Anda di halaman 1dari 2

RSUD PANDAN KABUPATEN TAPANULI TENGAH RM 11.

4/Obat/Rev 3/2019

FORMULIR PENITIPAN OBAT

No. RM :……………………….. Ruangan :……………………………

Nama :………………………….. Tanggal Asesmen :…………………………...

Tanggal Lahir :…………………………. Jam Asesmen :…………………………...

Status Pembayaran
BPJS UMUM JASA RAHARJA SKTM LAINNYA

Nama Pasien :
Nomor Rekam Medik :
Tanggal Lahir/Umur :
Ruang Perawatan/Kelas :
Keterangan Pasien : 1. Obat Sudah Siap (Lengkap)
2. Obat Belum Siap (Belum Lengkap

Nama Obat

1. Jumlah .
2. Jumlah .
3. Jumlah .
4. Jumlah .
5. Jumlah .
6. Jumlah
7. Jumlah .
8. Jumlah .
9. Jumlah .
10. Jumlah .

Pandan, 2019

Nama TT:
Petugas Farmasi Pasien/Keluarga

Anda mungkin juga menyukai