BERITA ACARA PERMOHONAN SAMBUNGAN SR AIR BERSIH

MASJID AL FURQON CIKADIM

Tanggal : …………Bulan………………………Tahun 2023

Nama : …………………………………………………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………………………………………………

No meteran : ……………………………………………………………………………………………

Dengan ini kami menyatakan permohonan sambungan air bersih dari sumur yang di Kelola DKM
Masjid Al Furqon dengan ketentuan sebagai berikut

1. Biyaya pemasangan Rp. 700.000 ( Tujuh ratus ribu rupiah ) di tanggung pihak pemohon dengan
rincian sebagai berikut

a. paralon Rucika ½ inch 2 lente

b. satu alat ukur kubikasi air ( meteran air )

c. satu kran air

2. Pemasangan SR akan di lakukan oleh pihak DKM Masjid Al Furqon setelah pelunasan pembayaran
dan pemasangan akan di kerjakan pihak DKM sampai batas kubik meter ( meteran ) selebihnya untuk
instalasi ke Rumah, tergantung dari kesepakatan kedua belah pihak

3. Pemohon akan diberi kelonggaran GRATIS penggunaan air selama satu bulan setelah pemasangan,
dan di kenakan beban Rp. 2.500 ( dua ribu limaratus rupiah ) per kubik kelipatan, setelah sebulan
berikutnya dengan di tambahkan Biyaya Abudemen setiap Bulannya Rp. 10.000 ( sepuluh ribu rupiah )
Untuk perawatan jaringan

4. Pencatatan meteran akan di lakukan petugas DKM Al Furkon setiap tgl 25

5. Pembayaran iuran bulanan dilakukan setiap tgl 5 sampai batas akhir tgl 10 Apabila ada keterlambatan
denda 10% per bulan, dan pemutusan sambungan apabila ada Keterlambatan sampai 6 bulan berturut
turut

6. Mengingat keterbatasan sumber air kami sepakat bersabar untuk bergantian penggunaannya dengan
pengguna lain, apabila terjadi aliran air yang tidak maksimal pada saat di gunakan serempak dalam
waktu bersamaan

Demikian surat permohonan kami buat dengan kesepakatan-kesepakatan tersebut di atas dan
terimakasih atas kerjasamanya

Nama Pemohon Ketua DKM Masjid Al Furqon

………………………………… ………………………………………….