PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

KECAMATAN JANGKA
DESA LAMPOH RAYEUK
JALAN. ULEE MATANG – TANOH ANOE KODE POS 24261 TLP.

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor: 03/12-03/III/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Lampoh Rayeuk Dusun Tgk. Dilancang
Kecamatan Jangka Kabupaten Bireuen, menerangkan bahwa:
Nama : Muhammad Ridha
NIK : 1111100602930001
Tempat/Tanggal Lahir : Tanoh Anoe, 06 Pebruari 1993
Agama : Islam
Status Pernikahan : Belum Nikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Dusun Tgk. Dilancang Desa Lampoh Rayeuk, Kecamatan
Jangka Kabupaten Bireuen.
Adalah benar warga Dusun Tgk. Dilancang Desa Lampoh Rayeuk yang telah menetap lebih
dari 20 Tahun.

Demikian surat keterangan domisili ini dibuat dan diserahkan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lampoh Rayeuk, 12 Maret 2018

Kepala Desa Lampoh Rayeuk,

ZAINUDDIN AHMAD