CEK LIS KONTROL AREA BERESIKO KEBAKARAN

LPG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL

BULAN Desember 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT / RUANG URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 LPG RUANG GIZI Bau gas bocor
Ada kepulan asap atau api

2 LPG RUANG MANAGEMENT Bau gas bocor

Ada kepulan asap atau api

3 LPG RUANG KOPERASI Bau gas bocor

Ada kepulan asap atau api

PARAP PETUGAS

Keterangan :
: Bila ada tanda-tanda sesuai pengecekan
x : Bila tidak ada tanda-tanda sesuai pengecekan

Catatan Petugas:
CEK LIS HARIAN USER
MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG PAVILLIUN
BULAN Desember 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 ECG Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 DEFIBRILATOR Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 NEBULISER Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
 Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 TENSIMETER Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 PASIEN MONITOR Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 OXYMETRY Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 INFUS PUMP Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
8 SYRINGE PUMP Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik

Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak
CEK LIS HARIAN USER
MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di BANGSAL MELATI
BULAN Desember 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 ECG Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 DEFIBRILATOR Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 NEBULISER Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 TENSIMETER Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 PASIEN MONITOR Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 OXYMETRY Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 INFUS PUMP Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
8 SYRINGE PUMP Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
 Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak

CEK LIS HARIAN USER

MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di R.NEURO
BULAN Desember 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 ECG Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 SUCTION PUMP Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 TENSIMETER Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 PASIEN MONITOR Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 INFUS PUMP Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 SYRINGE PUMP Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik

Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak
23 24 25 26 27 28 29 30

Mengetahui
23 24 25 26 27 28 29 30
BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................
23 24 25 26 27 28 29 30
 BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................

23 24 25 26 27 28 29 30
BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................
CEK LIS KONTROL AREA BERESIKO KEBAKARAN
LPG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL
BULAN Nopember 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT / RUANG URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 LPG RUANG GIZI Bau gas bocor
Ada kepulan asap atau api

2 LPG RUANG MANAGEMENT Bau gas bocor

Ada kepulan asap atau api

3 LPG RUANG KOPERASI Bau gas bocor

Ada kepulan asap atau api

PARAP PETUGAS

Keterangan :
: Bila ada tanda-tanda sesuai pengecekan
x : Bila tidak ada tanda-tanda sesuai pengecekan

Catatan Petugas:
CEK LIS HARIAN USER
MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG PAVILLIUN
BULAN Nopember 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 ECG Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 DEFIBRILATOR Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
 Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 NEBULISER Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 TENSIMETER Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 PASIEN MONITOR Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 OXYMETRY Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 INFUS PUMP Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
8 SYRINGE PUMP Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik

Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak
CEK LIS HARIAN USER
MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di BANGSAL MELATI
BULAN Nopember 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 ECG Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 DEFIBRILATOR Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 NEBULISER Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 TENSIMETER Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 PASIEN MONITOR Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 OXYMETRY Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 INFUS PUMP Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
8 SYRINGE PUMP Kelengkapan alat
 Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik

Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak

CEK LIS HARIAN USER

MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di R.NEURO
BULAN Nopember 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 ECG Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 SUCTION PUMP Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 TENSIMETER Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 PASIEN MONITOR Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 INFUS PUMP Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 SYRINGE PUMP Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik

Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak
24 25 26 27 28 29 30

Mengetahui
24 25 26 27 28 29 30
BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................
24 25 26 27 28 29 30
 BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................

24 25 26 27 28 29 30
BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................
CEK LIS KONTROL AREA BERESIKO KEBAKARAN
LPG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL
BULAN Oktober 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT / RUANG URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 LPG RUANG GIZI Bau gas bocor
Ada kepulan asap atau api

2 LPG RUANG MANAGEMENT Bau gas bocor

Ada kepulan asap atau api

3 LPG RUANG KOPERASI Bau gas bocor

Ada kepulan asap atau api

PARAP PETUGAS
Keterangan :
: Bila ada tanda-tanda sesuai pengecekan
x : Bila tidak ada tanda-tanda sesuai pengecekan

Catatan Petugas:
CEK LIS HARIAN USER
MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG PAVILLIUN
BULAN Oktober 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 ECG Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 DEFIBRILATOR Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 NEBULISER Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 TENSIMETER Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 PASIEN MONITOR Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 OXYMETRY Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 INFUS PUMP Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
8 SYRINGE PUMP Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik

Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak
CEK LIS HARIAN USER
MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di BANGSAL MELATI
BULAN Oktober 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 ECG Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 DEFIBRILATOR Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 NEBULISER Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 TENSIMETER Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 PASIEN MONITOR Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 OXYMETRY Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 INFUS PUMP Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
8 SYRINGE PUMP Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
 Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak

CEK LIS HARIAN USER

MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di R.NEURO
BULAN Oktober 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 ECG Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 SUCTION PUMP Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 TENSIMETER Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 PASIEN MONITOR Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 INFUS PUMP Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 SYRINGE PUMP Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik

Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak
23 24 25 26 27 28 29 30

Mengetahui
23 24 25 26 27 28 29 30
BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................
23 24 25 26 27 28 29 30
 BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................

23 24 25 26 27 28 29 30
BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................
CEK LIS HARIAN USER
MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di R. ANAK
BULAN September 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Infus Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 Syringe Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 ECG Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 Pasien Monitor Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 Suction Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 Nebulizer Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 Tensimeter Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
8 Infant Resusitasi Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
9 Baby Incubator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
10 Flow meter Oksigen Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
 Pada saat dinyalakan berfungsi baik

Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak

CEK LIS HARIAN USER

MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG PAVILLIUN
BULAN September 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 ECG Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 DEFIBRILATOR Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 NEBULISER Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 TENSIMETER Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
 Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 PASIEN MONITOR Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 OXYMETRY Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 INFUS PUMP Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
8 SYRINGE PUMP Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
9 Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
10 Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
11 Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak
CEK LIS HARIAN USER
MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di BANGSAL MELATI
BULAN September 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 ECG Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 DEFIBRILATOR Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 NEBULISER Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 TENSIMETER Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 PASIEN MONITOR Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 OXYMETRY Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 INFUS PUMP Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
8 SYRINGE PUMP Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
9 Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
10 Kelengkapan alat
 Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak

CEK LIS HARIAN USER

MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di R.NEURO
BULAN September 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 ECG Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 SUCTION PUMP Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 TENSIMETER Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 PASIEN MONITOR Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 INFUS PUMP Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 SYRINGE PUMP Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik

Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak
24 25 26 27 28 29 30
 BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................

24 25 26 27 28 29 30
BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................
24 25 26 27 28 29 30
 BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................

24 25 26 27 28 29 30
BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................
CEK LIS HARIAN USER
MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di R. ANAK
BULAN AGUSTUS 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Infus Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 Syringe Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 ECG Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 Pasien Monitor Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 Suction Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 Nebulizer Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 Tensimeter Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
8 Infant Resusitasi Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
9 Baby Incubator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
10 Flow meter Oksigen Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
 Pada saat dinyalakan berfungsi baik

Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak

CEK LIS HARIAN USER

MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG PAVILLIUN
BULAN AGUSTUS 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 ECG Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 DEFIBRILATOR Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 NEBULISER Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 TENSIMETER Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
 Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 PASIEN MONITOR Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 OXYMETRY Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 INFUS PUMP Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
8 SYRINGE PUMP Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik

Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak
CEK LIS HARIAN USER
MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di BANGSAL MELATI
BULAN AGUSTUS 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 ECG Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 DEFIBRILATOR Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 NEBULISER Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 TENSIMETER Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 PASIEN MONITOR Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 OXYMETRY Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 INFUS PUMP Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
8 SYRINGE PUMP Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
 Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak

CEK LIS HARIAN USER

MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di R.NEURO
BULAN AGUSTUS 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 ECG Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 SUCTION PUMP Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 TENSIMETER Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 PASIEN MONITOR Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 INFUS PUMP Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 SYRINGE PUMP Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Kelengkapan alat

Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak
24 25 26 27 28 29 30 31
 BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................

24 25 26 27 28 29 30 31
BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................
24 25 26 27 28 29 30 31
 BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................

24 25 26 27 28 29 30 31
BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................
CEK LIS HARIAN USER
MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di IGD
BULAN JANUARI 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Infus Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 Syringe Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 ECG Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 Pasien Monitor Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 Defibrilator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 Nebulizer Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 Tensimeter Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
8 Infant Warmer Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
9 Incubator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
10 Saturasi SPO2 Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih

11 Suction Pump
12 Infant Piece Resusilator
13 ESU
Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak
CEK LIS HARIAN USER
MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG OK
BULAN JANUARI 2016
NO NAMA ALAT
1 Anasthesi Machine
2 Lampu Operasi
3 Meja Operasi
4 Pasien Monitor
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
HASIL PENGECEKAN
URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 X-Ray Viewer Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 ESU Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 Charger Bor Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
8 Ventilator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
9 Suction Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
10 Mikroskop Mata Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
11 Laringoscope Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak

CEK LIS HARIAN USER

MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG VK KABER
BULAN JANUARI 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 USG Portable Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 NST Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 ECG Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 Pasien Monitor Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 Suction Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 Tensi Meter Jarum Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 Timbangan Bayi Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
8 Infant Warmer Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
9 Infus Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
10 Syringe Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
 Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak

CEK LIS HARIAN USER

MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di PERINATOLOGI
BULAN JANUARI 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Ventilator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 Baby Incubator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 Pasien Monitor Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 Syringe Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 Infus Pump Kelengkapan alat
 Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 Infant Piece Resuscitator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 Suction Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
8 Cpap Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
9 Cpap Buble Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
10 Box Bayi Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
11 Lampu Blue Light Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
12 Kompresor Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
13 Pulse Oxymetri Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik

Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak

CEK LIS HARIAN USER

MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG ICU
BULAN JANUARI 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Ventilator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 Pasien Monitor Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 ECG Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 Defibrilator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 Infuspump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 Syringe Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 Nebulizer Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
8 Suction Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
9 Suction Central Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
10 Lampu Tindakan Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
 Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak

CEK LIS HARIAN USER

MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG HCU
BULAN JANUARI 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Suction Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 Tensimeter Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 Nebulizer Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 Infus Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 Syringe Pump Kelengkapan alat
 Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 ECG Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 Pasien Monitor Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak

CEK LIS HARIAN USER

MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG RADIOLOGI
BULAN JANUARI 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 General X-Ray Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 Dental X-Ray Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 Fluoroscopy X-Ray Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 Mammography Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 X-ray Mobile Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 USG Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 Computer Radiografi Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
8 Digital Radiografi Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak
CEK LIS HARIAN USER
MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG GEDUNG JANTUNG PARU
BULAN JANUARI 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 ECG Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 Tensimeter Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 Suction Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 Pasien Monitor Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 Infus Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
 Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 Defibrilator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 Syringe Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak

CEK LIS HARIAN USER

MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG HAEMODIALISA
BULAN JANUARI 2016
 HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Tensimeter Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 Infus Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 Mesin HD Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 Defibrilator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak
CEK LIS HARIAN USER
MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG RR
BULAN JANUARI 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Tensimeter Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 Infus Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 Syringe Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 Suction Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 Pasien Monitor Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak
24 25 26 27 28 29 30 31
 BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................

24 25 26 27 28 29 30 31
BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................
24 25 26 27 28 29 30 31
 BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................

24 25 26 27 28 29 30 31
BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................
24 25 26 27 28 29 30 31
 BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................

24 25 26 27 28 29 30 31
BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................
24 25 26 27 28 29 30 31

BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................
24 25 26 27 28 29 30 31
BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................
24 25 26 27 28 29 30 31

BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................
24 25 26 27 28 29 30 31
BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................
CEK LIS HARIAN USER
MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di IGD
BULAN PEBRUARI 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Infus Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 Syringe Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 ECG Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 Pasien Monitor Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 Defibrilator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 Nebulizer Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 Tensimeter Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
8 Infant Warmer Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
9 Incubator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
10 Saturasi SPO2 Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih

11 Suction Pump
12 Infant Piece Resusilator
13 ESU
Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak
CEK LIS HARIAN USER
MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG OK
BULAN PEBRUARI 2016
NO NAMA ALAT
1 Anasthesi Machine
2 Lampu Operasi
3 Meja Operasi
4 Pasien Monitor
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
HASIL PENGECEKAN
URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 X-Ray Viewer Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 ESU Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 Charger Bor Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
8 Ventilator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
9 Suction Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
10 Mikroskop Mata Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
11 Laringoscope Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak

CEK LIS HARIAN USER

MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG VK KABER
BULAN PEBRUARI 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 USG Portable Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 NST Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 ECG Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 Pasien Monitor Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 Suction Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 Tensi Meter Jarum Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 Timbangan Bayi Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
8 Infant Warmer Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
9 Infus Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
10 Syringe Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
 Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak

CEK LIS HARIAN USER

MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di PERINATOLOGI
BULAN PEBRUARI 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Ventilator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 Baby Incubator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 Pasien Monitor Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 Syringe Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 Infus Pump Kelengkapan alat
 Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 Infant Piece Resuscitator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 Suction Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
8 Cpap Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
9 Cpap Buble Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
10 Box Bayi Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
11 Lampu Blue Light Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
12 Kompresor Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
13 Pulse Oxymetri Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik

Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak

CEK LIS HARIAN USER

MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG ICU
BULAN PEBRUARI 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Ventilator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 Pasien Monitor Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 ECG Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 Defibrilator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 Infuspump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 Syringe Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 Nebulizer Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
8 Suction Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
9 Suction Central Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
10 Lampu Tindakan Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
 Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak

CEK LIS HARIAN USER

MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG HCU
BULAN PEBRUARI 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Suction Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 Tensimeter Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 Nebulizer Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 Infus Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 Syringe Pump Kelengkapan alat
 Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 ECG Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 Pasien Monitor Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak

CEK LIS HARIAN USER

MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG RADIOLOGI
BULAN PEBRUARI 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 General X-Ray Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 Dental X-Ray Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 Fluoroscopy X-Ray Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 Mammography Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 X-ray Mobile Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 USG Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 Computer Radiografi Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
8 Digital Radiografi Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak
CEK LIS HARIAN USER
MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG GEDUNG JANTUNG PARU
BULAN PEBRUARI 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 ECG Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 Tensimeter Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 Suction Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 Pasien Monitor Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 Infus Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
 Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 Defibrilator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 Syringe Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak

CEK LIS HARIAN USER

MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG HAEMODIALISA
BULAN PEBRUARI 2016
 HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Tensimeter Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 Infus Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 Mesin HD Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 Defibrilator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak
CEK LIS HARIAN USER
MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG RR
BULAN PEBRUARI 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Tensimeter Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 Infus Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 Syringe Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 Suction Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 Pasien Monitor Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak
24 25 26 27 28 29 30 31
 BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................

24 25 26 27 28 29 30 31
BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................
24 25 26 27 28 29 30 31
 BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................

24 25 26 27 28 29 30 31
BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................
24 25 26 27 28 29 30 31
 BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................

24 25 26 27 28 29 30 31
BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................
24 25 26 27 28 29 30 31

BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................
24 25 26 27 28 29 30 31
BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................
24 25 26 27 28 29 30 31

BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................
24 25 26 27 28 29 30 31
BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................
CEK LIS HARIAN USER
MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di IGD
BULAN MARET 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Infus Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 Syringe Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 ECG Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 Pasien Monitor Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 Defibrilator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 Nebulizer Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 Tensimeter Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
8 Infant Warmer Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
9 Incubator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
10 Saturasi SPO2 Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih

11 Suction Pump
12 Infant Piece Resusilator
13 ESU
Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak
CEK LIS HARIAN USER
MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG OK
BULAN MARET 2016
NO NAMA ALAT
1 Anasthesi Machine
2 Lampu Operasi
3 Meja Operasi
4 Pasien Monitor
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
HASIL PENGECEKAN
URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 X-Ray Viewer Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 ESU Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 Charger Bor Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
8 Ventilator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
9 Suction Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
10 Mikroskop Mata Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
11 Laringoscope Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak

CEK LIS HARIAN USER

MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG VK KABER
BULAN MARET 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 USG Portable Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 NST Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 ECG Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 Pasien Monitor Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 Suction Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 Tensi Meter Jarum Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 Timbangan Bayi Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
8 Infant Warmer Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
9 Infus Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
10 Syringe Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
 Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak

CEK LIS HARIAN USER

MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di PERINATOLOGI
BULAN MARET 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Ventilator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 Baby Incubator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 Pasien Monitor Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 Syringe Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 Infus Pump Kelengkapan alat
 Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 Infant Piece Resuscitator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 Suction Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
8 Cpap Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
9 Cpap Buble Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
10 Box Bayi Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
11 Lampu Blue Light Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
12 Kompresor Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
13 Pulse Oxymetri Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik

Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak

CEK LIS HARIAN USER

MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG ICU
BULAN MARET 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Ventilator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 Pasien Monitor Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 ECG Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 Defibrilator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 Infuspump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 Syringe Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 Nebulizer Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
8 Suction Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
9 Suction Central Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
10 Lampu Tindakan Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
 Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak

CEK LIS HARIAN USER

MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG HCU
BULAN MARET 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Suction Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 Tensimeter Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 Nebulizer Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 Infus Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 Syringe Pump Kelengkapan alat
 Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 ECG Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 Pasien Monitor Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak

CEK LIS HARIAN USER

MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG RADIOLOGI
BULAN MARET 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 General X-Ray Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 Dental X-Ray Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 Fluoroscopy X-Ray Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 Mammography Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 X-ray Mobile Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 USG Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 Computer Radiografi Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
8 Digital Radiografi Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak
CEK LIS HARIAN USER
MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG GEDUNG JANTUNG PARU
BULAN MARET 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 ECG Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 Tensimeter Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 Suction Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 Pasien Monitor Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 Infus Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
 Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 Defibrilator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 Syringe Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak

CEK LIS HARIAN USER

MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG HAEMODIALISA
BULAN MARET 2016
 HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Tensimeter Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 Infus Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 Mesin HD Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 Defibrilator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak
CEK LIS HARIAN USER
MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG RR
BULAN MARET 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Tensimeter Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 Infus Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 Syringe Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 Suction Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 Pasien Monitor Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak
24 25 26 27 28 29 30 31
 BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................

24 25 26 27 28 29 30 31
BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................
24 25 26 27 28 29 30 31
 BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................

24 25 26 27 28 29 30 31
BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................
24 25 26 27 28 29 30 31
 BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................

24 25 26 27 28 29 30 31
BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................
24 25 26 27 28 29 30 31

BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................
24 25 26 27 28 29 30 31
BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................
24 25 26 27 28 29 30 31

BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................
24 25 26 27 28 29 30 31
BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................
CEK LIS HARIAN USER
MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di IGD
BULAN APRIL 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Infus Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 Syringe Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 ECG Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 Pasien Monitor Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 Defibrilator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 Nebulizer Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 Tensimeter Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
8 Infant Warmer Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
9 Incubator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
10 Saturasi SPO2 Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih

11 Suction Pump
12 Infant Piece Resusilator
13 ESU
Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak
CEK LIS HARIAN USER
MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG OK
BULAN APRIL 2016
NO NAMA ALAT
1 Anasthesi Machine
2 Lampu Operasi
3 Meja Operasi
4 Pasien Monitor
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
HASIL PENGECEKAN
URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 X-Ray Viewer Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 ESU Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 Charger Bor Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
8 Ventilator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
9 Suction Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
10 Mikroskop Mata Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
11 Laringoscope Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak

CEK LIS HARIAN USER

MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG VK KABER
BULAN APRIL 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 USG Portable Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 NST Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 ECG Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 Pasien Monitor Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 Suction Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 Tensi Meter Jarum Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 Timbangan Bayi Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
8 Infant Warmer Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
9 Infus Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
10 Syringe Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
 Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak

CEK LIS HARIAN USER

MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di PERINATOLOGI
BULAN APRIL 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Ventilator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 Baby Incubator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 Pasien Monitor Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 Syringe Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 Infus Pump Kelengkapan alat
 Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 Infant Piece Resuscitator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 Suction Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
8 Cpap Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
9 Cpap Buble Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
10 Box Bayi Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
11 Lampu Blue Light Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
12 Kompresor Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
13 Pulse Oxymetri Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik

Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak

CEK LIS HARIAN USER

MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG ICU
BULAN APRIL 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Ventilator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 Pasien Monitor Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 ECG Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 Defibrilator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 Infuspump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 Syringe Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 Nebulizer Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
8 Suction Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
9 Suction Central Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
10 Lampu Tindakan Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
 Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak

CEK LIS HARIAN USER

MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG HCU
BULAN APRIL 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Suction Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 Tensimeter Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 Nebulizer Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 Infus Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 Syringe Pump Kelengkapan alat
 Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 ECG Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 Pasien Monitor Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak

CEK LIS HARIAN USER

MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG RADIOLOGI
BULAN APRIL 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 General X-Ray Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 Dental X-Ray Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 Fluoroscopy X-Ray Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 Mammography Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 X-ray Mobile Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 USG Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 Computer Radiografi Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
8 Digital Radiografi Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak
CEK LIS HARIAN USER
MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG GEDUNG JANTUNG PARU
BULAN APRIL 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 ECG Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 Tensimeter Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 Suction Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 Pasien Monitor Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 Infus Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
 Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 Defibrilator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 Syringe Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak

CEK LIS HARIAN USER

MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG HAEMODIALISA
BULAN APRIL 2016
 HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Tensimeter Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 Infus Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 Mesin HD Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 Defibrilator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak
CEK LIS HARIAN USER
MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG RR
BULAN APRIL 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Tensimeter Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 Infus Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 Syringe Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 Suction Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 Pasien Monitor Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak
24 25 26 27 28 29 30 31
 BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................

24 25 26 27 28 29 30 31
BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................
24 25 26 27 28 29 30 31
 BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................

24 25 26 27 28 29 30 31
BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................
24 25 26 27 28 29 30 31
 BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................

24 25 26 27 28 29 30 31
BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................
24 25 26 27 28 29 30 31

BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................
24 25 26 27 28 29 30 31
BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................
24 25 26 27 28 29 30 31

BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................
24 25 26 27 28 29 30 31
BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................
CEK LIS HARIAN USER
MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di IGD
BULAN MEI 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Infus Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 Syringe Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 ECG Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 Pasien Monitor Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 Defibrilator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 Nebulizer Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 Tensimeter Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
8 Infant Warmer Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
9 Incubator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
10 Saturasi SPO2 Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih

11 Suction Pump
12 Infant Piece Resusilator
13 ESU
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik

Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak

CEK LIS HARIAN USER

MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG OK
BULAN MEI 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Anasthesi Machine Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 Lampu Operasi Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 Meja Operasi Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 Pasien Monitor Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 X-Ray Viewer Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 ESU Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 Charger Bor Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
8 Ventilator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
9 Suction Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
10 Mikroskop Mata Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
11 Laringoscope Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak

CEK LIS HARIAN USER

MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG VK KABER
BULAN MEI 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 USG Portable Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 NST Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 ECG Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 Pasien Monitor Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 Suction Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 Tensi Meter Jarum Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 Timbangan Bayi Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
8 Infant Warmer Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
9 Infus Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
10 Syringe Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
 Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak

CEK LIS HARIAN USER

MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di PERINATOLOGI
BULAN MEI 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Ventilator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 Baby Incubator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 Pasien Monitor Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 Syringe Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 Infus Pump Kelengkapan alat
 Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 Infant Piece Resuscitator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 Suction Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
8 Cpap Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
9 Cpap Buble Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
10 Box Bayi Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
11 Lampu Blue Light Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
12 Kompresor Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
13 Pulse Oxymetri Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik

Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak

CEK LIS HARIAN USER

MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG ICU
BULAN MEI 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Ventilator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 Pasien Monitor Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 ECG Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 Defibrilator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 Infuspump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 Syringe Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 Nebulizer Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
8 Suction Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
9 Suction Central Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
10 Lampu Tindakan Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
 Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak

CEK LIS HARIAN USER

MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG HCU
BULAN MEI 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Suction Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 Tensimeter Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 Nebulizer Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 Infus Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 Syringe Pump Kelengkapan alat
 Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 ECG Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 Pasien Monitor Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak

CEK LIS HARIAN USER

MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG RADIOLOGI
BULAN MEI 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 General X-Ray Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 Dental X-Ray Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 Fluoroscopy X-Ray Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 Mammography Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 X-ray Mobile Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 USG Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 Computer Radiografi Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
8 Digital Radiografi Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak
CEK LIS HARIAN USER
MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG GEDUNG JANTUNG PARU
BULAN MEI 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 ECG Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 Tensimeter Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 Suction Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 Pasien Monitor Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 Infus Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
 Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 Defibrilator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 Syringe Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak

CEK LIS HARIAN USER

MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG HAEMODIALISA
BULAN MEI 2016
 HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Tensimeter Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 Infus Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 Mesin HD Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 Defibrilator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak
CEK LIS HARIAN USER
MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG RR
BULAN MEI 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Tensimeter Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 Infus Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 Syringe Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 Suction Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 Pasien Monitor Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak
24 25 26 27 28 29 30 31
 BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................

24 25 26 27 28 29 30 31
BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................
24 25 26 27 28 29 30 31
 BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................

24 25 26 27 28 29 30 31
BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................
24 25 26 27 28 29 30 31
 BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................

24 25 26 27 28 29 30 31
BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................
24 25 26 27 28 29 30 31

BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................
24 25 26 27 28 29 30 31
BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................
24 25 26 27 28 29 30 31

BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................
24 25 26 27 28 29 30 31
BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................
CEK LIS HARIAN USER
MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di IGD
BULAN JUNI 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Infus Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 Syringe Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 ECG Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 Pasien Monitor Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 Defibrilator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 Nebulizer Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 Tensimeter Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
8 Infant Warmer Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
9 Incubator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
10 Saturasi SPO2 Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih

11 Suction Pump
12 Infant Piece Resusilator
13 ESU
Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak
CEK LIS HARIAN USER
MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG OK
BULAN JUNI 2016
NO NAMA ALAT
1 Anasthesi Machine
2 Lampu Operasi
3 Meja Operasi
4 Pasien Monitor
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
HASIL PENGECEKAN
URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 X-Ray Viewer Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 ESU Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 Charger Bor Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
8 Ventilator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
9 Suction Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
10 Mikroskop Mata Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
11 Laringoscope Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak

CEK LIS HARIAN USER

MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG VK KABER
BULAN JUNI 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 USG Portable Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 NST Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 ECG Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 Pasien Monitor Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 Suction Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 Tensi Meter Jarum Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 Timbangan Bayi Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
8 Infant Warmer Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
9 Infus Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
10 Syringe Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
 Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak

CEK LIS HARIAN USER

MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di PERINATOLOGI
BULAN JUNI 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Ventilator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 Baby Incubator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 Pasien Monitor Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 Syringe Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 Infus Pump Kelengkapan alat
 Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 Infant Piece Resuscitator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 Suction Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
8 Cpap Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
9 Cpap Buble Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
10 Box Bayi Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
11 Lampu Blue Light Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
12 Kompresor Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
13 Pulse Oxymetri Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik

Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak

CEK LIS HARIAN USER

MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG ICU
BULAN JUNI 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Ventilator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 Pasien Monitor Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 ECG Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 Defibrilator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 Infuspump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 Syringe Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 Nebulizer Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
8 Suction Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
9 Suction Central Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
10 Lampu Tindakan Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
 Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak

CEK LIS HARIAN USER

MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG HCU
BULAN JUNI 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Suction Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 Tensimeter Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 Nebulizer Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 Infus Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 Syringe Pump Kelengkapan alat
 Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 ECG Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 Pasien Monitor Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak

CEK LIS HARIAN USER

MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG RADIOLOGI
BULAN JUNI 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 General X-Ray Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 Dental X-Ray Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 Fluoroscopy X-Ray Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 Mammography Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 X-ray Mobile Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 USG Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 Computer Radiografi Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
8 Digital Radiografi Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak
CEK LIS HARIAN USER
MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG GEDUNG JANTUNG PARU
BULAN JUNI 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 ECG Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 Tensimeter Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 Suction Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 Pasien Monitor Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 Infus Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
 Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 Defibrilator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 Syringe Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak

CEK LIS HARIAN USER

MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG HAEMODIALISA
BULAN JUNI 2016
 HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Tensimeter Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 Infus Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 Mesin HD Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 Defibrilator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak
CEK LIS HARIAN USER
MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG RR
BULAN JUNI 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Tensimeter Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 Infus Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 Syringe Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 Suction Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 Pasien Monitor Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak
24 25 26 27 28 29 30
 BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................

24 25 26 27 28 29 30
BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................
24 25 26 27 28 29 30
 BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................

24 25 26 27 28 29 30
BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................
24 25 26 27 28 29 30
 BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................

24 25 26 27 28 29 30
BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................
24 25 26 27 28 29 30

BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................
24 25 26 27 28 29 30
BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................
24 25 26 27 28 29 30

BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................
24 25 26 27 28 29 30
BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................
CEK LIS HARIAN USER
MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di IGD
BULAN JULI 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Infus Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 Syringe Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 ECG Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 Pasien Monitor Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 Defibrilator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 Nebulizer Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 Tensimeter Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
8 Infant Warmer Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
9 Incubator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
10 Saturasi SPO2 Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih

11 Suction Pump
12 Infant Piece Resusilator
13 ESU
Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak
CEK LIS HARIAN USER
MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG OK
BULAN JULI 2016
NO NAMA ALAT
1 Anasthesi Machine
2 Lampu Operasi
3 Meja Operasi
4 Pasien Monitor
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
HASIL PENGECEKAN
URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
 Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 X-Ray Viewer Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 ESU Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 Charger Bor Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
8 Ventilator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
9 Suction Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
10 Mikroskop Mata Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
11 Laringoscope Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak
CEK LIS HARIAN USER
MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di KAMAR BERSALIN ( KABER )
BULAN JULI 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 USG Portable Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 NST Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 ECG Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 Pasien Monitor Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 Suction Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 Tensi Meter Jarum Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 Timbangan Bayi Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
8 Infant Warmer Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
9 Infus Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
10 Syringe Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak

CEK LIS HARIAN USER

MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di PERINATOLOGI
BULAN JULI 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Ventilator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 Baby Incubator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 Pasien Monitor Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 Syringe Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
 Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 Infus Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 Infant Piece Resuscitator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 Suction Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
8 Cpap Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
9 Cpap Buble Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
10 Box Bayi Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
11 Lampu Blue Light Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
12 Kompresor Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
13 Pulse Oxymetri Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik

Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak
CEK LIS HARIAN USER
MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG ICU
BULAN JULI 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Ventilator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 Pasien Monitor Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 ECG Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 Defibrilator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 Infuspump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 Syringe Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 Nebulizer Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
8 Suction Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
9 Suction Central Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
10 Lampu Tindakan Kelengkapan alat
 Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak

CEK LIS HARIAN USER

MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG HCU
BULAN JULI 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Suction Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 Tensimeter Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 Nebulizer Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 Infus Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 Syringe Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 ECG Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 Pasien Monitor Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak

CEK LIS HARIAN USER

MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG RADIOLOGI
BULAN JULI 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 General X-Ray Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 Dental X-Ray Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 Fluoroscopy X-Ray Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 Mammography Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 X-ray Mobile Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 USG Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 Computer Radiografi Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
8 Digital Radiografi Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak
CEK LIS HARIAN USER
MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG GEDUNG JANTUNG PARU
BULAN JULI 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 ECG Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 Tensimeter Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 Suction Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 Pasien Monitor Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 Infus Pump Kelengkapan alat
 Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
6 Defibrilator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
7 Syringe Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak

CEK LIS HARIAN USER

MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG HAEMODIALISA
BULAN JULI 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Tensimeter Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 Infus Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 Mesin HD Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 Defibrilator Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak
CEK LIS HARIAN USER
MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG RR
BULAN JULI 2016
HASIL PENGECEKAN
NO NAMA ALAT URAIAN PENGECEKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Tensimeter Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
2 Infus Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
3 Syringe Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
4 Suction Pump Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
Pada saat dinyalakan berfungsi baik
5 Pasien Monitor Kelengkapan alat
Kondisi fisik baik dan bersih
 Pada saat dinyalakan berfungsi baik
Keterangan :
: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik
x : Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak
24 25 26 27 28 29 30 31
 BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................

24 25 26 27 28 29 30 31
BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................
24 25 26 27 28 29 30 31
 BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................

24 25 26 27 28 29 30 31
BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................
24 25 26 27 28 29 30 31
 BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................

24 25 26 27 28 29 30 31
BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................
24 25 26 27 28 29 30 31

BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................
24 25 26 27 28 29 30 31
BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................
24 25 26 27 28 29 30 31

BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................
24 25 26 27 28 29 30 31
BANGIL,
KEPALA RUANG ...........................