PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DESA KEMLAGI LOR KECAMATAN TURI

KABUPATEN LAMONGAN
Alamat : Jln. Raya Desa <<desa>> Kec. Turi Kab. Lamongan – Jawa Timur

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (SKTM)

Nomor : ……..………..…/……….…….…../2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa <<desa>> Kecamatan Turi Kab.
Lamongan, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : <<Nama>>
Tempat Tanggal Lahir : <<Tempat tanggal lahir>>
Jenis Kelamin : <<Jenis kelamin>>
Agama : <<Agama>>
Alamat : Kp. <<alamat>> Rt/Rw <<Rt>> / <<Rt>>, Ds. <<desa>>
Kec. Turi, Kab. Lamongan – Jawa Timur
Nama Orang Tua Kandung
Nama Ayah : <<Nama Ayah>>
Nama Ibu : <<Nama Ibu
Alamat : Kp. <<alamat>> Rt/Rw <<Rt>> / <<Rt>>, Ds. <<desa>>
Kec. Turi, Kab. Lamongan – Jawa Timur

Benar nama tersebut diatas adalah warga Desa <<desa>>, Kec. Turi, Kab. Lamongan –
Jawa Timur, yang menurut sepengetahuan kami orang tersebut termasuk dalam kategori
Masyarakat Tidak Mampu ( Miskin ).

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lamongan, <<Tanggal dibutuhkan>>

Kepala Desa

<<NamaKP>>