BERITA ACARA PEMERIKSAAN SUMUR BOR AIR TANAH

Nomor :

PadahariinirabutanggaltigapuluhbulanJunitahunDuaribuduapuluh satu (30-06-2021) yang bertandatangandibawahini :

1. ................................ Jabatan Kepala Seksi Geologi

2. …………….. Jabatan Staf Seksi Geologi

BerdasarkansurattugasKepalaDinasEnergidan SumberDaya Mineral Provinsi Sumatera Selatan

No……………………………………………………………………………………………………………………………………
sertasuratpermintaanDinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu PintuProvinsi Sumatera Selatan No.
06//DPMPTSP.V/VI/2021tanggal16Juni2020perihalRekomendasiTeknissehubungandenganpermohonanIzinPengambilandanPemanfaata
n Air Tanah (SIPA) ………………………………………….. Tim Teknis dari Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi Sumatera
Selatan telah melaksanakan pemeriksaan sumur bor tersebut pada perusahaan :

1. Nama : ……………………………………….
a. Alamat : ………………………………………………………………
b. Lokasi sumur bor : …………………………………………………………..
c. Zona : Masuk Cekungan Air Tanah (CAT)
d. Sumur ke : 1 (satu)
e. Koordinat : °’”- 4……………………………………..
f. Kategori : Kelompok 3 (tiga); Kriteria 4(empat)

2. Konstruksi sumur bor

a. Kedalam sumur
b. Diameter pipa jambang
c. Kedudukan pipa saringan
d. Diameter panjang pipa pompa
pizometer
f.Diameter & panjang
pipa pompa
g. Kedudukan penyekat
: 72 m
: ……………………………………………….
: ……………………………………………
: -
: 1½ inchi, panjang 30m, pompa Merk …………………………
: semengrouting0 - 20 m;
gravel pack 20-72m.

3. Hasil uji pemompaan

a. Muka air tanah statis : 11 m bmt
b. Muka air tanah dinamis pada
debit pompa : - Q1=+1,5 l/dt; Tka: 25 m bmt, pada t1= 6 jam (360 menit),

- Air yang keluar pada menit pertama tidak berwarna, tidak berasa dan tidak berbau
dengan nilai TDS 60 mg/liter. Setelah 15 menit dipompa air yang keluar dari sumur
secara fisik relative masih sama dengan pH = 5,80 .Muka air hanya turun di 15 m bmt
(stabil), kemudian pemompaan dihentikan.

- Air yang keluar dari sumur di saring menggunakan 2 filter backwash lalu dialirkan
dengan menggunakan pipa PVC ukuran ¾ inchi ke Bak Penampungan berkapasitas
25 kubik, setelah itu dialirkan kembali ke tekmond yang berada di atas gedung , dari
tekmond air tersebut dialirkan lagi ke Ruangan ruangan yang berada di dalam
gedung RSIA Graha Kurnia, air tersebut dirumtukkan untuk Kebutuhan
…………………………………………………………………..

3. Kesimpulan :
1. Meteran air (flow meter) untuk mengetahui jumlah pemakaian air sudah terpasang
dengan kapasitas 8 m3/jam;
2. Pengambilan air tanah dengan debit 2.2 liter/detik, jumlah pengambilan maksimum
yang diperbolehkan sebesar10 m3/jam;
3. Pemompaan/pengambilan air dari sumur tersebut agar diatur 2 kali/hari dengan lama
setiap pemompaan maksimum selama 6 jam (360 menit);
4. Diwajibkan kepada perusahaan agar melakukan pemantauan dan pengukuran muka
air dan uji kualitas setiap enam bulan sekali serta jumlah debit pengambilan air setiap
bulannya;
5. Melaporkan jumlah pengambilan & pemanfaatan air tanah kepada Dinas Energi Dan
Sumber Daya Mineral Provinsi Sumatera Selatan serta pihak terkait sesuai dengan
pemakaian.
Pelaksanaan pemeriksaan pada sumur tersebut di atas telah terlaksana dengan baik. Demikian Berita Acara ini dibuat dan
ditandatangani bersama.

Ketua Tim Pemeriksa,

………………………………………………..

……………………………
………………………………………………… NIP. ………………………………

Anggota Pemeriksa,

1. Masudi, ST ............................
NIP. 197505222009041001