1

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ……………..
Jl. ………………………………………..

PERJANJIAN PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH

ANTARA
PUSKESMAS ……………………..
DENGAN
Sdr. ……………………………

Nomor : 028 / …………… / 415.17…… / 2023

TENTANG
PEMANFAATAN TANAH DAN BANGUNAN RUMAH DINAS PUSKESMAS ………………

Pada hari ini Senin tanggal Dua bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga,
yang bertanda tangan di bawah ini :
1. ……………………………….. : Kepala Puskesmas ……………………… dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Puskesmas
……………………… yang bertempat kedudukan di
Jln. ……………………… Jombang, selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KESATU.
2. ……………………………….. : ……………… di Puskesmas ……………………… dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama diri pribadi
yang bertempat kedudukan di Jln.
……………………… Jombang, yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK sepakat untuk mengadakan Perjanjian Pemanfaatan Tanah dan Bangunan
Rumah Dinas Puskesmas ……………………… dengan ketentuan dan syarat-syarat
sebagai berikut :

Pasal 1
DASAR PERJANJIAN

Bahwa PARA PIHAK sepakat mengadakan Perjanjian Pemanfaatan Tanah dan

Bangunan Rumah Dinas Puskesmas ……………………… berdasarkan :
1. Undang-undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2020 tentang Pengelolaan Barang Milik
Negara/Daerah;
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2016 tentang Pedoman
Pengelolaan Barang Milik Daerah;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 9 Tahun 2021 tentang Pengelolaan
Barang Milik Daerah;
5. Peraturan Bupati Jombang Nomor 55 Tahun 2009 tentang Sistem dan Prosedur
Pengelolaan Barang Milik Daerah;
6. Peraturan Bupati Jombang Nomor 52 Tahun 2022 tentang Pemanfaatan Tanah
dan Bangunan Milik Daerah;
 2

Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud perjanjian adalah untuk mewujudkan tertib administrasi dalam

pemanfaatan serta mengoptimalkan dan mendayagunakan Barang Milik
Pemerintah Kabupaten Jombang.
2. Tujuan perjanjian adalah untuk mengikat PARA PIHAK dalam memanfaatkan
Barang Milik Pemerintah Kabupaten Jombang sebagaimana isi perjanjian.

Pasal 3
RUANG LINGKUP

1. PIHAK KESATU menyerahkan Pemanfaatan Tanah Hak Pengelolaan Rumah

Dinas Puskesmas ……………………… kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menerima penyerahan Pemanfaatan Tanah Hak Pengelolaan Rumah Dinas
Puskesmas ……………………… untuk digunakan sebagai tempat tinggal dan tidak
untuk kepentingan lainnya.
2. Dengan penyerahan pemanfaatan sebagaimana dimaksud dalam ayat 1, maka
selanjutnya PIHAK KEDUA merupakan SUBYEK PEMANFAATAN.
3. Apabila PIHAK KESATU memerlukan Tanah Hak Pengelolaan untuk kepentingan
Pembangunan Kabupaten Jombang, maka PIHAK KEDUA bersedia menyerahkan
Pemanfaatan Tanah Hak Pengelolaan Rumah Dinas Puskesmas ………………………
kepada PIHAK KESATU.

Pasal 4
OBYEK PERJANJIAN PEMANFAATAN

1. Obyek Perjanjian Pemanfaatan berupa pemakaian Tanah Hak Pengelolaan (HPL)

Rumah Dinas Puskesmas ……………………… atas nama Pemerintah Kabupaten
Jombang yang diantaranya telah berdiri Bangunan Rumah Dinas yang terletak di
Jl. ……………………… Kabupaten Jombang dalam kondisi Baik.
2. Bangunan Rumah Dinas sebagaimana dimaksud pada ayat 1 diatas adalah setiap
setiap bangunan atau kontruksi fisik berikut semua peralatan, perlengkapan,
jaringan air dan listrik serta mekanik yang melekat pada bangunan termasuk
selasar dan prasarana lainnya.

Pasal 5
JANGKA WAKTU PEMANFAATAN

Perjanjian Pemanfaatan Tanah dan Bangunan Rumah Dinas Puskesmas

……………………… ini berlaku 1 (satu) tahun sejak ditandatangani sampai dengan 31
Desember 2023.

Pasal 6
PERPANJANGAN JANGKA WAKTU PEMANFAATAN
 3

1. Sepanjang disepakati oleh PARA PIHAK, jangka waktu Pemanfaatan Tanah dan
Bangunan Rumah Dinas Puskesmas ……………………… sebagaimana dimaksud
pada pasal 5 dapat diperpanjang lagi.
2. PIHAK KEDUA mendapat kesempatan pertama untuk mengajukan perpanjangan
pemanfaatan dengan menetapkan dalam suatu Perjanjian Pemanfaatan apabila
jangka waktu pemanfaatan berakhir,disertai dengan peninjauan dan
pembaharuan kembali isi perjanjian ini sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
3. Guna kelancaran dan tertib administrasi maka apabila PIHAK KEDUA hendak
memperpanjang Pemanfaatan Tanah dan Bangunan sebagaimana dimaksud pada
ayat 2, maka dapat mengajukan permohonan perpanjangan kembali.
4. Setelah berakhirnya jangka waktu pemanfaatan sebagaimana dimaksud pada
pasal 5, PIHAK KEDUA wajib menyerahkan kembali Obyek Pemanfaatan kepada
PIHAK KESATU kecuali apabila PARA PIHAK telah sepakat untuk melanjutkan
perjanjian pemanfaatan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pasal 7
BESARAN KEWAJIBAN PEMANFAATAN

PARA PIHAK sepakat bahwa terhadap obyek perjanjian sebagaimana dimaksud

dalam pasal 4, maka PIHAK KEDUA harus membayar Kewajiban Pemanfaatan
dengan perhitungan berdasarkan Pasal 13 Peraturan Bupati Jombang Nomor 38
Tahun 2014 tentang Pemanfaatan Tanah dan Bangunan Rumah Dinas Puskesmas
……………………… sebesar : Rp. ……….. ,- (…………………….) per tahun.

Pasal 8
PEMBAYARAN KEWAJIBAN PEMANFAATAN

Pembayaran Kewajiban Pemanfaatan sebagaimana dimaksud Pasal 7 dilaksanakan

oleh PIHAK KEDUA dengan cara menyetor ke Bendahara Penerimaan Puskesmas
……………………… tiap bulan.

Pasal 9
TANGGUNG JAWAB PARA PIHAK

1. PIHAK KESATU bertanggung jawab untuk melaksanakan penataan lingkungan

Rumah Dinas Puskesmas ……………………… dengan sebaik-baiknya.
2. PIHAK KEDUA bertanggung jawab atas berlakunya ketentuan peraturan
perundang-undangan yang menyangkut perihal pelaksanaan perjanjian ini,
misalnya pajak, retribusi kebersihan dan lain-lain.
3. PIHAK KEDUA bertanggung jawab atas biaya operasional dan pemeliharaan
bangunan Rumah Dinas Puskesmas ……………………… selama jangka waktu yang
diperjanjikan, yang meliputi :
a. biaya pemeliharaan, perbaikan dan penggantian bagian-bagian bangunan
Rumah Dinas Puskesmas ……………………… yang rusak;
b. ongkos dan biaya air, listrik, telepon, gas dan kebutuhan energi lainnya;
c. biaya keamanan, pengamanan, kebersihan dan lain-lain.

Pasal 10
KEWAJIBAN PIHAK KESATU
 4

1. PIHAK KESATU berkewajiban untuk menyediakan dan menyerahkan Obyek

Pemanfaatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 berikut pengelolaan atas
nama PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KESATU menjamin bahwa penyerahan Obyek Pemanfaatan kepada PIHAK
KEDUA selama jangka waktu pemanfaatan, tanpa gangguan atau tuntutan dari
pihak manapun yang menentang hak-hak yang dimiliki oleh PIHAK KESATU,
atau yang menyatakan mempunyai/turut mempunyai hak atas Obyek
Pemanfaatan.
3. Apabila gangguan dan/atau tuntutan sebagaimana dimaksud pada ayat 2 terjadi
sehingga mengakibatkan terhentinya sebagian atau seluruh kegiatan, maka
PIHAK KESATU akan mengatasi/menyelesaikan gangguan dan/atau tuntutan
tersebut.

Pasal 11
HAK PIHAK KESATU

PIHAK KESATU berhak untuk :

1. menerima pembayaran Kewajiban Pemanfatan sebagaimana dimaksud dalam
pasal 7.
2. melakukan pengawasan terhadap Obyek Pemanfaatan selama jangka waktu
pemanfaatan oleh PIHAK KEDUA, dan akan dilaksanakan sedemikian rupa
sehingga tidak mengganggu kelancaran pelaksanaan pemanfaatan.
3. memberikan teguran baik lisan maupun tulisan kepada PIHAK KEDUA apabila
PIHAK KEDUA melanggar ketentuan dan syarat-syarat dalam perjanjian ini.
4. menerima penyerahan Obyek Pemanfaatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4
saat perjanjian berakhir dalam kondisi baik senagaimana pada saat perjanjian,
dengan segala bentuk perubahan dan/atau penambahan bangunan akan menjadi
milik PIHAK KESATU tanpa kewajiban untuk memberi penggantian dalam bentuk
apapun.

Pasal 12
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berkewajiban melunasi Kewajiban Pemanfaatan sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 7 kepada PIHAK KESATU dan segala biaya lain meliputi
biaya kebersihan, keamanan, pengamanan, listrik, telepon, air bersih dan lain-
lain.
2. PIHAK KEDUA berkewajiban menyetorkan ke Bendahara Penerimaan
Puskesmas ……………………… berupa Kewajiban Pemanfaatan tiap bulannya.
3. Sebagai pemegang hak pemanfaatan sebelumnya maka PIHAK KEDUA
menjamin bahwa Obyek Pemanfaatan tidak dalam sengketa atau dalam
penguasaan pihak lain.
4. PIHAK KEDUA berkewajiban memperbaiki, melakukan penggantian terhadap
bagian-bagian bangunan yang rusak dan memelihara bangunan agar bangunan
terjaga dalam kondisi baik, menjaga kebersihan, keindahan, keamanan dan
ketertiban umum serta menjamin tidak ada pemanfaatan lainnya selain sebagai
tempat tinggal.
5. PIHAK KEDUA berkewajiban menyerahkan Obyek Pemanfaatan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 4 kepada PIHAK KESATU sejak jangka waktu perjanjian
berakhir dalam kondisi baik sebagaimana pada saat perjanjian, dengan segala
bentuk perubahan dan/atau penambahan bangunan akan menjadi milik
 5

PIHAK KESATU tanpa kewajiban untuk memberi penggantian dalam bentuk

apapun.

Pasal 13
HAK PIHAK KEDUA

Selama jangka waktu pemanfaatan maka PIHAK KEDUA berhak untuk :

1. menggunakan Obyek Pemanfaatan sebagaimana dimaksud pada Pasal 4 sebagai
tempat tinggal.
2. memperoleh jaminan kepastian pemanfaatan terhadap tanah dan bangunan
Obyek Pemanfaatan dari PIHAK KESATU.
3. mendapat prioritas pertama dari PIHAK KESATU untuk mengajukan
perpanjangan jangka waktu pemanfaatan berikutnya.
4. mendapatkan jaminan penataan lingkungan Rumah Dinas Puskesmas
……………………….

Pasal 14
PAJAK, RETRIBUSI DAN BIAYA LAIN

1. Pajak Bumi dan Bangunan atas tanah yang dinyatakan/tercantum dalam Surat
Pemberitahuan Pajak Tahunan (SPPT) merupakan kewajiban PIHAK KEDUA dan
akan dibayarkan oleh PIHAK KEDUA sesuai dengan ketentuan, dan PIHAK
KEDUA wajib memberikan fotocopi bukti pembayaran pajak tersebut kepada
PIHAK KESATU.
2. Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dinyatakan dalam
Surat Pemberitahuan Ketetapan BPHTB merupakan kewajiban PIHAK KEDUA
dan akan dibayarkan oleh PIHAK KEDUA sesuai dengan ketentuan dan PIHAK
KEDUA wajib memberikan fotocopi bukti pembayaran pajak tersebut kepada
PIHAK KESATU.
3. Pajak-pajak yang berhubungan dengan PIHAK KEDUA menjadi kewajiban PIHAK
KEDUA.
4. PIHAK KEDUA berkewajiban membayar Retribusi Kebersihan sesuai dengan
ketentuan.
5. PIHAK KEDUA berkewajiban melunasi segala biaya yang harus dibayarkan
sehubungan dengan diterbitkannya Sertipikat Hak Guna Bangunan oleh Kantor
Pertanahan Kabupaten Jombang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Pasal 15
PERSETUJUAN PEMANFAATAN BERUPA REKOMENDASI

1. Apabila akan mendapatkan Pemberian, Perpanjangan, Pembaharuan,

Pembebanan atau Peralihan Hak Guna Bangunan diatas Hak Pengelolaan Daerah,
maka PIHAK KEDUA harus mendapatkan Persetujuan/Rekomendasi terlebih
dahulu dari PIHAK KESATU sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
2. PIHAK KEDUA dapat menggunakan Rekomendasi sebagaimana dimaksud dalam
ayat 1 untuk memperoleh Pemberian, Perpanjangan, Pembaharuan, Pembebanan
dan Peralihan Sertipikat Hak Guna Bangunan diatas Hak Pengelolaan Daerah
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
 6

3. Jangka waktu Pemberian, Perpanjangan, Pembaharuan, Pembebanan Hak Guna

Bangunan diatas Hak Pengelolaan Daerah sebagaimana dimaksud pada ayat 1
adalah sampai berakhirnya perjanjian.
4. PIHAK KESATU membantu PIHAK KEDUA dalam proses pendaftaran dan
Permohonan Hak Guna Bangunan ke Kantor Pertanahan Kabupaten Jombang.

Pasal 16
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila terjadi perselisihan dalam melaksanakan Perjanjian ini, maka PARA

PIHAK sepakat untuk menyelesaikan dengan cara musyawarah sampai dengan
terjadinya mufakat.
2. Apabila upaya penyelesaian perselisihan sebagaimana dimaksud dalam ayat 1
tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan menurut
prosedur hukum yang berlaku.
3. PARA PIHAK sepakat memilih kedudukan hukum yang sah dan tidak berubah di
Kantor Panitera Pengadilan Negeri Jombang.

Pasal 17
LARANGAN

1. Selama jangka waktu pemanfaatan oleh PIHAK KEDUA maka PIHAK KESATU
dilarang memberikan persetujuan atau rekomendasi pemindahtanganan
pemanfaatan kepada pihak lain.
2. PIHAK KEDUA dilarang memindahtangankan hak pemanfaatan dan
persetujuan/rekomendasi pemanfaatan kepada pihak lain tanpa persetujuan
PIHAK KESATU.
3. Apabila melanggar larangan sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 dan ayat 2
maka akan dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Pasal 18
PEMUTUSAN PERJANJIAN

1. Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 12, maka PIHAK KESATU dapat memutuskan Perjanjian
Pemanfaatan ini secara sepihak.
2. Apabila PIHAK KEDUA melanggar larangan dan sanksi sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 17 maka PIHAK KESATU dapat memutuskan Perjanjian
Pemanfaatan ini secara sepihak.

Pasal 19
PEMBERITAHUAN

1. Setiap pemberitahuan, persetujuan atau komunikasi lain berdasarkan perjanjian

pemanfaatan ini dianggap berlaku apabila disampaikan secara tertulis,
ditandatangani oleh pejabat yang berwenang.
2. Pemberitahuan diangap sah apabila dikirim ke alamat :
PIHAK KESATU : Puskesmas ……………………… Jombang
Jl. ……………………… Jombang
PIHAK KEDUA : ………………………
Jl. ……………………… Jombang
 7

3. PARA PIHAK dapat sewaktu-waktu mengubah alamatnya dengan pemberitahuan

tertulis kepada pihak lainnya.

Pasal 20
FORCE MAJEURE

1. Yang dimaksud dengan force majeure adalah peristiwa yang terjadi diluar
kemampuan atau kekuasaan PARA PIHAK, yang berakibat tidak dapat
dipenuhinya hak dan kewajiban salah satu pihak.
2. PARA PIHAK yang mengalami force majeure dibebaskan dari kewajiban-kewajiban
yang diatur dalam perjanjian pemanfaatan ini.

Pasal 21
ADDENDUM

1. Apabila terdapat kekeliruan dan atau perubahan ketentuan dalam Perjanjian

Pemanfaatan ini, maka PARA PIHAK sepakat akan melakukan perbaikan
dan/atau perubahan seperlunya;
2. Hal-hal lain yang belum diatur dan atau belum cukup diatur dalam Perjanjian ini,
akan diatur kemudian oleh PARA PIHAK dalam Perjanjian Tambahan (Addendum)
yang merupakan bagian yang tak terpisahkan dari Perjanjian ini;
3. PARA PIHAK sepakat untuk melaksanakan dan mentaati isi perjanjian ini dengan
penuh tanggungjawab.

Pasal 22
KETENTUAN PENUTUP

1. Perjanjian Pemanfaatan ini dibuat rangkap 2 (dua) dan dibubuhi dengan materai
cukup dan masing-masing mempunyai kekuatan hokum yang sama serta
ditandatangani oleh PARA PIHAK;
2. Perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal ditandatangani PARA PIHAK dan
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

……………………… ………………………