SURAT KUASA

(Pengurusan)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : MIFTAKUROHMAN
(a.n. Perkumpulan Nahdlatul Ulama)
TTL : Jabung, 03-02-1980
Umur : 42 Tahun
Pekerjaan : Guru
NIK : 1807030302800001
Alamat : Dusun I RT 002 RW 001 Desa Adirejo
Kec. Jabung Kab. Lampung Timur
Jabatan : Ketua Ranting NU Desa Adirejo Jabung

----------------Selanjutnya disebut sebagai pihak I (Pertama) sebagai Pemberi Kuasa--------------

2. Nama : MASRURI
Tempat & tanggal lahir: Kebon Damar, 04 Maret 1985
No. KTP : 1807160403850005
Tempat Tinggal : Dusun II RT/RW 004/002 Desa Rajabasa Batanghari
Kecamatan Sukadana Kabupaten Lampung Timur
Jabatan : Ketua Lembaga Wakaf Dan Pertanahan NU
PCNU KAB. Lampung Timur

----------------Selanjutnya disebut sebagai pihak II (Kedua) sebagai Penerima Kuasa--------------

Dengan ini pihak I (Pertama) sebagai nahzir tanah wakaf yang terletak di :
Dusun/Rt/Rw : Dusun V/001/002 Batas-batas tanah Sebelah:
Desa : Adirejo Utara : Ali Mansur
Kecamatan : Jabung Timur : Jalan
Kabupaten : Lampung Timur Selatan : Ali Mansur
Luas : 137 M2 Barat : Ali Mansur
Dipergunakan Untuk : Pembangunan Mushola Al-Ikhlas Dusun V RT 001
Memberikan kuasa kepada pihak II (Kedua) dalam pengurusan tanah Wakaf
Untuk dan atas nama pemberi kuasa :
1. Mendaftarkan permohonan pengajuan sertifikat tanah wakaf
2. Menandatangani dokumen dan surat-surat yang diperlukan
3. Membayar biaya-biaya dan menerima kwitansi pembayaran/Pendaftaran
4. Menunjukkan batas-batas pengukuran dan menandatangani hasil pengukuran
5. Memberikan keterangan-keterangan lain yang diperlukan
6. Mengambil, menerima serta menandatangani penerimaan sertifikat, selanjutnya menyerahkan kepada
pihak I ( pertama)

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jabung, 24 Januari 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai 10.000

MASRURI MIFTAKUROHMAN
Mengetahui,
Kepala Desa Adirejo

MUNAWIR