PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL

Jl. Raya Raci - Bangil, Telp. (0343) 744900 Fax. (0343) 747789
PAS U R U AN

PERJANJIAN KERJASAMA
PENGADAAN BAHAN BAKAR MINYAK
ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL
DENGAN PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM (PDAM)
Nomor : 445 /
Nomor :

/ 424.079 / 2014

Pada hari ini Rabu, tanggal Dua bulan Maret tahun Dua Ribu Enam Belas (02-03-2016),
telah dibuat dan ditandatangani Perjanjian Kerjasama Pengadaan Bahan Bakar Minyak
oleh dan antara :
I.

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL, yang berdomisili di Jl. Raya

Raci Bangil Kabupaten Pasuruan, yang dalam melakukan perbuatan hukum ini
diwakili oleh dr. AGUNG BASUKI, M.Kes sebagai Direktur.
Selanjutnya disebut .. PIHAK PERTAMA

II.

PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM (PDAM), suatu badan usaha milik

Negara (BUMN) yang didirikan berdasarkan hukum Negara Republik Indonesia
dan berkedudukan hukum di Pasuruan, yang berdomisili di Jl. Raya Raci Bangil,
yang dalam melakukan hukum ini diwakili oleh NANANG WINARNO sebagai
Supervisor, dari dan demikian untuk dan atas nama sah serta mewakili SPBU 54671.23 Bangil.
Selanjutnya disebut .. PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK
Sebelumnya PARA PIHAK menerangkan sebagai berikut :
Bahwa PIHAK PERTAMA memerlukan penyedia Air Bersih PIHAK PERTAMA.
Bahwa PIHAK KEDUA adalah penyedia jasa pengadaan bahan bakar minyak
berupa Pertamax dan Solar.
Bahwa untuk mendapatkan kepastian mendapatkan bahan bakar minyak berupa
Pertamax dan Solar.
PIHAK PERTAMA bermaksud menjalin hubungan kerja sama dengan PIHAK
KEDUA.
Bahwa PIHAK KEDUA menerima dan bersedia menjalin kerja sama dengan
PIHAK PERTAMA.

Berdasar hal-hal tersebut di atas PARA PIHAK membuat perjanjian kerja sama dengan
syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
PENGERTIAN UMUM
Dalam perjanjian ini yang dimaksud dengan :
1. PKS adalah Perjanjian Kerjasama yaitu naskah Perjanjian Kerja Sama Penyedia
Air Bersih untuk Rumah Sakit Umum Daerah Bangil ini beserta seluruh lampiranlampiran dan perjanjian tambahan / perubahan (Addendum / Amandemen / Side
Letter) yang menyertainya dan dimasukkan kemudian.
2. Penyedia / Pengadaan adalah pelayanan yang meliputi : penyediaan yang
diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA, yang mampu
dilakukan oleh PIHAK KEDUA, dalam batas - batas fasilitas yang ada
dilingkungan SPBU PIHAK KEDUA.
Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN
Penyediaan Air Bersih PIHAK PERTAMA oleh PIHAK KEDUA, untuk kepastian
mendapat air bersih untuk kelancaran operasional PIHAK PERTAMA.
Pasal 3
LINGKUP PEKERJAAN
1. PIHAK PERTAMA menyerahkan pekerjaan penyuplai air bersih kepada PIHAK
KEDUA, sebagaimana PIHAK KEDUA bersedia menerima dan sanggup
melaksanakan pekerjaan yang diserahkan PIHAK PERTAMA tersebut.
2. PIHAK PERTAMA dalam menyerahkan pekerjaan seperti tersebut dalam ayat (1)
Pasal ini, disertai Nota Permintaan sebagaimana tersebut dalam ayat (4) Pasal 1
PKS ini.
3. PIHAK PERTAMA dalam menyerahkan pekerjaan seperti tersebut dalam ayat (1)
Pasal ini, telah mencantumkan dalam Nota Permintaan sebagaimana tersebut
dalam ayat (4) Pasal 1 PKS ini
Pasal 4
TARIF / HARGA PENYEDIAAN / PENGADAAN
1. Tarif / harga penyediaan / pengadaan BBM yang berlaku adalah tarif / harga BBM
yang dikeluarkan oleh PIHAK KEDUA dan berlaku secara nasional.
2. Dalam hal pemberlakuan dan atau perubahan tarif / harga tersebut ada pada ayat
(1) dan (2) sesuai tarif atau harga yang berlaku nasional yang ditetapkan oleh
pemerintah.
Pasal 5
PROSEDUR PELAYANAN

1. PIHAK PERTAM berhak mendapatkan supply bersih selama 24 jam/ 7 hari / 30

hari / 12 bulan tanpa terputus dari PIHAK KEDUA
2. PIHAK KEDUA menjamin tersedianya air bersih selama proses yang disebutkan
dalam pasal 5 ayat 1
3. Apabila terjadi gangguan dalam supply air bersih karena kesalahan/ gangguan dari
PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA berkewajiban mengirimkan air, dalam
bentuk tangki, dengan jangka waktu (respon time) yang sudah disepakati tanpa
biaya.
Pasal 6
PENAGIHAN DAN PEMBAYARAN
1. Penagihan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA atas tarif / harga
penyediaan / pengadaan BBM yang telah diberikan SPBU PIHAK KEDUA
dilengkapi dokumen penagihan berupa :
a. Surat permintaan pembayaran dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK
PERTAMA dengan mencantumkan No. PKS dan alamat transfer (Nama
pemilik, Nama Bank, No Rekening).
b. Nota permintaan asli PIHAK PERTAMA yang telah diserahkan dari PIHAK
KEDUA kepada PIHAK PERTAMA.
c. Kwitansi 1 (satu) lembar yang dibubuhi materai secukupnya dan 4 (empat)
lembar fotokopinya.
d. Rekapitulasi / surat penagihan dari PIHAK KEDUA dalam rangkap 2 (dua)
dengan memisahkan jenis BBM antara Pertamax dan Solar.
e. Dokumen-dokumen lain yang dibutuhkan dan diminta oleh PIHAK
PERTAMA.
2. Penagihan sebagaimana dimaksud ayat (1) Pasal ini hanya dapat dilakukan oleh
PIHAK KEDUA sesuai dengan Nota Permintaan PIHAK PERTAMA dan
dilaksanakan setiap tanggal 5 bulan berikutnya untuk setiap bulan periode
transaksi.
3. Pembayaran atas penagihan PIHAK KEDUA sebagaimana tersebut ayat (2) pasal
dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA selambat - lambatnya dalam tempo 7
(tujuh) hari terhitung sejak diterimanya surat penagihan dari PIHAK KEDUA oleh
PIHAK PERTAMA.
4. Bila dalam tempo 2 (dua) bulan pembayaran atas pelayanan penyediaan /
pengadaan BBM belum dilunasi oleh PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA
berhak mengirimkan surat peringatan yang harus dibalas oleh PIHAK PERTAMA
dalam tempo 7 (tujuh) hari kerja. Bila sampai habis batas waktu 7 (tujuh) hari
kerja, balasan masih belum dikirimkan, PIHAK KEDUA berhak untuk
memutuskan PKS ini.
5. Pembayaran dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dilaksanakan oleh
PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA secara giral dengan biaya transfer
menjadi tanggungan PIHAK PERTAMA.
6. Transfer atas pembayaran sebagaimana dimaksud dalam ayat (4) pasal ini akan
dialamatkan kepada :

Nama
: Nanang Winarno
Bank
: Bank Jatim
No. Rekening : 0238643201
7. PIHAK PERTAMA dapat tidak membayarkan terhadap penagihan PIHAK
KEDUA kurang lebih dari 3 (tiga) bulan sejak periode transaksi terakhir atas
pelayanan penyediaan / pengadaan BBM yang dilakukan oleh SPBU PIHAK
KEDUA.
8. PIHAK PERTAMA akan menginformasikan kepada PIHAK KEDUA tagihan
tagihan yang telah dilakukan dengan mencantumkan nomor kwitansi pada bukti
kwitansi transfer.
Pasal 7
PEJABAT YANG DITUNJUK DAN TANDA TANGAN
1. Untuk kelancaran pelaksanaan PKS ini, PARA PIHAK menunjuk pejabat untuk
mewakili PARA PIHAK dan penandatanganan surat menyurat termasuk
addendum / amandemen / side letter, kwitansi dan sebagaimana yang berkaitan
dalam pelaksanaan PKS ini adalah :
PIHAK PERTAMA :
Nama
: drg. Maludwi Nugroho
Jabatan
: Pejabat Pembuat Komitmen
PIHAK KEDUA :
Nama
Jabatan

: Nanang Winarno
: Supervisor

2. Penggantian jabatan sebagaimana ayat (1) pasal ini dilaksanakan atas

pemberitahuan dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA untuk kemudian
dituangkan secara tertulis dalam bentuk side letter.
3. Penandatanganan yang berkaitan dengan pelaksanaan PKS ini yang di lakukan
oleh pejabat yang di tunjuk sebagaimana dimaksud ayat (1)
Pasal 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN KERJASAMA
1. Perjanjian kerjasama ini berlaku selama 1 (satu) tahun, terhitung sejak tanggal di
tanda tanganinya perjanjian ini dan akan berahir pada tanggal Tiga puluh satu
bulan Desember tahun Dua ribu empat belas (31-12-2014)
2. Apabila masa berlaku PKS sudah berahir namun PARA PIHAK belum membuat
perpanjangan PKS, maka perjanjian ini dianggap tetap berlaku sepanjang belum di
buat perpanjangan atau PARA PIHAK memberitahukan bahwa perjanjian ini
sudah tidak berlaku.
Pasal 9

CONTACT PERSON
1. Untuk kelancaran pelaksaan PKS ini atau dalam hal terdapat saran / usulan /
keluhan / komplain yang dialami salah satu pihak kepada pihak lainnya melalu
kontak person yang di tunjuk oleh PARA PIHAK untuk menangani / menindak
lanjuti permasalahan / saran usul / keluhan / komplain tersebut.
PIHAK PERTAMA
Nama
: SUTRISNO, SH
Jabatan
: Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
No.telp
: 0343 744 900 ext. 1121
No.Faxs
: 0343 744 940 / 747 789
PIHAK KEDUA
Nama
: NANANG WINARNO
Jabatan
: Supervisor
No.telp
: 0343 - 748185
2. Penggantian kontak person yang di tunjuk oleh PARA PIHAK sebagaimana
dimaksud ayat (1) Pasal ini hanya dilaksanakan dengan pemberitahuan secara
tertulis dari pihak yang menghendaki pergantian kepada pihak lainnya

Pasal 10
FORCE MAJEURE
1. Yang di maksud dengan Force Majeure adalah kondisi / keadaan kahar yaitu
keadaan / kejadian yang terjadi diluar kemampuan para PIHAK antara lain :
gempa bumi, banjir bandang, angin topan, kebakaran, epidemi, pemogokan
massal, perang, huru hara, Peraturan Pemerintah yang kesemuanya langsung
berhubungan dengan pelaksanaan perjanjian ini.
2. Dan hal terjadi Force majeure sebagaimana dimaksud ayat (1) pasal ini, pihakpihak yang mengalami keadaan tersebut harus memberitahukan secara tertulis
kepada pihak lainnya paling lambat 7 (tujuh) hari setelah terjadinya Force
Majeure, dan apabila dalam waktu tersebut pihak yang bersangkutan tidak
memberitahukan kepada pihak lainnya maka Force Majeure dianggap tidak
pernah terjadi.
3. Keadaan Force Majeure seperti tersebut dalam ayat (1) dan ( 2) pasal ini, harus
diketahui oleh pejabat yang berwenang di tempat terjadinya Force Majeure.
4. Atas pemberitahuan pihak yang bersangkutan seperti tersebut pada ayat (2) pasal
ini, pihak yang lainnya menerima atau menolak secara tertulis keadaan Force
Majeure selambat-lambatnya dalam tempo 7 (tujuh ) hari kerja.
5. Semua kerugian yang diderita salah satu pihak yang diakibatkan oleh salah satu
akibat terjadinya Force Majeure seperti di maksud dalam ayat (1) pasal ini, bukan
merupakan tanggung jawab dari pihak lain.

Pasal 12
PEMUTUSAN PERJANJIAN KERJA SAMA
1. PKS ini secara sah dapat diputuskan secara sepihak oleh PIHAK PERTAMA
tanpa adanya tuntutan apapun oleh PIHAK KEDUA terhadap PIHAK PERTAMA
apabila :
a. PIHAK KEDUA tidak memenuhi ketentuan ketentuan dalam PKS ini
maupun lampiran-lampirannya.
b. Surat ijin penyelenggaraan perusahaan PIHAK KEDUA telah habis masa
berlakunya dan tidak di perpanjang atau surat ijin penyelenggaraan
perusahaan PIHAK KEDUA dicabut oleh instansi / lembaga yang berwenang.
2. PARA PIHAK sepakat untuk mengesampingkan berlakunya pasal 1266 dan pasal
1267 kitab undang-undang hukum perdata terhadap segala sesuatu yang bertalian
dengan pemutusan perjanjian ini, sehingga pemutusan PKS ini cukup di lakukan
secara sepihak oleh PIHAK PERTAMA dengan ,memberitahu secara tertulis
kepada PIHAK KEDUA tanpa perlu keputusan dari hakim terlebih dahulu.
3. Pemutusan PKS oleh salah satu pihak hanya dapat dilakukan setelah pihak yang
menghendaki pemutusan mengajukan permohonannya secara tertulis oleh pihak
lainnya minimal 1 (satu) bulan sebelum tanggal mulai di putuskannya PKS ini.
4. Dalam hal PIHAK PERTAMA menghendaki diputuskannya PKS ini, maka segala
tagihan yang belum di laksanakan oleh PIHAK KEDUA, selambat-lambatnya
dalam waktu 3 (tiga) bulan kalender setelah tanggal mulai diputuskannya PKS ini,
di ajukan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA.
5. Apabila batas waktu sebagaimana ayat 4 (empat) pasal ini di lampaui, maka
PIHAK PERTAMA dapat menolak membayar tagihan tersebut.
6. Dalam hal PIHAK KEDUA yang menghendaki pemutusan PKS ini, maka PIHAK
KEDUA wajib menyelesaikan terlebih dahulu segala kewajiban terhadap PIHAK
PERTAMA.
7. PIHAK KEDUA tetap bertanggung jawab apabila pada saat pemutusan hubungan
ternyata PIHAK PERTAMA masih memiliki pesanan kepada PIHAK KEDUA.
Pasal 13
SANKSI
1. Dalam hal PIHAK KEDUA melanggar / tidak memenuhi ketentuan-ketentuan
dalam PKS ini maupun lampiran lampirannya, PIHAK PERTAMA akan
melakukan pemberitahuan secara tertulis dalam surat peringatan.
2. Apabila peringatan sebagaimana ayat 1 pasal ini tersebut di atas tidak diindahkan,
maka PIHAK PERTAMA secara sepihak akan memutuskan PKS pengadaan bahan
bakar minyak sebagaimana dalam pasal 12 (dua belas) ayat (1).

3. Demikian pula halnya apabila menurut pertimbangan PIHAK KEDUA, PIHAK

PERTAMA melanggar / tidak memenuhi ketentuan-ketentuan dalam PKS ini
beserta lampiran - lampirannya, maka PIHAK KEDUA dapat melakukan hal yang
sama seperti tersebut dalam ayat (2) pasal ini.
4. Bila dalam tempo 2 (dua) bulan pembayaran atas penyadiaan / pengadaan BBM
belum dilunasi PIHAK PERTAMA, maka PIHAK KEDUA berhak mengirim surat
peringatan yang harus dibalas dalam tempo 7 (tujuh) hari kerja. Bila sampai habis
batas waktu 7 (tujuh) hari kerja balasan belum dikirim, maka PIHAK KEDUA
berhak untuk memutuskan PKS ini.
Pasal 14
AMANDEMEN / SIDE LETTER
1. Apabila menurut pertimbangan salah satu pihak terdapat hal - hal yang
memerlukan perubahan / penambahan klausul yang bersifat prinsip / material,
maka salah satu pihak tersebut wajib memberitahukan secara tertulis untuk
mendapatkan kesepakatan pihak lainnya untuk kemudian dituangkan dalam
bentuk amandemen.
2. Dalam hal perubahan/penambahan klausul yang bersifat prinsip / material, maka
perubahan/penambahan tersebut cukup dituangkan dalam bentuk side letter.
Pasal 15
PENUTUP
1. Hal-hal yang tidak atau belum cukup diatur dalam PKS ini akan diselesaikan
bersama melalui perundingan antara PARA PIHAK yang akan dituangkan dalam
bentuk addendum / amandemen / side letter dan / atau lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dan mempunyai kekuatan hukum yang sama dengan PKS
ini.
2. Segala ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat dalam PKS ini berlaku dan mengikat
bagi pihak-pihak yang menandatanganinya dan pengganti-penggantinya.
PKS ini dibuat rangkap 2 (dua) asli, masing-masing sama bunyinya di atas kertas
bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah
ditandatangani dan dibubuhi cap perusahaan kedua belah pihak, 1 (satu) eksemplar
asli untuk PIHAK PERTAMA dan 1 (satu) eksemplar asli untuk PIHAK KEDUA.
Demikian PKS ini dibuat dengan itikad baik, untuk dipatuhi dan dilaksanakan
dengan penuh tanggung jawab oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA
RSUD BANGIL KAB. PASURUAN

PIHAK KEDUA
SPBU 54-671.23 BANGIL

dr. AGUNG BASUKI, M.Kes

Direktur

NANANG WINARNO
Supervisor