30
Perawat dengan pendidikan dan pengalaman yang lebih tinggi mungkin memiliki pengetahuan yang lebih besar tentang pengobatan.39Namun, pengalaman belum ditemukan untuk
mengurangi dampak dari keterampilan matematika yang buruk atau frekuensi MAE.30Mereka yang baru mengenal suatu unit atau profesi mungkin berisiko melakukan kesalahan.39
Dalam survei terhadap perawat yang bekerja di tiga rumah sakit di Taiwan, perawat melaporkan penyebab MAE karena staf baru (37,5 persen), ketidaktahuan dengan pengobatan (31,9
persen), ketidaktahuan dengan kondisi pasien (22,2 persen), dan pelatihan yang tidak memadai (15,3 persen).93Kurangnya pengalaman juga dapat menyebabkan defisit kinerja
(manusia), kemauan untuk mengikuti prosedur/protokol, dan defisit pengetahuan. Dari faktor-faktor yang dilaporkan, 78 persen disebabkan oleh kurangnya pengalaman staf.44Blegen,
Vaughn, dan Goode113menemukan bahwa tingkat kesalahan pengobatan berbanding terbalik dengan proporsi perawat di unit dengan pengalaman lebih banyak, namun tidak
berhubungan dengan tingkat pendidikan staf di unit tersebut.
Bukti Tabel 2
Kondisi Kerja Terkait Dengan Kesalahan Pemberian Obat dan Kejadian Obat yang Merugikan
Strategi Untuk Meningkatkan Keamanan Administrasi Pengobatan
Strategi untuk meningkatkan keamanan pengobatan difokuskan pada rangkaian perawatan akut. Dua puluh enam studi dan deskripsi proyek peningkatan kualitas diidentifikasi.
Strategi yang digunakan mencakup rekomendasi dari organisasi sukarela berskala nasional untuk meningkatkan keselamatan, pendidikan perawat dan penyedia layanan lainnya
tentang praktik yang aman, serta perubahan sistem dan teknologi.
Upaya sukarela berskala nasional
Lucian Leape dan rekannya116dilaporkan pada Kolaborasi Seri Terobosan Peningkatan Layanan Kesehatan selama 15 bulan yang dimaksudkan untuk mengurangi ADE.
Delapan jenis strategi berhasil digunakan, termasuk dokumentasi alergi, pelaporan nonpunitif, dan standarisasi waktu pemberian obat. Kepemimpinan yang efektif dan
ketepatan intervensi dikaitkan dengan keberhasilan implementasi perubahan. Hal sebaliknya dikaitkan dengan kegagalan, begitu juga dengan tujuan yang tidak jelas,
intervensi yang dirancang dengan buruk, kurangnya fokus pada kegagalan sistem yang mendasarinya, tindakan yang tidak jelas, terlalu fokus pada pengumpulan data,
keterlibatan hanya dari beberapa pemangku kepentingan, penolakan dari dokter dan perawat, dan tuntutan waktu yang saling bertentangan. untuk anggota tim.
Temuan ini dibatasi oleh kurangnya analisis hubungan antara kebijakan dan praktik keselamatan yang sudah ada dan keberhasilan penerapan strategi baru, serta
hubungan antara penerapan dan terjadinya ADEs.
Sebuah survei terhadap 148 rumah sakit tentang karakteristik dan hambatan yang terkait dengan penerapan 30 praktik aman dari Forum Kualitas Nasional dilakukan oleh Rask dan
rekannya.117Praktik-praktik ini termasuk pemberian dosis unit, penerapan entri perintah dokter terkomputerisasi (CPOE), dan memiliki budaya keselamatan. Dari praktik-praktik yang
direkomendasikan, terdapat penerapan standar pelabelan dan penyimpanan obat yang tinggi (90,5 persen), identifikasi obat-obatan yang perlu diwaspadai (81 persen), dan penggunaan
dosis satuan (81 persen). Rumah sakit nirlaba lebih cenderung memiliki sistem distribusi obat dosis satuan (93,1 persen vs. 78,2 persen) dan kebijakan membacakan kembali perintah
lisan (83,1 persen vs. 58,4 persen) dibandingkan rumah sakit nirlaba. Terdapat gangguan yang lebih besar yang mempengaruhi pemberian obat di rumah sakit besar. Rumah sakit
dengan 100–299 tempat tidur lebih cenderung melaporkan penggunaan apoteker untuk meninjau dan menyetujui perintah non-darurat sebelum mengeluarkan obat; dan, 69,4 persen
dari seluruh rumah sakit menggunakan analisis data untuk mendorong upaya peningkatan kualitas keselamatan pasien.
Pendidikan dan pelatihan perawat
Strategi pendidikan bertujuan untuk meningkatkan keamanan pengobatan dan mencegah kesalahan pengobatan yang tidak perlu. Satu studi terkontrol secara acak menggunakan
program pendidikan CD-ROM interaktif untuk meningkatkan penggunaan praktik pengobatan yang aman dan menurunkan tingkat MAE.118Pengamatan langsung terhadap pemberian
obat digunakan untuk menilai dampaknya. Setelah pelatihan, penggunaan praktik administrasi yang aman oleh perawat meningkat, namun kesalahan persiapan tidak berkurang. Ada
terlalu sedikit kesalahan pengobatan yang sebenarnya untuk menganalisis perbedaan sebelum dan sesudah. Pendekatan lain menggunakan 11 modul strategi pendidikan berbasis web
untuk meningkatkan keamanan obat dengan sampel kecil perawat.119Pengamatan langsung pemberian obat digunakan untuk menentukan hasilnya. Setelah menggunakan modul ini,
tingkat MAE non-intravena menurun dari 6,1 persen menjadi 4,1 persen. Tingkat kesalahan dalam pemberian obat intravena tidak menurun seperti yang diharapkan. Dennison120
melaporkan hasil program pelatihan keamanan pengobatan untuk perawat. Skor pengetahuan
membaik dalam studi pra-pasca tes ini, namun tidak ada perubahan signifikan dalam skor iklim keselamatan, pelabelan pengaturan infus intravena, atau jumlah kesalahan yang
dilaporkan sendiri.
Upaya untuk meningkatkan pendidikan dasar dan berkelanjutan mengenai keamanan pengobatan telah dilaporkan, namun upaya tersebut belum menilai dampaknya terhadap tingkat kesalahan yang
sebenarnya. Dalam studi percontohan kecil, pendekatan pembelajaran berbasis masalah ditemukan untuk memungkinkan siswa menggunakan temuan dari penelitian topik tertentu untuk
mengembangkan dan menerapkan solusi untuk masalah klinis. Papastrat dan Wallace121diusulkan menggunakan pembelajaran berbasis masalah dan pendekatan sistem untuk mengajar siswa
bagaimana mencegah kesalahan pengobatan dan konten yang disarankan, namun pendekatan mereka tidak dibandingkan dengan metode pengajaran lainnya. Strategi pendidikan lain yang diusulkan
untuk praktik perawat adalah dengan menggunakan simulasi pemberian obat dan kesalahan dalam pengaturan yang terkendali untuk meningkatkan keamanan pengobatan, “menduplikasi kompleksitas
interaksi perawat-pasien dan pemikiran kognitif terkait”122(hal.249). Simulasi dapat digunakan untuk mempersiapkan perawat mengenali dan menangani kesalahan pengobatan kapan dan jika kesalahan
tersebut terjadi.
Perubahan sistem
Beberapa upaya untuk mengubah sistem telah diuji. Beberapa strategi ditujukan pada ketelitian pelaporan kesalahan, beberapa proses dan kejadian seputar pemberian
obat, dan beberapa fokus langsung pada pengurangan kesalahan. Dengan menggunakan proyek peningkatan kinerja seluruh rumah sakit yang menekankan faktor
sistem, bukan kesalahan individu, pelaporan kesalahan meningkat dari 14,3 persen menjadi 72,5 persen.123Untuk mengatasi masalah infus intravena, program pendidikan
keamanan pengobatan dan lembar kerja perhitungan pengobatan diperkenalkan, diikuti dengan siklus Plan-Do-Study-Act yang berkelanjutan.124Berbagai perubahan
sistem juga digunakan untuk meningkatkan keamanan infus obat intravena. Hal ini termasuk menghilangkan 90 hingga 95 persen ampul kalium klorida dari samping
tempat tidur; mengembangkan label pracetak untuk lima infus obat umum; melepas unit pompa infus empat saluran dan menggantinya dengan pompa infus saluran
ganda dengan desain antarmuka sederhana; standarisasi pemberian obat yang diberikan dengan dosis bolus menggunakan alat suntik pompa; mengurangi dosis obat
imunosupresi yang terlewat untuk pasien transplantasi dari 25 persen menjadi 9 persen dengan memasukkannya ke dalam daftar obat utama; menerapkan kateter vena
sentral prefilter dan heparin-lock standar serta infus heparin ke dalam protokol ICU; merancang ulang praktik pemberian infus obat di seluruh rumah sakit;
menghilangkan buret untuk infus obat IV; penyiapan infus obat terstandar untuk 36 obat; dan menyediakan informasi obat terkini berbasis Intranet.
Sebuah studi waktu dan kelompok fokus digunakan untuk membandingkan efisiensi perawat selama pemberian obat menggunakan kereta obat dengan dosis unit atau
lemari terkunci di dinding di setiap kamar pasien.125Setelah 12 minggu, unit yang dipasang di dinding ditemukan mengurangi waktu pemberian obat bagi perawat rata-
rata 23 menit per shift 12 jam. Penghematan waktu karena tidak perlu mencari obat yang hilang menghemat 0,38 setara waktu penuh (FTE) setiap tahunnya. Apoteker
menghabiskan tambahan 0,05 FTE untuk lemari ruang stok. Perawat melaporkan lebih banyak waktu kontak dengan pasien ketika menggunakan lemari kamar dan lebih
sedikit interupsi oleh rekan kerja selama persiapan dan pemberian obat. Dua penelitian eksperimental kecil berusaha mengurangi gangguan yang sering mengganggu
perawat selama pemberian obat dan dengan demikian menimbulkan potensi kesalahan.126,127Dalam kedua penelitian tersebut, protokol standar untuk pemberian obat
yang aman diperkenalkan kepada staf perawat di kelompok eksperimen dan papan petunjuk digunakan untuk mengingatkan orang lain (dokter, pasien, staf lain) agar
tidak menyela. Tanda pada penelitian pertama adalah rompi yang dikenakan oleh perawat yang memberikan obat; yang kedua itu adalah tanda di atas area persiapan.
Pengamatan langsung terhadap jumlah dan jenis gangguan memberikan ukuran hasil pada studi pertama; kuesioner yang diisi oleh setiap perawat yang memberikan
obat memberikan ukuran gangguan pada perawat kedua. Dalam kedua penelitian tersebut, jumlah gangguan berkurang secara signifikan. Tingkat kesalahan pengobatan
tidak dicatat.
Sebuah uji coba terkontrol secara acak membandingkan penggunaan perawat khusus untuk pemberian obat dengan perawat yang memberikan perawatan
komprehensif, termasuk pemberian obat, kepada pasiennya di dua rumah sakit.128MAE kemudian dinilai menggunakan observasi langsung. Para peneliti menemukan
tingkat kesalahan sebesar 15,7 persen di rumah sakit intervensi dan 14,9 persen di rumah sakit kontrol. Tingkat MAE tidak berbeda secara signifikan antara kelompok
kontrol dan kelompok eksperimen.
Melibatkan pasien dalam pemberian obat-obatan saat berada di rumah sakit adalah strategi sistem lain yang telah dinilai. Dengan intervensi ini, pasien rawat inap
mempunyai tanggung jawab untuk memberikan obatnya sendiri di bawah pengawasan staf perawat. Sebuah tinjauan literatur melaporkan 12 penelitian yang
menggambarkan dan mengevaluasi program administrasi mandiri pasien.129Tinjauan ini menemukan bahwa pengetahuan pasien tentang pengobatan dan dosis yang
diresepkan meningkat, namun pengetahuan tentang potensi efek samping obat tidak meningkat. Berdasarkan literatur yang dikaji, nampaknya pasien dan keluarga
menghasilkan MAE yang sama banyak atau lebih banyak dibandingkan penyedia layanan kesehatan.
Perubahan sistem dengan teknologi
Proyek implementasi siklus cepat lainnya selama 6 bulan menggunakan data peningkatan kualitas berkelanjutan sebelum dan sesudah penerapan sistem infus modular,
terkomputerisasi, dan terintegrasi.130Kebanyakan peringatan kesalahan infus terjadi antara jam 3 sore dan 9 malam, dan puncaknya pada jam 6 sore. Perawat merespons 12 persen
peringatan kesalahan infus dengan mengubah pengaturan dan menghindari kesalahan. Sifat dari 88 persen peringatan yang tidak ditanggapi tidak dibahas. Skor risiko yang terkait
dengan tingkat infus heparin menurun hampir empat kali lipat. Hampir semua perawat menggunakan perangkat lunak baru dengan benar.
Dua penelitian berfokus pada dokumentasi pemberian obat. Sebuah studi memperkenalkan sistem pembuatan bagan dengan pendukung keputusan dan menggunakan desain
eksperimen semu untuk menentukan dampaknya.131Para peneliti mengumpulkan data grafik pengobatan selama 8 minggu baik di unit kontrol maupun unit studi. Staf
di unit studi menerima intervensi pendidikan tentang penghindaran kesalahan melalui pembuatan peta samping tempat tidur secara real-time, diikuti dengan pemantauan dan umpan balik kinerja
selama 12 minggu. Setelah 12 minggu, angka pencatatan pengobatan meningkat dari 59 persen menjadi 72 persen pada kelompok intervensi. Studi kedua menggunakan “tindak lanjut pengobatan yang
tidak dilaporkan” berbasis komputer untuk mengingatkan staf perawat tentang pengobatan terjadwal yang dihilangkan atau tidak didokumentasikan.132
Setelah grafik ditinjau secara prospektif, seminar pencegahan kesalahan pengobatan wajib diberikan kepada perawat, dan laporan tinjauan pengobatan
dibuat untuk perawat. Kesalahan pengobatan yang dilaporkan dan dokumentasi pemberian obat ditinjau, kebijakan pemberian obat dikembangkan, dan
fokus diubah pada potensi penyebab kesalahan. Kesalahan dokumentasi menurun selama 3 tahun penelitian, dan tingkat kesalahan yang dilaporkan
meningkat sebesar 0,5 persen setiap tahun.
Pemberian obat dengan kode batang (BCMA) dipromosikan sebagai cara paling efektif untuk mengurangi kesalahan administrasi dan sedang diterapkan secara luas. Secara konseptual,
teknologi ini seharusnya mampu menangkap hampir semua kesalahan, namun evaluasi yang cermat terhadap dampak teknologi terhadap tingkat kesalahan masih tertinggal dalam
penerapannya. Tantangan terbesar dalam menentukan efektivitas BCMA atau intervensi lainnya adalah kurangnya ukuran MAE yang valid. Data dari kesalahan pengobatan yang
dilaporkan sendiri secara sukarela diketahui hanya mencakup sebagian kecil (5 persen hingga 50 persen) dari kesalahan aktual, dan sistem BCMA sendiri sangat mengubah kesadaran
perawat akan kesalahan, sehingga secara sistematis mempengaruhi tingkat kesalahan yang dilaporkan. Banyak penelitian yang melaporkan analisis dampak BCMA menggunakan data
yang dikumpulkan oleh sistem hanya setelah implementasi.133–136Dari sini kita mempelajari jenis kesalahan yang dicegat oleh sistem. Tiga penelitian lain mengenai dampak BCMA
terhadap kesalahan administrasi melaporkan penurunan yang sangat besar: penurunan 59–70 persen,13771 persen dan turun 79 persen.138Namun, sumber data untuk menentukan
penurunan tersebut tidak diketahui.
Pengamatan langsung terhadap pemberian obat, sebuah pendekatan pengumpulan data yang memerlukan banyak sumber daya dan waktu, adalah satu-satunya cara untuk
mengumpulkan data yang tidak bias untuk mengevaluasi dampak BCMA terhadap kesalahan pemberian obat. Tiga penelitian menggunakan observasi langsung; namun, masing-masing
mengevaluasi penerapan serangkaian teknologi yang berbeda. Franklin dan rekannya139melaporkan penurunan tingkat MAE dari 8,6 persen menjadi 4,4 persen ketika sistem baru
diterapkan di rumah sakit pendidikan di Inggris. Sistem ini mencakup BCMA, entri pesanan terkomputerisasi, pengeluaran otomatis, dan catatan administrasi pengobatan elektronik.
Kesalahan resep juga menurun dari 3,8 menjadi 2 persen. Patut dicatat bahwa tingkat kesalahan administrasi dan peresepan melalui observasi langsung jauh lebih rendah dibandingkan
penelitian observasi langsung lainnya yang dilaporkan. Paoletti dan rekannya140menggunakan observasi langsung untuk mengetahui dampak BCMA dan catatan pengobatan elektronik
di sebuah rumah sakit di Amerika Serikat. Mereka melaporkan bahwa tingkat MAE menurun dari 13,5 persen menjadi 3 persen. Terakhir, penerapan pencatatan pemberian pengobatan
secara elektronik saja menyebabkan penurunan MAE dari 10,5 persen menjadi 6,1 persen dengan menggunakan observasi langsung.141Teknologi terkait kesehatan yang dirancang
untuk meningkatkan keamanan pengobatan sangat menjanjikan, namun penelitian lebih lanjut yang menggunakan ukuran hasil yang valid dan intervensi terkontrol perlu dilakukan
untuk menunjukkan potensi manfaatnya.
Bukti Tabel 3
Strategi Mengurangi Kesalahan Pemberian Obat
Implikasi Praktek Berbasis Bukti

Keamanan pengobatan merupakan isu penting di rumah sakit dan seluruh layanan kesehatan. Perbaikan besar diperlukan, dan rumah sakit terlibat dalam banyak upaya untuk
mengurangi kesalahan dan meningkatkan aspek keselamatan pasien. Sayangnya, hanya ada sedikit bukti yang menjadi dasar intervensi. Berdasarkan literatur penelitian, kita hanya bisa
yakin pada dua aspek pengetahuan kita. Pertama, data dari laporan sukarela mengenai kesalahan pengobatan tidak dapat diandalkan dan tidak valid. Namun, ini adalah bukti yang paling
tersedia untuk mengevaluasi peningkatan kualitas. Intervensi untuk meningkatkan kualitas data laporan mandiri sukarela mencakup perubahan budaya untuk fokus pada permasalahan
sistem dibandingkan kekurangan individu dan memberikan respons sistem manajemen mutu yang eksplisit dan nyata terhadap data tersebut. Staf yang tidak takut terhadap respons
terhadap laporan kesalahan dan melihat bahwa laporan tersebut digunakan untuk meningkatkan kualitas, kemungkinan besar akan meluangkan waktu untuk melaporkan.
Hal kedua yang disepakati dalam literatur adalah tingkat dan jenis kesalahan pemberian obat yang umum terjadi. Dengan menggunakan data yang lebih dapat
diandalkan dan valid dari studi observasi langsung, kita melihat bahwa proporsi kesalahan dosis adalah antara 20 dan 27 persen jika terjadi kesalahan waktu yang salah
dan antara 7 hingga 18 persen tanpa kesalahan waktu yang salah. MAE kemungkinan besar adalah waktu yang salah, kelalaian, dan dosis yang salah (dosis salah atau
ekstra). Karena perawat sering kali menjadi penyedia layanan kesehatan terakhir dalam proses penggunaan obat, tidak ada seorang pun, kecuali pasien, yang mampu
mencegah kesalahan tersebut. Mengingat jumlah dosis obat yang diberikan setiap hari di rumah sakit AS, kemungkinan jumlah kesalahannya sungguh mencengangkan.
Jika pasien rumah sakit mendapatkan 10 dosis obat setiap hari, setidaknya 1 dan mungkin 3 dosis obat tersebut salah.
Meskipun basis penelitian untuk intervensi praktik semakin berkembang, namun masih lemah untuk sebagian besar strategi yang saat ini direkomendasikan untuk meningkatkan
keamanan pengobatan. Strategi yang berfokus pada sistem mencakup peningkatan jumlah staf perawat, penurunan beban kerja, peningkatan iklim keselamatan, dan penerapan
kebijakan dan prosedur seperti pemeriksaan ulang independen RN. Hanya ada sedikit penelitian yang menggambarkan persepsi perawat mengenai dampak fitur sistem ini dan bahkan
lebih sedikit lagi yang menilai dampak sebenarnya, dan tidak ada satu pun yang menerapkan dan mengevaluasi secara ketat dampak sistem.
strategi. Melembagakan sistem teknologi baru sangat dianjurkan. Mengingat penekanannya, hanya ada sedikit penelitian yang benar-benar menilai
dampak terhadap tingkat kesalahan pemberian obat dengan kode batang dan teknologi keamanan pengobatan lainnya.
Faktor yang berfokus pada proses mencakup meminimalkan gangguan dan interupsi selama pemberian obat, menggunakan peralatan dengan benar, dan menilai serta
memantau respons pasien terhadap obat. Sekali lagi, beberapa penelitian kecil di satu lokasi telah menilai dampak penerapan protokol yang mengatasi masalah ini;
namun secara keseluruhan, buktinya lemah.
Faktor manusia dalam pengetahuan dan keterampilan (misalnya, matematika) telah dipelajari selama beberapa dekade, dan perubahan dalam pendidikan dasar dan orientasi perawat
serta pendidikan berkelanjutan telah dilakukan. Studi yang menghubungkan strategi ini dengan hasil seperti tingkat kesalahan pengobatan belum selesai. Dampak kelelahan terhadap
MAE saat ini menjadi perhatian besar. Namun dengan hanya tersedianya satu studi deskriptif dan tidak ada intervensi yang diuji, sulit untuk mengetahui bagaimana pendekatan terhadap
masalah ini.
Berdasarkan tinjauan literatur ini, jelas bahwa kesalahan pengobatan merupakan masalah besar. Saat menerapkan intervensi untuk meningkatkan keamanan
pengobatan, gunakan data paling andal dan valid yang tersedia, dan bagikan hasilnya melalui publikasi agar pengetahuan dapat diakses oleh semua orang.
Implikasi Penelitian
Implikasi terhadap penelitian mengikuti langsung pembahasan implikasi praktik. Penelitian di bidang ini dibatasi oleh kebutuhan untuk melaksanakan proyek-proyek ini “di lapangan.”
Analisis sekunder terhadap kumpulan data yang ada tidak dapat digunakan untuk sebagian besar pertanyaan terkait di bidang ini. Studi laboratorium juga tidak mungkin dilakukan.
Situasi yang mendasari keamanan pengobatan sangatlah kompleks, memiliki banyak aspek, dan multidisiplin; Pengetahuan tentang hal-hal tersebut harus dihasilkan melalui penelitian
yang dilakukan dalam lingkungan yang kompleks tersebut. Hal ini memerlukan institusi layanan kesehatan untuk secara bersamaan berupaya menerapkan perubahan yang akan
mengurangi masalah dan mengevaluasi dampaknya. Pada dasarnya, ini adalah pekerjaan peningkatan kualitas (QI).
Pertanyaannya adalah, haruskah hasil proyek QI dianggap sebagai bukti dan digunakan sebagai bagian dari landasan pengetahuan untuk proyek praktik berbasis
bukti di masa depan?142QI adalah serangkaian kegiatan yang dimaksudkan untuk meningkatkan beberapa aspek proses pelayanan kesehatan,143paket intervensi
yang dinamis dan berubah,144dan identifikasi cara untuk menerapkan perubahan yang efektif.145Secara umum, definisi QI tidak mencakup penilaian efektivitas
aktivitas atau produksi pengetahuan. Namun, laporan proyek QI semakin banyak digunakan sebagai bukti praktik dan perubahan organisasi.
Institusi layanan kesehatan merespons krisis kualitas dan keamanan dengan melakukan aktivitas yang dirancang untuk menghasilkan perbaikan. Mereka sangat menginginkan bukti
yang akan membantu mereka mengetahui kegiatan mana yang harus mereka fokuskan. Sejumlah besar uang diinvestasikan dalam perubahan organisasi untuk meningkatkan kualitas
dan keselamatan dengan sebagian besar nasihat dan firasat para ahli terus dilakukan. Tidak diragukan lagi bahwa proyek-proyek ini bertujuan baik; banyak dari mereka menyarankan
perubahan yang bersifat intuitif atau mencerminkan akal sehat. Untuk melampaui keadaan saat ini yang mencakup berbagai proyek yang menargetkan perubahan serupa, industri
memerlukan bukti dampak perubahan tertentu: dampak langsung dan tidak langsung, dampak yang diharapkan dan tidak diharapkan, serta efektivitas biaya.
Berdasarkan sifatnya, upaya QI bersifat lokal, berupaya meminimalkan gangguan terhadap organisasi, dan mencoba membatasi biaya implementasi. Untuk membenarkan investasi organisasi dalam
proyek tersebut, terdapat keinginan untuk menunjukkan bahwa proyek tersebut mempunyai dampak yang diharapkan. Lebih jauh lagi, para direktur proyek seringkali ingin memanfaatkan kegiatan QI
dengan melaporkan hasilnya secara publik, sebaiknya melalui jurnal yang dihormati atau presentasi pada pertemuan profesional. Akibat dari berbagai tujuan ini, proyek biasanya hanya melakukan upaya
evaluasi yang dangkal dan berbiaya rendah, yang kemudian dilaporkan sebagai bukti dengan penekanan pada hasil yang mendukung intervensi dan mengabaikan upaya yang tidak dilakukan. Banyak
penelitian QI saat ini memiliki bias yang signifikan dan dapat menimbulkan kerugian karena menyebarluaskan hasil yang menyebabkan institusi layanan kesehatan berinvestasi pada aktivitas yang
mungkin tidak meningkatkan kualitas, namun mengabaikan aktivitas lain yang dapat meningkatkan kualitas.146
Namun, tidak ada konsensus mengenai standar yang dapat diterapkan untuk memperbaiki situasi ini. Seperti Mosser dan Kane147baru-baru ini ditanya, Tingkat bukti apa yang perlu kita
perlukan untuk menyimpulkan bahwa perbaikan telah dicapai? Seberapa besar bukti yang menunjukkan bahwa intervensi tersebut merupakan penyebab perbaikan?
Masalah bias yang melekat dalam upaya lokal untuk meningkatkan kualitas sangatlah penting. Ketika organisasi mengambil keputusan untuk menginvestasikan sejumlah besar uang dalam proyek QI,
terdapat keengganan yang dapat dimengerti untuk mendengar, apalagi berbagi, hasil yang tidak menunjukkan dampak sistematis terhadap hasil layanan. Namun, untuk menghasilkan ilmu pengetahuan
yang diperlukan untuk upaya QI di masa depan, laporan kegiatan yang tidak efektif dan yang mengakibatkan efek samping yang tidak diinginkan dan mengganggu juga harus dibagikan kepada pihak
lain. Sebagian besar aktivitas QI tidak dapat diuji dengan penelitian yang ketat dan terkontrol, dan oleh karena itu kita perlu mengembangkan ilmu QI untuk meningkatkan validitas hasil internal dan
eksternal. Kami tidak dapat menerima penelitian yang dilakukan dengan buruk mengenai upaya meningkatkan kualitas dan keamanan
— hal ini terlalu penting bagi masa depan layanan kesehatan. Pada saat yang sama, kita harus menyadari bahwa kompleksitas proyek yang terjadi di dunia nyata tidak dapat
disederhanakan dan metode analitik harus menggantikan kontrol eksperimental dalam pekerjaan ini.148Ketidakpercayaan para praktisi terhadap penelitian dan statistik yang
menyertainya serta sikap meremehkan para peneliti terhadap kekacauan kegiatan QI harus diimbangi dengan pemahaman yang lebih baik.
Meskipun ada kekhawatiran mengenai ketatnya QI, penting agar kegiatan-kegiatan ini dilaporkan untuk mendorong pembelajaran tentang metode
implementasi yang berhasil dan yang tidak, serta jenis proyek yang memberikan hasil yang diinginkan dan yang tidak. Untuk memaksimalkan pembelajaran,
laporan-laporan ini harus menyeluruh dan mencakup hasil yang diharapkan dan tidak diharapkan, deskripsi intervensi dan implementasi harus jujur,
kekuatan tindakan harus jelas, dan deskripsi konteks organisasi harus memadai. Pedoman terbaru untuk publikasi proyek QI
dapat membantu mencapai ketelitian dan transparansi ini.149Kolaborasi antara para pelaku yang terlibat dalam proyek QI dan peneliti sistem kesehatan akan
memaksimalkan potensi untuk menghasilkan bukti dari studi lapangan ini. Tidak mungkin ilmu pengetahuan akan mengembangkan metode untuk mempelajari
implementasi dan evaluasi proyek QI dalam kondisi alamiahnya dengan tingkat ketelitian yang serupa dengan eksperimen atau uji klinis, dan hal ini membuat hasil proyek
QI menjadi lebih berharga. Penting bagi kita untuk mengetahui aktivitas QI mana yang berhasil, di lingkungan mana, dan hasil mana yang kemungkinan besar dapat
ditingkatkan seiring dengan perubahan organisasi.
Isu spesifik yang paling memerlukan penelitian (kegiatan QI) saat ini adalah sebagai berikut:
Pengkodean batang dan teknologi keamanan pengobatan lainnya—direkomendasikan secara luas namun sedikit atau tidak ada penelitian valid yang menggunakan desain sebelum dan
sesudah. Pemeriksaan ulang RN yang independen—logis dan direkomendasikan secara luas, namun belum ada penelitian yang dilakukan untuk menjelaskan, apalagi menguji, dampak dari
kebijakan ini.
Hubungan antara penempatan staf perawat dan kesalahan pengobatan—beberapa penelitian deskriptif dan penelitian yang menanyakan persepsi RN tentang masalah ini menunjukkan
bahwa penempatan staf dan beban kerja merupakan faktor utama, namun tidak ada penelitian yang menggunakan data yang valid dan dapat diandalkan.
Teknik untuk mengurangi gangguan, interupsi, dan faktor risiko kesalahan pengobatan lainnya perlu diuji. Metode pendidikan
yang efektif dalam keamanan pengobatan bagi perawat dan semua penyedia layanan.
Efektivitas penerapan daftar periksa, kebijakan, dan prosedur

baru. Memahami solusinya.
Metode dan teknik untuk keberhasilan implementasi perubahan sistem dan proses.
Meskipun ada penekanan nasional pada keselamatan pasien dan kualitas pelayanan, sangat sedikit yang diketahui tentang strategi keamanan pengobatan yang efektif bagi perawat. Laporan IOM terbaru
tentang keamanan pengobatan2mengidentifikasi beberapa bidang yang memerlukan penelitian di masa depan, termasuk yang berikut:
Mekanisme apa yang paling efektif untuk meningkatkan komunikasi antara pasien dan dokter mengenai penggunaan obat yang aman?
Mekanisme apa yang paling efektif untuk meningkatkan pendidikan pasien tentang penggunaan obat yang aman?
Strategi dukungan manajemen mandiri manakah yang efektif dalam meningkatkan hasil pasien?
Bagaimana informasi tentang obat tertentu dapat digunakan secara efektif oleh pasien? Apa dampak informasi tersebut terhadap
kepatuhan pasien dan komunikasi dengan dokter?
Bagaimana pendekatan keselamatan pengobatan yang berpusat pada pasien dapat mengurangi kesalahan yang terkait dengan pengobatan dan meningkatkan hasil
pasien? Bagaimana kompetensi terkait pengobatan dapat menjadi kompetensi inti di kalangan angkatan kerja saat ini?
Apa dampak sampel gratis terhadap kepatuhan pasien dan hasil kesehatan?
Kesimpulan
Terdapat sejumlah besar penelitian yang membahas keamanan pengobatan dalam layanan kesehatan. Literatur ini mencakup sejauh mana masalah kesalahan pengobatan dan
kejadian obat yang merugikan, tahapan proses penggunaan pengobatan yang rentan terhadap kesalahan, dan ancaman yang ditimbulkan oleh semua kesalahan tersebut terhadap
pasien. Ketika kumpulan literatur ini dievaluasi, fakta bahwa ada bidang-bidang penting yang hanya sedikit kita ketahui menjadi jelas. Perawat paling terlibat pada tahap pemberian
obat, meskipun mereka memberikan fungsi penting dalam mendeteksi dan mencegah kesalahan yang terjadi pada tahap peresepan, transkripsi, dan dispensing. Kesalahan
administrasi mencakup sebagian besar kesalahan, namun selain fakta tersebut, tidak banyak yang diketahui tentang penyebab atau efektivitas solusi yang diusulkan. Penelitian yang
membahas proses kompleks penggunaan obat di rumah sakit sangat diperlukan dan memerlukan pendekatan baru untuk menghasilkan pengetahuan yang valid dari penelitian yang
dilakukan di lapangan dengan sedikit pengendalian faktor perancu.
Strategi Pencarian
Pencarian literatur dilakukan menggunakan PubMed®dan CINAL®. Kata kunci yang digunakan dalam pencarian ini mencakup “kejadian obat yang merugikan”, “pemberian
obat”, “pemberian obat”, “kesalahan pemberian obat”, “pelaporan kesalahan obat”, “keamanan obat”, “keperawatan”, “keselamatan pasien”, dan “kondisi kerja.” Sehingga
menghasilkan 1.400 abstrak yang dipersempit sebagai berikut. Literatur yang membahas topik-topik yang tercakup dalam buku ini mengenai teknologi informasi
kesehatan, khususnya entri pesanan penyedia layanan yang terkomputerisasi dengan sistem pendukung keputusan klinis (untuk perawat dan/atau dokter) dan sistem
administrasi pengobatan dengan barcode, anak-anak, dan rekonsiliasi pengobatan tidak disertakan dalam tinjauan ini. , seperti halnya penelitian yang hanya melibatkan
dokter dan apoteker sebagai subjek penelitian, penelitian yang berada di lingkungan layanan kesehatan di rumah, dan penelitian yang hanya terkait dengan peresepan
obat atau kepatuhan pasien. Kriteria eksklusi tambahan mencakup penelitian yang tidak membedakan peran keperawatan dalam pemberian obat, pemberian obat untuk
membalikkan reaksi obat yang merugikan (misalnya, nalokson untuk overdosis opioid), proses peresepan dan penyaluran obat, dan spesifikasi unik mengenai obat
tertentu. Artikel yang sudah direview dicari referensi yang belum kami miliki, dan PubMed®tautan diperiksa ketika artikel tambahan ditemukan. Tinjauan akhir juga
mengecualikan editorial, buletin, studi kasus tunggal, keamanan pengobatan di luar lingkungan institusi (jika berhubungan dengan manajemen mandiri atau kepatuhan
pasien), dan penelitian dengan metodologi yang sangat cacat dan pelaporan yang tidak memadai. Literatur kemudian juga terbatas pada laporan yang ditulis dalam
bahasa Inggris dan penelitian yang diterbitkan pada tahun 1997 atau setelahnya. Sebanyak 70 artikel diidentifikasi telah memenuhi kriteria inklusi sebagai bukti dan
dibahas dalam bab ini.
Referensi
1. Institut Kedokteran. Melakukan kesalahan adalah hal yang manusiawi: membangun sistem kesehatan yang lebih aman. Washington, DC: Pers Akademi Nasional; 1999.
2. Institut Kedokteran. Mencegah kesalahan pengobatan. Washington, DC: Pers Akademi Nasional; 2007.
3. Badan Pengawas Obat dan Makanan, Pusat Evaluasi dan Penelitian Obat. Glosarium istilah Drugs@FDA. 2007. Tersedia di:www
. fda.gov/Cder/drugsatfda/glossary.htm#M.
4. Dewan Koordinasi Nasional Pelaporan dan Pencegahan Kesalahan Pengobatan. Apa yang dimaksud dengan kesalahan pengobatan? [Diakses 1 Oktober 2007].www
. nccmerp.org/aboutMedErrors.html.
5. Wu AW, Pronovost P, Morlock L. Sistem pelaporan insiden ICU. J Perawatan Kritik. 2006;17(2):86–94. [PubMed: 12096371]
6. Duthie E, Favreau B, Ruperto A, dkk. Kemajuan dalam keselamatan pasien: dari penelitian hingga implementasi. 3. Rockville, MD: Badan Penelitian dan
Kualitas Kesehatan; Feb, 2005. Analisis kuantitatif dan kualitatif kesalahan pengobatan: pengalaman New York. Publikasi AHRQ No.05–0021.
7. Phillips J, Beam S, Brinker A, dkk. Analisis retrospektif kematian terkait dengan kesalahan pengobatan. Am J Sistem Kesehatan Pharm.
2001;58:1835–41. [PubMed: 11596700]
8. Lompat LL. Mencegah kejadian obat yang merugikan. Am J Sistem Kesehatan Pharm. 1995;52:379–82. [PubMed: 7757863]
9.ASHP. Pedoman ASHP tentang pemantauan dan pelaporan reaksi obat yang merugikan. Am J Sistem Kesehatan Pharm. 1995;52:417–9. [PubMed: 7757870]
10. Komisi Bersama. Glosarium istilah acara sentinel. 2007.www.jointcommission.org/SentinelEvents/se_glossary.htm.

11. Aspinall MB, Whittle J, Aspinall SL, dkk. Meningkatkan pelaporan reaksi obat yang merugikan di klinik perawatan rawat jalan di rumah sakit Urusan Veteran. Am J
Sistem Kesehatan Pharm. 2002 1 Mei;59(9):841–5. [PubMed: 12004462]
12. Bates DW, Cullen DJ, Laird N, dkk. Insiden kejadian obat yang merugikan dan potensi kejadian obat yang merugikan: implikasi untuk pencegahan. JAMA.
1995;274:29–34. [PubMed: 7791255]
13. Murphy S, Roberts R. “Kotak hitam” 101: bagaimana Badan Pengawas Obat dan Makanan mengevaluasi, mengkomunikasikan, dan mengelola manfaat/risiko
obat” J Allergy Clin Immunol. 2006;117:34–9. [PubMed: 16387581]
14. Szefler SJ, Whelan GJ, Leung DY. Peringatan “kotak hitam”: peringatan atau reaksi berlebihan?” J Alergi Klinik Imunol. 2006;117:26–9. [PubMed:
16387579]
15. Generali J. Peringatan kotak hitam: obat-obatan dengan peringatan kotak hitam—daftar lengkap. 2007. [Diakses 31 Maret 2008]. Tersedia di:www
. formularyproductions.com/master/showpage.php?dir=blackbox&whichpage=9.
16. Wagner AK, Chan KA, Dashevsky I, dkk. Peringatan peresepan obat FDA: apakah kotak hitamnya setengah kosong atau setengah penuh? Farmakoepidemiol Obat
Saf. 2006 Juni;15(6):369–86. [PubMed: 16294363]
17. Cohen M. Peringatan keselamatan pasien: obat-obatan “waspada tinggi” dan keselamatan pasien. Perawatan Kesehatan Int J Qual. 2001;13:339–40. [PubMed: 11560354]
18. Leape LL, Brennan TA, Laird N, dkk. Sifat efek samping pada pasien rawat inap. Hasil Studi Praktik Medis Harvard II. N Engl J Med.
1991;324:377–84. [PubMed: 1824793]
19. Brennan TA, Leape LL, Laird NM, dkk. Timbulnya efek samping dan kelalaian pada pasien rawat inap. Hasil Studi Praktik Kedokteran
Harvard I. N Engl J Med. 1991;324:370–6. [PubMed: 1987460]
20. Bates DW. Kesalahan pengobatan—seberapa umum kesalahan tersebut dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegahnya? Obat Aman. 1996;15:303–10. [PubMed: 8941492]
21. Bates DW, Boyle DL, Vander Vliet MB, dkk. Hubungan antara kesalahan pengobatan dan kejadian obat yang merugikan. J Gen Magang Med. 1995;10:199–
205.[PubMed: 7790981]
22. Cowley E. Menilai dan mencegah kesalahan pengobatan dalam perawatan di rumah. Konsultan Perawatan Kesehatan Rumah. 2000;7(3):33–40.
23. Kaushal R, Bates DW, Landrigan C, dkk. Kesalahan pengobatan dan efek samping obat pada pasien rawat inap anak. JAMA. 2001;285:2114–20. [
PubMed: 11311101]
24. Buckley MS, Erstad BL, Kopp BJ, dkk. Pendekatan observasi langsung untuk mendeteksi kesalahan pengobatan dan kejadian obat yang merugikan di unit
perawatan intensif pediatrik. Med Perawatan Kritik Pediatr. 2007;8(2):145–52. [PubMed: 17273111]
25. Schneider MP, Cotting J, Pannatier A. Evaluasi kesalahan perawat terkait dalam persiapan dan pemberian obat di unit perawatan intensif pediatrik. Ilmu
Pengetahuan Dunia Farmasi. 1998;20:178–82. [PubMed: 9762730]
26. Classen DC, Pestotnik SL, Evans RS, dkk. Kejadian obat yang merugikan pada pasien rawat inap: lama rawat inap yang berlebihan, biaya tambahan, dan
kematian yang disebabkan. JAMA. 1997;277(4):301–6. [PubMed: 9002492]
27. Leape LL, Bates DW, Cullen DJ, dkk. Analisis sistem efek samping obat. JAMA. 1995;274:35–43. [PubMed: 7791256]
28. Pepper G. Kesalahan pemberian obat oleh perawat. Am J Sistem Kesehatan Pharm. 1995;52:390–5. [PubMed: 7757866]
29. Kaushal R, Bates D. Entri pesanan dokter terkomputerisasi (CPOE) dan sistem pendukung keputusan klinis (CDSSs) Dalam: Shojania K, Duncan B, McDonald K, dkk.,
editor. Membuat pelayanan kesehatan lebih aman: analisis kritis terhadap praktik keselamatan pasien. Rockville, MD: AHRQ; 2001. hlm.59–69.
30. O'Shea E. Faktor yang berkontribusi terhadap kesalahan pengobatan: tinjauan literatur. J Klinik Nurs. 1999;8:496–504. [PubMed: 10786520]
31. Dekan B, Schachter M, Vincent C, dkk. Penyebab kesalahan peresepan pada pasien rawat inap di rumah sakit: studi prospektif. Lanset. 2002;359:1373–8. [
PubMed: 11978334]
32. Dekan B, Schachter M, Vincent C, dkk. Kesalahan peresepan pada pasien rawat inap di rumah sakit: kejadiannya dan signifikansi klinisnya. Perawatan Kesehatan Berkualitas Saf.
2002;11:340–4. [Artikel gratis PMC: PMC1758003] [PubMed: 12468694]
33. Masak AF, Hoas H, Guttmannova K, dkk. Kesalahan dengan nama lain. Saya J Nurs. 2004;104(6):32–44. [PubMed: 15187607]
34. Raju TN, Kecskes S, Thorton JP, dkk. Kesalahan pengobatan di unit perawatan intensif neonatal dan pediatrik. Lanset. 1989;2:374–6. [PubMed:
2569561]
35. Leape LL, Cullen DJ, Clapp MD, dkk. Partisipasi apoteker dalam kunjungan dokter dan kejadian obat yang merugikan di unit perawatan intensif. JAMA.
1999;282:267–70. [PubMed: 10422996]
36. Walsh KE, Kaushal R, Chessare JB. Bagaimana menghindari kesalahan pengobatan pediatrik: panduan pengguna literatur. Anak Arch Dis. 2005;90:698–
702.[Artikel gratis PMC: PMC1720492] [PubMed: 15970610]
37. Wirtz V, Taksi K, Barber ND. Sebuah studi observasional kesalahan pengobatan intravena di Inggris dan Jerman. 2003;25(3):104–
11.[PubMed: 12840963]
38. Hicks R, Becker S, Krenzischeck D, dkk. Kesalahan pengobatan di PACU: analisis sekunder temuan MEDMARX. J PeriAnesth Nurs.
2004;19(1):18–28. [PubMed: 14770379]
39. Armitage G, Knapman H. Kejadian buruk dalam pemberian obat: tinjauan literatur. J Nurs Manag. 2003;11:130–40. [PubMed: 12581401]
40. Murphy MD. Karakteristik individu perawat yang melakukan kesalahan pemberian obat. Kasus yang mengakibatkan disiplin lisensi oleh
Dewan Keperawatan Colorado. Masalah. 1992;13:11–13.
41. Burroughs TE, Waterman AD, Gallager TH, dkk. Kekhawatiran pasien terhadap kesalahan medis selama dirawat di rumah sakit. J Kualitas Keselamatan
Pasien. 2007;33:5–14. [PubMed: 17283937]
42. Asosiasi Perawat Massachusetts (MNA). Enam hak perawat untuk pemberian obat yang aman. Makalah dipresentasikan pada Kongres MNA tentang Praktik
Keperawatan; Kanton, MA. 2006. Tersedia di:www.massnurses.org/nurse_practice/sixrights.htm.
43. Grasso BC, Genest R, Jordan CW, dkk. Penggunaan tinjauan grafik dan catatan untuk mendeteksi kesalahan pengobatan di rumah sakit jiwa negara bagian. Pelayanan Psikiater.
2003;54(5):677–81. [PubMed: 12719497]
44. Wolf ZR, Hicks R, Serembus JF. Karakteristik kesalahan pengobatan yang dilakukan siswa selama tahap administrasi: studi deskriptif. J Prof
Nurs. 2006;22(1):39–51. [PubMed: 16459288]
45. Kopp BJ, Erstad BL, Allen ME, dkk. Kesalahan pengobatan dan kejadian obat yang merugikan di unit perawatan intensif: pendekatan observasi langsung untuk
deteksi. Obat Perawatan Kritikus. 2006;34(2):415–25. [PubMed: 16424723]
46. Milch CE, Salem DN, Pauker SG, dkk. Pelaporan elektronik sukarela mengenai kesalahan medis dan kejadian buruk. Analisis terhadap 92.547 laporan dari 26 rumah
sakit perawatan akut. J Gen Magang Med. 2006;21(2):165–70. [Artikel gratis PMC: PMC1484668] [PubMed: 16390502]
47. Cohen MR, penyunting. Kesalahan pengobatan: penyebab dan pencegahan. Washington, DC: Asosiasi Farmasi Amerika; 1999.
48. Carroll P. Masalah pengobatan: gambaran yang lebih besar. RN. 2003;66(1):52–8. [PubMed: 12616759]
49. Institut Kedokteran. Melewati jurang kualitas: sistem kesehatan baru untuk usia 21 tahunstabad. Washington, DC: Pers Akademi Nasional; 2000.
50. Institut Kedokteran. Menjaga keselamatan pasien: mengubah lingkungan kerja perawat. Cuci, DC: National Academy Press; 2004.
51. Jenkins R, Elliot P. Stresor, kelelahan dan dukungan sosial: perawat dalam rangkaian kesehatan mental akut. J Adv Nurs. 2004;48:622–31. [PubMed: 15548253]
52. Benyamin DM. Mengurangi kesalahan pengobatan dan meningkatkan keselamatan pasien: studi kasus dalam farmakologi klinis. Farmakologi Klinik J.
2003;43:768–83. [PubMed: 12856392]
53. Alasan J. Kesalahan manusia: model dan manajemen. BMJ. 2000;320(7237):768–770. [Artikel gratis PMC: PMC1117770] [PubMed: 10720363]
54. Runciman WB, Sellen A, Webb RK, dkk. Kesalahan, insiden dan kecelakaan dalam praktik anestesi. Perawatan Intensif Anestesi. 1993;21:506–19. [
PubMed: 8273870]
55. Cullen DJ, Bates DW, SD Kecil, dkk. Sistem pelaporan insiden tidak mendeteksi kejadian obat yang merugikan: suatu masalah dalam peningkatan kualitas. Peningkatan
Kualitas Jt Comm J. 1995;21:541–8. [PubMed: 8556111]
56. Kritchevsky SB, Simmons BP. Peningkatan kualitas yang berkelanjutan. JAMA. 1991;266:1817–23. [PubMed: 1890711]
57. Beckman U, Runciman WB. Peran pelaporan insiden dalam peningkatan kualitas berkelanjutan di ruang perawatan intensif. Perawatan Intensif
Anestesi. 1996;24:311–13. [PubMed: 8805884]
58. Stratton KM, Blegen MA, Pepper C, dkk. Pelaporan kesalahan pengobatan oleh perawat anak. J Pediatr Nurs. 2004;19(6):385–392. [PubMed: 15637579]
59. Rapala K. Mentoring anggota staf sebagai pemimpin keselamatan pasien: program perjalanan aman Clarian. Perawat Perawatan Crit Clin Amer Utara. 2005;17:121–6. [
PubMed: 15862734]
60. Wakefield BJ, Uden-Holman T, Wakefield DS. Pengembangan dan validasi survei pelaporan kesalahan pemberian obat. Kemajuan dalam keselamatan
pasien: dari penelitian hingga implementasi, Vol. 4. Program, alat, dan produk. Survei. hal.475–88. Diakses pada 11 November 2005 dari http://
www.ahrq.gov/qual/advances/Vol4/Wakefield2pdf.
61. Mayo A, Duncan D. Persepsi perawat tentang kesalahan pengobatan: apa yang perlu kita ketahui untuk keselamatan pasien. Kualifikasi Perawatan Perawat J. 2004;19(3):209–17. [
PubMed: 15326990]
62. Wakefield BJ, Blegen MA, Uden-Holman T, dkk. Budaya organisasi, peningkatan kualitas berkelanjutan, dan pelaporan kesalahan administrasi
pengobatan. Amer J Med Qual. 2001;16(4):128–34. [PubMed: 11477957]
63. Wakefield DS, Wakefield BJ, Uden-Holman T, dkk. Memahami mengapa kesalahan pemberian obat tidak dapat dilaporkan. Apakah J Med Kualifikasi.
1999;14(2):81–8. [PubMed: 10446669]
64. Wakefield DS, Wakefield BJ, Uden-Holman T, dkk. Hambatan yang dirasakan dalam melaporkan kesalahan pemberian obat. Praktik Terbaik Pembandingan Pelayanan
Kesehatan. 1996;1(4):191–7. [PubMed: 9192569]
65. Walters JA. Persepsi perawat tentang kesalahan pengobatan yang dapat dilaporkan dan faktor-faktor yang berkontribusi terhadap terjadinya kesalahan tersebut. Aplikasi Nurs Res. 1992;5(2):86–8. [
PubMed: 1642491]
66. Wolf ZR, Serembus JF, Smetzer J, dkk. Tanggapan dan kekhawatiran penyedia layanan kesehatan terhadap kesalahan pengobatan. Spesifikasi Klinik Nurs. 2000;14(6):278–
89.[PubMed: 11855445]
67. Blegen MA, Vaughn T, Pepper GA, dkk. Keselamatan pasien dan staf: pelaporan sukarela. Apakah J Med Kualifikasi. 2004;19(2):67–74. [PubMed: 15115277]
68. Chiang H, Lada GA. Hambatan pelaporan perawat tentang kesalahan pemberian obat di Taiwan. Jurnal Beasiswa Keperawatan. 2006:392–9. [PubMed:
17181090]
69. Karadeniz G, Cakemakci A. Persepsi perawat tentang kesalahan pengobatan. Int J Clin Pharmacol Res. 2002;22(3–4):111–6. [PubMed: 12837048]
70. Osborne J, Blais K, Hayes JS. Persepsi perawat: kapan terjadi kesalahan pengobatan? Laksamana Nurs J 1999;29(4):33–38. [PubMed: 10200784]
71. Lawton R, Parker D. Hambatan pelaporan insiden dalam sistem layanan kesehatan. Perawatan Kesehatan Berkualitas Saf. 2002;11(1):15–8. [Artikel gratis
PMC: PMC1743585] [PubMed: 12078362]
72. Uribe CL, Schweikhart SB, Pathak DS, dkk. Hambatan yang dirasakan terhadap pelaporan kesalahan medis: penyelidikan eksplorasi. J Manajer Kesehatan.
2002;47:263–80. [PubMed: 12221747]
73.Edmondson AC. Belajar dari kesalahan lebih mudah diucapkan daripada dilakukan: pengaruh kelompok dan organisasi terhadap deteksi dan koreksi kesalahan
manusia. J Appl Perilaku Anal. 1996;32:5–28.
74. Bates DW, Leape LL, Petrycki S. Insiden dan pencegahan efek samping obat pada orang dewasa yang dirawat di rumah sakit. J Gen Magang Med. 1993;8:289–94. [
PubMed: 8320571]
75. O'Neil AC, Petersen LA, Cook EF, dkk. Pelaporan dokter dibandingkan dengan tinjauan rekam medis untuk mengidentifikasi kejadian medis yang merugikan. Ann
Magang Med. 1993;119:370–6. [PubMed: 8338290]
76. Michel P, Quenon JL, Sarasqueta AMD, dkk. Perbandingan tiga metode untuk memperkirakan tingkat kejadian buruk dan tingkat kejadian buruk yang dapat
dicegah di rumah sakit perawatan akut. BMJ. 2004;328:199. [Artikel gratis PMC: PMC318484] [PubMed: 14739187]
77. Flynn EA, Barker KN, Pepper GA, dkk. Perbandingan metode untuk mendeteksi kesalahan pengobatan di 36 rumah sakit dan fasilitas keperawatan terampil. Am J
Sistem Kesehatan Pharm. 2002 1 Maret;59(5):436–46. [PubMed: 11887410]
78. Prot S, Fontan JE, Alberti C, dkk. Kesalahan pemberian obat dan faktor penentunya pada pasien rawat inap anak. Perawatan Kesehatan Int J Qual.
2005;17(5):381–9. [PubMed: 16115809]
79. Olsen S, Neale G, Schwab K, dkk. Staf rumah sakit harus menggunakan lebih dari satu metode untuk mendeteksi efek samping dan potensi efek samping: pelaporan
insiden, pengawasan apoteker, dan tinjauan catatan lokal secara real-time mungkin ada gunanya. Perawatan Kesehatan Berkualitas Saf. 2007;16:40–4. [Artikel
gratis PMC: PMC2464933] [PubMed: 17301203]
80. Kapborg I, Svensson H. Peran perawat dalam penanganan obat dalam kesehatan kota dan perawatan medis. J Adv Nurs. 1999;30(4):950–7. [PubMed:
10520109]
81. Beyea SC, Hicks RW, Becker SC. Kesalahan pengobatan di OR—analisis sekunder MEDMARX. AORN Jr.2003;77(1):122–34. [PubMed: 12575628]
82. Beyea SC, Hicks RW, Becker SC. Kesalahan pengobatan pada hari operasi. Manajemen Layanan Bedah. 2003;9:65–76.
83. Hicks RW, Sepupu DD, Williams RL. Data kesalahan pengobatan yang dipilih dari program MEDMARX USP untuk tahun 2002. Am J Health Syst Pharm.
2004 15 Mei;61:993–1000. [PubMed: 15160775]
84. Balas MC, Scott LD, Rogers AE. Frekuensi dan jenis kesalahan dan hampir kesalahan yang dilaporkan oleh perawat perawatan kritis. Bisakah J Nurs Res.
2006 Juni;38(2):24–41. [PubMed: 16871848]
85. Balas MC, Scott LD, Rogers AE. Prevalensi dan sifat kesalahan yang dilaporkan oleh perawat staf rumah sakit. Aplikasi Nurs Res. 2004;17:224–230. [
PubMed: 15573330]
86. McCarthy AM, Kelly MW, Reed D. Praktik administrasi pengobatan perawat sekolah. J Kesehatan Sekolah. 2000;70:371–6. [PubMed: 11126999]
87. Barker KN, Flynn EA, Pepper GA, dkk. Kesalahan pengobatan diamati di 36 fasilitas pelayanan kesehatan. Med Internal Lengkungan. 2002;163:1897–903. [
PubMed: 12196090]
88. Colen HB, Neef C, Schuring RW. Identifikasi dan verifikasi dimensi kinerja penting: fase I dari desain ulang proses sistematis distribusi obat.
Ilmu Pengetahuan Dunia Farmasi. 2003;25(3):118–25. [PubMed: 12840965]
89. Taxis K, Barber N. Studi etnografi tentang kejadian dan tingkat keparahan kesalahan obat intravena. BMJ. 2003;326(7391):684–7. [Artikel gratis PMC:
PMC152365] [PubMed: 12663404]
90. Taksi K, Barber N. Insiden dan tingkat keparahan kesalahan obat intravena di rumah sakit Jerman. Farmakol Klinik Eur J. 2003;59:815–7. [PubMed:
14586530]
91. Tissot E, Cornette C, Limat S, dkk. Studi observasional tentang faktor risiko potensial kesalahan pemberian obat. Ilmu Pengetahuan Dunia Farmasi.
2003;25(6):264–8. [PubMed: 14689814]
92. Penangan SM, Nace DA, Studenski SA, dkk. Pelaporan kesalahan pengobatan dalam perawatan jangka panjang. Am J Geriatr Apoteker. 2004;2(3):190–6. [
PubMed: 15561651]
93. Tang FI, Sheu SJ, Yu S, dkk. Perawat menghubungkan faktor-faktor yang berkontribusi terhadap kesalahan pengobatan. J Klinik Nurs. 2007 Maret;16(3):447–57. [PubMed:
17335520]
94.ven den Bernt PM, Fijn R, ven der Voort PH, dkk. Frekuensi dan determinan kesalahan pemberian obat di unit perawatan intensif. Obat Perawatan Kritikus.
2002;30:846–50. [PubMed: 11940757]
95. Blegen MA, Goode CJ, Reed L. Staf perawat dan hasil pasien. Nur Res. 1998;47:43–50. [PubMed: 9478183]
96. Blegen MA, Vaughn T. Sebuah studi multisite tentang staf perawat dan hasil pasien. Nur Ekon. 1998;16(4):196–203. [PubMed: 9748985]
97. Whitman GR, Kim Y, Davidson LJ, dkk. Dampak penempatan staf terhadap hasil akhir pasien di seluruh unit spesialis. JONA. 2002;32:633–9. [PubMed: 12483084]
98. Carlton G, Blegen MA. Kesalahan terkait pengobatan: tinjauan literatur tentang kejadian dan pendahulunya. Annu Pdt Nurs Res. 2006;24:19–38. [
PubMed: 17078409]
99. Rogers AE, Hwang WT, Scott LD, dkk. Jam kerja perawat staf rumah sakit dan keselamatan pasien. Kesehatan Af. 2004;23(4):202–12. [PubMed: 15318582]
100. Fogarty GJ, McKeon CM. Keselamatan pasien selama pemberian pengobatan: pengaruh variabel organisasi dan individu terhadap praktik kerja yang
tidak aman dan kesalahan pengobatan. Ergonomi. 2006;49:444–56. [PubMed: 16717003]
101. Hofmann D, Mark BA. Kesalahan, pelanggaran dan iklim kesalahan dan keselamatan: Investigasi teoretis terhadap layanan kesehatan berkorelasi. Jurnal
Psikologi Personalia. 2006;59:847–869.
102. Ulanimo VM, O'Leary-Kelley C, Connolly PM. Persepsi perawat tentang penyebab kesalahan pengobatan dan hambatan pelaporan. J Nur Care Kualifikasi.
2007;22:28–33. [PubMed: 17149082]
103. Henrickson K, Dayton E, Keyes MA, dkk. Memahami kejadian buruk: kerangka faktor manusia. Di dalam: Hughes RG, penyunting. Keamanan dan
kualitas pasien: buku pegangan berbasis bukti untuk perawat. Rockville, MD: AHRQ; 2008. hlm.1-67–1-86.
104. Scott-Cawiezell J, Pepper GA, Madsen RW, dkk. Kesalahan panti jompo dan tingkat kredensial staf. Klinik Nurs Res. 2007 Februari;16(1):72–8. [
PubMed: 17204809]
105. Aitken R, Manias E, Dunning T. Dokumentasi manajemen pengobatan oleh perawat pascasarjana dalam catatan kemajuan pasien: jalan ke depan untuk
keselamatan pasien. Kolese. 2006;13(4):5–11. [PubMed: 17285824]
106. Manias E, Aitken R, Dunning T. Bagaimana perawat lulusan menggunakan protokol untuk mengelola pengobatan pasien. J Klinik Nurs. 2005;14:935–44. [PubMed:
16102145]
107. Chevalier BA, Parker DS, MacKinnon NJ, dkk. Persepsi perawat tentang keamanan pengobatan dan praktik rekonsiliasi pengobatan. Bisakah J Nurs
Leadersh. 2006;19(3):61–72. [PubMed: 17039997]
108. Rothschild JM, Keohane CA, Cook F, dkk. Uji coba terkontrol pompa infus pintar untuk meningkatkan keamanan pengobatan pada pasien sakit kritis. Obat
Perawatan Kritikus. 2005;33:533–40. [PubMed: 15753744]
109. Manias E, Aitken R, Dunning T. Manajemen pengobatan oleh perawat pascasarjana: sebelum, selama dan setelah pemberian pengobatan. Ilmu Kesehatan
Perawat. 2004;6:83–91. [PubMed: 15130093]
110. Eisenhauer LA, Hurley AC, Dolan N. Perawat melaporkan pemikiran selama pemberian obat. J Nurs Scholarsh. 2007;39:82–7. [PubMed:
17393971]
111. Manias E, Aitken R, Dunning T. Model pengambilan keputusan yang digunakan oleh perawat pascasarjana yang mengelola pengobatan pasien. J Adv Nurs. 2004;47:270–
8.[PubMed: 15238121]
112. Millward LJ, Bryan K, Evaratt J, dkk. Dokter dan disleksia—penilaian berbasis komputer terhadap salah satu keterampilan kognitif utama yang terlibat dalam
pemberian obat. Pejantan Perawat Int J. 2005;42:341–53. [PubMed: 15708021]
113. Blegen MA, Vaughn T, Goode CJ. Pengalaman dan pendidikan perawat: berpengaruh pada kualitas perawatan. J dari Nurs Admin. 2001;31:33–9. [PubMed:
11198839]
114. Manias E, Aitken R, Dunning T. Komunikasi perawat pascasarjana dengan profesional kesehatan yang mengelola pengobatan pasien. J Klinik Nurs.
2005;14:354–62. [PubMed: 15707446]
115. Manias E, Bullock S. Persiapan pendidikan mahasiswa sarjana keperawatan farmakologi: persepsi dan pengalaman dosen dan mahasiswa.
Pejantan Perawat Int J. 2002;39:757–69. [PubMed: 12231032]
116. Leape LL, Kabsenell AI, Gandhi TK, dkk. Mengurangi efek samping obat: pelajaran dari serangkaian terobosan kolaboratif. J Peningkatan Kualitas.
2000;26:321–31. [PubMed: 10840664]
117. Rask K, Culler S, Scott T, dkk. Mengadopsi praktik aman pengobatan Forum Mutu Nasional: kemajuan dan hambatan dalam implementasi rumah sakit. J Rumah Sakit
Med. 2007 Juli/Agustus;2(4):212–8. [PubMed: 17683085]
118. Schneider PJ, Pedersen CA, Montanya KR, dkk. Meningkatkan keamanan pemberian obat menggunakan program CD-ROM interaktif. Apakah J Health-
Syst Pharm. 2006;63:59–64. [PubMed: 16373466]
119. Franklin BD, O'Grady K, Parr J, dkk. Menggunakan internet untuk menyampaikan pendidikan tentang keamanan narkoba. Perawatan Kesehatan Berkualitas Saf. 2006;15:329–33. [
Artikel gratis PMC: PMC2565815] [PubMed: 17074868]
120. Dennison RD. Program pendidikan keamanan pengobatan untuk mengurangi risiko bahaya yang disebabkan oleh kesalahan pengobatan. J Contin Educ
Nurs. 2007;38(4):176–84. [PubMed: 17708117]
121. Papastrat K, Wallace S. Mengajar mahasiswa keperawatan sarjana muda untuk mencegah kesalahan pengobatan menggunakan pendekatan pembelajaran berbasis masalah. J Nurs
Edukasi. 2003;42(10):459–64. [PubMed: 14577733]
122. Paparella SF, Mariani BA, Layton K, dkk. Simulasi keselamatan pasien: belajar tentang keselamatan kini terasa lebih menyenangkan. J Staf Perawat Dev.
2004;20(6):247–52. [PubMed: 15586086]
123. Angkatan MV, Deering L, Hubbe J, dkk. Strategi efektif untuk meningkatkan pelaporan kesalahan pengobatan di rumah sakit. J Nur Admin. 2006;36:34–41. [PubMed:
16404199]
124. Burdeu G, Crawford R, van de Vreede M, dkk. Membidik kebingungan infus. Kualifikasi Perawatan Perawat J. 2006;21(2):151–9. [PubMed: 16540784]
125. Bennett J, Harper-Femson LA, Nada J, dkk. Meningkatkan sistem administrasi pengobatan: studi evaluasi. Bisakah Perawat. 2006
Oktober;102(8):35–9. [PubMed: 17094367]
126.Pape TM. Menerapkan praktik keselamatan penerbangan pada pemberian pengobatan. Perawat MEDSURG. 2003;12(2):77–94. [PubMed: 12736927]
127. Pape TM, Guerra DM, Muzquiz M, dkk. Pendekatan inovatif untuk mengurangi gangguan perawat selama pemberian obat. J Lanjut Pendidikan Nurs.
2005;36(3):108–16. [PubMed: 16022030]
128. Greengold NL, Shane R, Schneider P, dkk. Dampak perawat pengobatan yang berdedikasi terhadap tingkat kesalahan pemberian obat. Arch Magang
Med. 2003;163:2359–67. [PubMed: 14581257]
129. Wright J, Emerson A, Stephens M, dkk. Program pengobatan mandiri rawat inap di rumah sakit: tinjauan literatur kritis. Ilmu Pengetahuan Dunia
Farmasi. 2006;28(3):140–51. [PubMed: 17004024]
130. Fields M, Peterman J. Sistem keamanan pengobatan intravena mencegah kesalahan pengobatan berisiko tinggi dan menyediakan data yang dapat ditindaklanjuti. Admin
Perawat Q. 2005;29(1):78–87. [PubMed: 15779709]
131. Nelson NC, Evans RS, Samore MH, dkk. Deteksi dan pencegahan kesalahan pengobatan menggunakan grafik perawat samping tempat tidur secara real-time. J Am Med
Informasikan Assoc. 2005 Juli–Agustus;12(4):390–7. [Artikel gratis PMC: PMC1174883] [PubMed: 15802486]
132. Schaubhut R, Jones C. Pendekatan sistem untuk pengurangan kesalahan pengobatan. Kualifikasi Perawatan Perawat J. 2000;14(3):13–27. [PubMed: 10826231]
133. Coyle GA, Heinen M. Evolusi BCMA dalam Departemen Urusan Veteran. Admin Perawat Q. 2005;29(1):32–8. [PubMed: 15779703]
134. Mahoney CD, Berard-Collins CM, Coleman R, dkk. Pengaruh sistem informasi klinis terpadu terhadap keamanan pengobatan di lingkungan
multirumah sakit. Am J Sistem Kesehatan Pharm. 2007;64(18):1969–77. [PubMed: 17823111]
135. Sakowski J, Leonard T, Colburn S, dkk. Menggunakan sistem administrasi pengobatan berkode batang untuk mencegah kesalahan pengobatan di jaringan
rumah sakit komunitas. Am J Sistem Kesehatan Pharm. 2005;62:2619–25. [PubMed: 16333060]
136. Larrabee S, Coklat MM. Menyadari manfaat kelembagaan dari teknologi titik perawatan var-code. Jr Comm J Qual Saf. 2003;29(7):345–53. [
PubMed: 12856556]
137. Anderson S, Wittwer W. Menggunakan teknologi bar-code point-of-care untuk keselamatan pasien. J Kualifikasi Kesehatan. 2004;26(6):5–11. [PubMed: 15603088]
138. Meadows G. Melindungi pasien dari kesalahan pengobatan. Nur Ekon. 2002;20(4):192–4. [PubMed: 12219441]
139. Franklin BD, O'Grady K, Donyai P, dkk. Dampak sistem peresepan dan administrasi elektronik loop tertutup terhadap kesalahan peresepan, kesalahan administrasi,
dan waktu staf: studi sebelum dan sesudah. Perawatan Kesehatan Berkualitas Saf. 2007;16:279–84. [Artikel gratis PMC: PMC2464943] [PubMed: 17693676]
140. Paoletti RD, Suiess TM, Lesko MG, dkk. Menggunakan teknologi bar-code dan metodologi observasi pengobatan untuk pemberian obat yang
lebih aman. Am J Sistem Kesehatan Pharm. 2007;64(5):536–43. [PubMed: 17322168]
141. van Gijssel-Wiersma DG, van den Bemt PM, Walenbergh-van Veen MC. Pengaruh grafik pengobatan terkomputerisasi terhadap kesalahan pengobatan di rumah sakit.
Obat Aman. 2005;28(12):1119–29. [PubMed: 16329714]
142. Blegen MA. Pengetahuan dari kegiatan peningkatan kualitas. Penelitian Perawat. 2008;57(1) sedang dicetak. [PubMed: 18091286]
143. Nerenz DR, Stoltz PK, Jordan J. Peningkatan kualitas dan perlunya tinjauan IRB. Layanan Kesehatan Qual Manag. 2003;1:159–70. [PubMed:
12891960]
144. Lynn J. Kapan peningkatan kualitas dihitung sebagai penelitian? Perlindungan subjek manusia dan teori pengetahuan. Perawatan Kesehatan Berkualitas Saf.
2004;13:67–70. [Artikel gratis PMC: PMC1758070] [PubMed: 14757803]
145. Tukang Roti GR. Memperkuat kontribusi penelitian peningkatan kualitas terhadap layanan kesehatan berbasis bukti. Perawatan Kesehatan Berkualitas Saf. 2006;15:150–
1.[Artikel gratis PMC: PMC2464846] [PubMed: 16751459]
146. Pronovost P, Wachter R. Standar yang diusulkan untuk penelitian dan publikasi peningkatan kualitas: satu langkah maju dan dua langkah mundur. Perawatan
Kesehatan Berkualitas Saf. 2006;15:152–3. [Artikel gratis PMC: PMC2464858] [PubMed: 16751460]
147. Mosser G, Kane RL. Bagaimana Anda membuktikan peningkatan kualitas? J Am Geriatr Soc. 2007;55:1672–3. [PubMed: 17908066]
148. Berwick DM. Memperluas pandangan pengobatan berbasis bukti. Perawatan Kesehatan Berkualitas Saf. 2005;14:315–6. [Artikel gratis PMC: PMC1744081] [
PubMed: 16195561]
149. Davidoff F, Batalden P. Menuju bukti yang lebih kuat tentang peningkatan kualitas. Draf pedoman publikasi: awal dari proyek konsensus. Perawatan
Kesehatan Berkualitas Saf. 2005;14:319–25. [Artikel gratis PMC: PMC1744070] [PubMed: 16195563]
Detail Publikasi
Informasi penulis
Penulis
Ronda G. Hughes;1Mary A.Blegen.2
Aliasi
1Ronda G. Hughes, Ph.D., MHS, RN, administrator ilmuwan kesehatan senior, Badan Penelitian dan Kualitas Kesehatan. Surel:ronda.hughes@ahrq.hhs.gov
2Mary A. Blegen, Ph.D., RN, FAAN, profesor sistem kesehatan masyarakat dan direktur Pusat Keselamatan Pasien, Sekolah Keperawatan, Universitas California, San
Fransisco. Surel:mary.blegen@nursing.ucsf.edu
hak cipta
Pemberitahuan Hak Cipta
Penerbit
Badan Penelitian dan Kualitas Layanan Kesehatan (AS), Rockville (MD)
Kutipan NLM
Hughes RG, Blegen MA. Keamanan Administrasi Obat. Di dalam: Hughes RG, penyunting. Keamanan dan Kualitas Pasien: Buku Pegangan Berbasis Bukti untuk Perawat. Rockville (MD):
Badan Penelitian dan Kualitas Layanan Kesehatan (AS); April 2008 Bab 37.

Medication Administration Safety - Patient Safety and Quality - NCBI Bookshelf - En.id

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Medication Administration Safety - Patient Safety and Quality - NCBI Bookshelf - En.id

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

Bab 37 Keamanan Pemberian Obat

meningkatkan dan menstandardisasi pelabelan obat dan informasi terkait obat.

pengobatan, basis pengetahuan untuk menginformasikan intervensi sangat lemah.

Menyangkal Kesalahan Pengobatan

penyaluran; distribusi; administrasi; pendidikan; pemantauan; dan gunakan.4

Obat dengan nama yang mirip atau kemasan serupa

kemasan atau perangkat yang tidak tepat.

Kejadian Obat yang Merugikan dan Reaksi Obat yang Merugikan

keparahannya berkisar dari ringan hingga fatal.

Peringatan Kotak Hitam dan Pengobatan Kewaspadaan Tinggi

Prevalensi dan Dampak Kesalahan Pengobatan

58 persen dinilai dapat dicegah.

parah, serta pada kelompok terkait diagnosis tertentu.

Proses Rawan Kesalahan

Mentranskripsikan, mengeluarkan, dan mengirimkan

dalam pemberian obat.39

hak untuk berhenti, berpikir, dan waspada ketika memberikan obat.42

Jenis Kesalahan Pengobatan

Kondisi Kerja Dapat Memfasilitasi Kesalahan Pengobatan

menghindari kesalahan di masa depan.52

yang benar secara sadar diabaikan.

Mengenali dan Melaporkan Kesalahan Pemberian Obat

bagian dari proses peningkatan kualitas yang berkelanjutan.56,57

Bukti Penelitian—Pemberian Obat oleh Perawat

Tarif dan Jenis Kesalahan Pemberian Obat

pengobatan terjadi pada tahap administrasi atau penyaluran.

selama periode 14 hari.

mendelegasikan administrasi, dan dokumentasi yang tidak memadai.

pesanan yang tidak dimasukkan dengan benar di komputer apotek.

intravena di ICU di Eropa.

Dampak Kondisi Kerja terhadap Kesalahan Pengobatan

keselamatan atau berkontribusi terhadap MAE.

pengobatan cukup konsisten.

lebih banyak kesalahan pada perawat yang bekerja secara bergilir.30

kesalahan pengobatan dan infeksi saluran kemih yang lebih rendah.

Kebijakan, prosedur, dan protokol

kegagalan dalam mematuhi kebijakan dan prosedur dikaitkan dengan kesalahan.30

Gangguan dan interupsi

selama pemberian obat.

gangguan dan interupsi berkontribusi terhadap kesalahan.39

Dokumentasi proses pemberian obat

mendokumentasikan dosis yang diberikan.

dikomunikasikan. kepada dokter atau orang lain.61

Kegagalan peralatan saat memberikan obat

Pemantauan dan penilaian

pemantauan yang tidak memadai atau kurangnya informasi pasien.24

Pengaruh Faktor Manusia terhadap Kesalahan Pemberian Obat

Efek kelelahan dan kurang tidur

obat-obatan (10 persen).45

berhubungan dengan tingkat pendidikan staf di unit tersebut.

Strategi Untuk Meningkatkan Keamanan Administrasi Pengobatan

tentang praktik yang aman, serta perubahan sistem dan teknologi.

Upaya sukarela berskala nasional

hubungan antara penerapan dan terjadinya ADEs.

Pendidikan dan pelatihan perawat

kontrol dan kelompok eksperimen.

Perubahan sistem dengan teknologi

meningkat sebesar 0,5 persen setiap tahun.

penurunan tersebut tidak diketahui.

untuk menunjukkan potensi manfaatnya.

Implikasi Praktek Berbasis Bukti

namun secara keseluruhan, buktinya lemah.