SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangani dibawah ini :

Tuan RUSLI. lahir di Ranub Dong, pada tanggal tiga belas Juni seribu sembilan ratus delapan puluh satu
(13-06-1981), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta, bertempat tinggal di Ujong Tanoh Darat RT. 000
RW. 000, Kelurahan Ujong Tanoh Darat, Kecamatan Maureubo, Kabupaten Aceh Barat, Provinsi Aceh,
pemegang Nomor Induk Kependudukan (NIK) 110509130380001.
(untuk selanjutnya disebut “Pemberi Pernyataan”).

Pemberi Pernyataan terlebih dahulu menjelaskan dan menerangkan sebagai berikut :

1. Pemberi Pernyataan adalah pemilik atau yang berhak atas sebidang tanah seluas ±40.086M2 (lebih
kurang empat puluh ribu delapan puluh enam meter persegi) terletak di Jalan Mata Ie, Desa Buloh,
Kecamatan Meureubo, Kabupaten Aceh Barat, sebagaimana berdasarkan Surat Pernyataan Penguasaan
Fisik Bidang Tanah (Sporadik) dengan nomor 43/Spord/BL/2023 tertanggal 20 Februari 2023 yang
diketahui oleh Keuchik Gampong Buloh, Hasanuddin.
-Demikian berikut segala sesuatu yang tertanam, berada, berdi ri di atas tanah tersebut, yang menurut
sifat, peruntukan atau menurut Undang-Undang dapat dianggap sebagai barang tetap/tidak bergerak
termasuk tanaman dan/atau bangunan (bila ada).
(untuk selanjutnya disebut “Tanah”).
2. Pemberi Pernyataan dengan Rizky Januari Ramadhan, beralamat di Jalan Pelabuhan Ferry, Gang Damai,
RT. 011 RW. 003, Desa Batulicin, Kecamatan Batulicin, Kabupaten Tanah Bumbu, Provinsi Kalimantan
Selatan, pemegang Nomor Induk Kependudukan (NIK) 6310010501980002, telah menyetujui dan
menandatangani Perjanjian Pengikatan Jual Beli No. ,tertanggal 10 Maret 2023 yang dibuat
dihadapan Notaris Azhar Ibrahim, Sarjana Hukum, Notaris di Meulaboh, Akta atas pengalihan sebagian
dari Tanah tersebut yaitu seluas 10.722M2 (sepuluh ribu tujuh ratus dua puluh dua meter persegi)
(“Tanah Yang Dialihkan”) oleh Pemberi Pernyataan kepada Rizky Januari Ramadhan.

Sehubungan dengan hal-hal tersebut diatas, maka Pemberi Pernyataan dengan ini menyatakan dan
menjamin kepada Rizky Januari Ramadhan :
1. Pemberi Pernyataan telah mengelola dan menguasai Tanah tersebut lebih kurang 11 (sebelas) tahun
lamanya terhitung sejak tahun 2012, tanpa diganggu, digugat, dihalangi oleh siapapun.
2. Bilamana dikemudian hari atas Tanah Yang Dialihkan kepada Rizky Januari Ramadhan yang merupakan
bagian dari Tanah tersebut, terdapat tuntutan/gugatan/permintaan ganti rugi dari pihak manapun baik
dengan alasan memiliki hak atas tanah terlebih dahulu dan/atau turut mempunyai hak atas Tanah
tersebut, maka Pemberi Pernyataan bertanggung jawab penuh dengan biayanya sendiri untuk
menyelesaikannya hingga tuntas dengan pihak terkait dan dengan ini membebaskan Rizky Januari
Ramadhan sepenuhnya dari segala tuntutan/gugatan/permintaan ganti rugi dengan alasan apapun
sehubungan dengan pengalihan Tanah Yang Dialihkan tersebut termasuk menanggung segala kerugian
yang dialami oleh Rizky Januari Ramadhan karena hal ini.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan keadaan sebenar-benarnya, dalam kondisi sehat jasmani
dan rohani, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun juga, apabila tidak benar maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Aceh Barat, 10 Maret 2023

Pemberi Pernyataan

RUSLI

Saksi – saksi :

1. Rizky Syahputra : …………………..

2. M. Imran Farisa : …………………..