PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DESA KEMLAGI KECAMATAN TURI

KABUPATEN LAMONGAN
Alamat : Jln. Raya Desa Jabung Kec. Laren Kab. Lamongan

SURAT PENGANTAR KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

Nomor : ………..…/……….…../2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa <<desa>> Kecamatan Turi
Kabupaten Lamongan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : <<Nama>>

NIK : <<NIK>>

Tempat Tanggal Lahir : <<Tempat Tanggal Lahir>>

Jenis Kelamin : <<Jenis Kelamin>>

Kewarganegaraan : <<Kewarganegaraan>>

Pekerjaan : <<Pekerjaan>>

Alamat : <<Alamat>>

Berdasarkan surat keterangan RT.03 RW.01 , tgl. 16 agustus 2021 orang tersebut
diatas adalah benar penduduk Desa Kami yang berdomisili di alamat diatas serta
kami menerangkan bahwa orang tersebut benar berkelakuan baik dan belum
pernah tersangkut perkara Polisi.

Surat keterangan ini kami berikan untuk memenuhi salah satu persyaratan
Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK).

Demikian surat keterangan ini dibuat, kepada yang bersangkutan harap maklum
serta menjadikan bahan seperlunya

Lamongan, <<Tanggal dibutuhkan>>

Kepala Desa

Sukamanah