DAFTAR FORMULIR BERKAS REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BUTON TENGAH

NO NO REKAM MEDIS NAMA FORMULIR

1 RM 01 Daftar tanya Kesehatan
2 RM 02 General Concent Rawat Inap
3 RM 02a General Concent Rawat Jalan
4 RM 02b K Penyimpanan Barang Berharga Milik Pasien
5 RM 02c K Permintaan Pelayanan Rohaniawan
6 RM 02d K Formulir Penerjemah
7 RM 02e K Formulir Scond Opinion
8 RM 03 Assesmen Awal
9 RM 03a K Assesmen Awal Bayi/Anak
10 RM 03b K Assesmen Neonatus (termasuk Ballard Score dan Lobsency Score)
11 RM 03c K Assesmen Awal Kebidanan
12 RM 03d K Ringkasan Penyebab Kematian
13 RM 04 Penempataan Surat (Rujukan,Keterangan,dll)
14 RM 04a Lembar Triage
15 RM 04b Pengantar Rawat Inap
16 RM 04c Penetapan DPJP
17 RM 05 Assesmen Awal Rawat Inap
18 RM 05a K Assesmen Awal Rawat Inap Anak
19 RM 05b K Assesmen Awal Gizi Anak
20 RM 05c Assesmen Awal Gizi Dewasa
21 RM 05d K Lembar Surat Keterangan Pengambilan Bayi
22 RM 05e K Resiko Jatuh Anak
23 RM 05f Resiko Jatuh Dewasa
24 RM 05g K Resiko Jatuh Geriatry
25 RM 05h K Lembar Kebutuhan Fungsional
26 RM 05i K Pengkajian Lanjutan Nyeri
27 RM 06 Observasi TTV dan Cairan
28 RM 06a Pelaksanaan dan Catatan Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi
29 RM 06b K Catatan Informasi dan edukasi Terintegrasi padaPasien Kebidanan
30 RM07 Inform concent dan Inform to Concent
31 RM 07a Penolakan Tindakan Kedokteran
32 RM 07b K Persetujuan Tindakan Anastesi dan Sedasi
33 RM 07c K Persetujuan Tindakan Pemberian Produk darah dan Transfusi Darah
34 RM 07d K Formulir Penundaan Pelayanan
35 RM 07e K Observasi Transfusi Darah
36 RM 07f K Formulir DNR
37 RM 07g K Daftar Tilik Pembedahan Safety Checklist (Time Out)
38 RM 07h K Formulir Catatan Perioperatif
39 RM 07i K Formulir Catatan Anastesi dan Sedasi
40 RM 07j K Laporan Operasi
41 RM 07k K Penundaan Pelayanan Anastesi
42 RM 07l K Formulir Site Marking
43 RM 08 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
44 RM 08a K Formulir Kondisi Pasien Terminal
45 RM 08b k Formulir Screening
46 RM 08c K Formulir A Evaluasi Awal MPP
47 RM 08d K Formulir B Catatan Implementasi MPP
48 RM 09 Daftar Pemeriksaan Penunjang LAB
49 RM 09a Formulir pemeriksaan Radiologi
50 RM 10 Hasil Pemeriksaan Penunjang
51 RM 11 Formulir Rekam Pemeberian Obat (IMR)
52 RM 12 Rekosiliasi Terapi dan Serah Terima Obat/Alkes dari Pasien
53 RM 13 Resume Medis Rawat Inap (Kertas MCR)
54 RM 14 K Resume Medis UGD
55 RM 14a Discharge Planning
56 RM 15 Formulir APS
57 RM 16 Checklist Pulang (Infus dan Chateter telah dilepas)
58 RM 17 Surat Rujukan Eksternal
59 RM 18 Surat Rujukan Balik Antara Instansi
GAH

PENANGGUNG JAWAB

HPK
HPK
HPK
HPK
HPK
HPK
AP
AP
AP
AP
AP
AP
AP
AP
AP
AP
AP
AP
AP
AP
AP
AP
AP

HPK

HPK
HPK
HPK
HPK
HPK
HPK
ARK
AP
AP
PAB/SKP
PAB
PAB
PAB
PAB
PAB

AP
ARK
ARK
ARK
ARK
ARK