Formulir Penitipan Obat
Formulir Penitipan Obat
4/Obat/Rev 3/2019
Status Pembayaran
BPJS UMUM JASA RAHARJA SKTM LAINNYA
Nama Pasien :
Nomor Rekam Medik :
Tanggal Lahir/Umur :
Ruang Perawatan/Kelas :
Keterangan Pasien : 1. Obat Sudah Siap (Lengkap)
2. Obat Belum Siap (Belum Lengkap
Nama Obat
1. Jumlah .
2. Jumlah .
3. Jumlah .
4. Jumlah .
5. Jumlah .
6. Jumlah
7. Jumlah .
8. Jumlah .
9. Jumlah .
10. Jumlah .
Pandan, 2019
Nama TT:
Petugas Farmasi Pasien/Keluarga