PEMERINTAH GAMPONG MESJID

KECAMATAN SAMUDERA
KABUPATEN ACEH UTARA

KEPUTUSAN GEUCHIK GAMPONG MESJID

NOMOR : 95/20.20/2021
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENGELOLA KEGIATAN
TAHUN ANGGARAN 2021

GEUCHIK GAMPONG MESJID

Menimbang: a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 9 Peraturan Bupati
Aceh Utara Nomor .. Tahun 2016 tentang Tata Cara Pengadaan
Barang dan jasa di gampong perlu membentuk Tim Pengelola
Kegiatan di Gampong;
b. bahwa para pejabat dan petugas dibawah ini dipandang mampu
dan memenuhi syarat untuk melaksanakan tugas sebagai Tim
Pengelola Kegiatan Gampong ...........;
c. bahwa untuk maksud tersebut maka perlu ditetapkan dengan
Keputusan Geuchik.
Mengingat: 1. Peraturan Kepala Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang dan
Jasa Pemerintah Nomor 13 Tahun 2013 tentang Pedoman
Pengadaan Barang dan Jasa di Gampong sebagaimana telah
diubah menjadi Peraturan Kepala Lembaga Kebijakan
Pengadaan Barang dan Jasa Pemerintah Nomor 22 tahun 2015
tentang perubahan Peraturan Kepala Lembaga Kebijakan
Pengadaan Barang dan Jasa Pemerintah Nomor 13 Tahun 2013
tentang Pedoman Tata Cara Pengadaan Barang dan Jasa di
Gampong; ;
2. Peraturan Bupati Aceh Utara Nomor ....... Tahun 2016 tentang
Pedoman dan Tata Cara Pengadaan Barang dan Jasa di
Gampong;
3. Surat Keputusan Bupati Aceh Utara
Nomor....................tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Barang
dan Jasa di Gampong;
4. Peraturan Geuchik Nomor .....................tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Gampong Tahun Anggaran 2021

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU: Membentuk Tim Pengelola Kegiatan di Gampong Mesjid dengan
susunan sebagaimana tercantum dalam lampiran Keputusan
Geuchik.
KEDUA : Tugas dan tanggung jawab Tim Pengelola Kegiatan sebagai berikut :
1. Menyusun rencana pelaksanaan meliputi :
a. Jadwal pelaksanaan pekerjaan;
b. Rencana penggunaan tenaga kerja, kebutuhan bahan, dan
peralatan;
c. Menetapkan Gambar rencana kerja (untuk pekerjaan
konstruksi);
 d. Menetapkan Spesifikasi teknis Barang dan jasa (jika
diperlukan);
e. Prakiraan biaya atau rencana anggaran pelaksanaan (RAP)
berdasarkan data harga pasar (harga survei) atau harga
pasar terdekat dari Gampong dengan memperhitungkan
ongkos angkut pengambilan atas barang dan jasa yang akan
diadakan.

2. Melaksanakan pengadaan barang dan jasa di Gampong meliputi :

a. Pembelian barang dan jasa;
b. Permintaan penawaran kepada penyedia;
c. Menilai penawaran penyedia;
d. Melaksanakan klarifikasi dan negosiasi;
e. Menetapkan penyedia Barang dan Jasa
f. Membuat rancangan Surat Perjanjian;
g. Menandatangani surat perjanjian;
h. Merubah ruang lingkup pekerjaan;
i. Memeriksa dan menerima hasil pekerjaan.
3. Melaporkan pelaksanaan pengadaan kepada Geuchik
4. Menyerahkan hasil pengadaan barang dan jasa dengan Berita
Acara Serah Terima Penyelesaian Pekerjaan kepada Geuchik

KETIGA : Tim Pengelola Kegiatan dalam melaksanakan tugasnya

bertanggung jawab kepada Geuchik.
KEEMPAT: Kepada Tim Pengelola Kegiatan diberikan Honorarium sesuai
kedudukannya dalam Tim sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
KELIMA : Segala biaya sebagai akibat dilaksanakannya keputusan ini
dibebankan pada APB Gampong Tahun Anggaran 2017
KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapakan dengan ketentuan
bahwa apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan.
Ditetapkan di Mesjid
pada tanggal 1 Febuari 2021
GEUCHIK GAMPONG
MESJID

(MUHAMMAD RUSLI )
Tembusan, disampaikan kepada Yth.:
1. Bupati Aceh Utara.
Cq. Kepala BPMPD Kab. Aceh Utara
2. Inspektur Inspektorat Kab. Aceh Utara
2. Camat Samudera
3. Ketua BPD Mesjid
4. Pertinggal
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN GEUSCHIK GAMPONG MESJID
NOMOR : 95/20.20/2021
TANGGAL 1 Februari 2021

No NAMA JABATAN JABATAN DALAM TIM

KELEMBAGAAN
1. SUDIRMAN Kasi Pembangunan Ketua
2. HERMAN Masyarakat Sekretaris
3. SYARBOINI Masyarakat Anggota

GEUCHIK GAMPONG
MESJID

(MUHAMMAD RUSLI)
 PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertandatangan dibawah ini, dalam rangka pekerjaan

pengadaan barang dan jasa di Gampong Mesjid dengan ini menyatakan bahwa
:

1. Tidak akan melakukan praktek KKN;

2. Akan melakukan proses pengadaan barang dan jasa sesuai aturan yang
berlaku untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan;
3. Akan melakukan proses pemeriksaan barang dan jasa secara bersih, dan
transparan untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan ;
4. Menggunakan perlengkapan dan dan atau peralatan pekerjaan secara
efesien, efektif dan melaporkan inventaris perlengkapan dan dan atau
peralatan setiap akhir periode pekerjaan kepada Geuchik;
5. Akan melaporkan kepada Inspektorat Kabupaten Aceh Utara apabila
mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;
6. Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS
ini, bersedia menerima sanksi administrasi, digugat secara perdata dan dan
atau dilaporkan secara pidana.

Gampong Mesjid , 01 MARET 2021

Yang membuat Pernyataan, TPK Gampong Mesjid

1. Sudirman ……………

2. Herman ……………

3. Syarboini …………….
 TIM PENGELOLA KEGIATAN
GAMPONG MESJID KECAMATAN SAMUDERA
KABUPATEN ACEH UTARA
Alamat : Jalan Blang Mee

Mesjid, 1 Mei 2021

Nomor : 01/PBJ/V/2022 Kepada

Sifat : - Yth. Direktur dan Pemimpin
Lampiran : - dan Pemilik
PT.IKHSAN JAYA SENTOSA
Perihal : Pesanan Pengadaan Barang dan Jasa Di -
Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan pada pekerjaan, bersama ini

kami bermaksud memesan barang/jasa dengan rincian sebagai berikut.

Nama Barang
No Volume Satuan Keterangan
dan Jasa
1. Timbunan Pilihan 110 M3
2. Agreagat Klas B 216 Ls
3. Aspal Hotmix 122 Ls
4. Mobilisasi dan Demobilisasi 1 Ls
Motor Greader
5. Sewa Motor Greader 13 Jam
6. Mobilisasi dan Demobilisasi 1 PP
Mesin Gilas/Compact
7. Sewa Mesin Gilas 13 Jam
(Compactor)
8. Sewa Truck Tangki Air 11 Jam

Demikian Surat Pesanan ini kami sampaikan dan atas kesediaannya

diucapkan terima kasih.

Mesjid, 1 Mei 2021

TIM PENGELOLA KEGIATAN
GAMPONG MESJID
KETUA

(SUDIRMAN)
 PT. IKHSAN JAYA SENTOSA
JL. Line Pipa Dusun Cot Dayah Mane Kareung, Blang Mangat,
Kota Lhokseumawe- Aceh

Blang Mangat, 3 Mei 2021

Nomor : 112/SKK/V/2021 Kepada
Sifat : Penting Yth. Ketua Tim Pengelola Kegiatan
Lampiran : 1 (satu) Berkas Gampong Mesjid
Perihal : Kesanggupan Kerja Di -
Tempat

Menanggapi Surat Saudara Nomor 01 Tanggal 1 Mei 2021 Perihal Pesanan

Pengadaan Barang dan Jasa, bersama ini kami sampaikan kesanggupan kerja
untuk kegiatan dimaksud.
Adapun harga barang dan jasa yang kami ajukan adalah sebesar
Rp. 284.250.000 (Dua Ratus Delapan Puluh Empat Juta Dua Ratus Lima Puluh
Ribu Rupiah) dengan rincian sebagai berikut :

Harga
Nama Barang dan
No Volume Satuan Satuan Harga (Rp)
Jasa
(Rp)
1. Timbunan Pilihan 110 M3 100.000 11.000.000
2. Agreagat Klas B 216 Ls 300.000 64.800.000
3. Aspal Hotmix 122 Ls 1.600.00 195.200.000
0
4. Mobilisasi dan 3.000.00 3.000.000
Demobilisasi 1 Ls 0
Motor Greader
5. Sewa Motor 13 Jam 500.000 6.500.000
Greader
6. Mobilisasi dan 1 PP 3.000.00 3.000.000
Demobilisasi 0
Mesin
Gilas/Compact
7. Sewa Mesin Gilas 13 Jam 400.000 5.200.000
(Compactor)
8. Sewa Truck 11 Jam 150.000 1.650.000
Tangki Air

Jumlah Rp. 294.350.000

(Dua Ratus Sembilan Puluh Juta Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)

Sebagai bahan pertimbangan untuk pertanggungjawaban pengadaan barang

dan jasa, maka kami lampirkan :
1. Fotocopy Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP); dan
2. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).
Demikian Surat Kesanggupan Kerja ini kami sampaikan untuk menjadikan
periksa, dan atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Blang Mangat, 5 Mei 2021

DIREKTUR/PEMIMPIN/PEMILIK

(MUHAMMAD IKHSAN)
 PT. IKHSAN JAYA SENTOSA
JL. Line Pipa Dusun Cot Dayah Mane Kareung, Blang Mangat,
Kota Lhokseumawe- Aceh

Blang Mangat, 3 Mei 2021

Nomor : Kepada
Sifat : Penting Yth. Ketua Tim Pengelola
Lampiran : 1 (satu) Berkas Kegiatan Gampong Mesjid
Perihal : Penawaran Harga
Di -
Tempat

Menanggapi Surat Saudara Nomor:01/PBJ/V/2022 Tanggal 1 Mei 2021

Perihal Permintaan Penawaran Pengadaan Barang dan Jasa, maka bersama ini
kami mengajukan penawaran harga untuk melaksanakan pekerjaan tersebut.

Adapun harga penawaran yang kami ajukan adalah sebesar Rp Rp.

284.250.000 (Dua Ratus Delapan Puluh Empat Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu
Rupiah) dengan perincian sebagaimana terlampir.
Sesuai dengan persyaratan yang diminta, bersama ini kami lampirkan :
1. Daftar rincian penawaran harga barang dan jasa termasuk pajak, bea
meterai dan jasa penggandaan
2. Fotocopy Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP); dan
3. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).

Demikian Surat Penawaran Harga ini kami sampaikan untuk menjadikan

periksa, dan atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Direktur dan Pimpinan

dan Pemilik

(MUHAMMAD IKHSAN)
 IKHSAN JAYA SENTOSA
JL. Line Pipa Dusun Cot Dayah Mane Kareung, Blang Mangat,
Kota Lhokseumawe- Aceh

DAFTAR RINCIAN PENAWARAN HARGA BARANG dan JASA

SUDAH TERMASUK PAJAK-PAJAK DAN BEA MATERAI

Harga
Nama Barang dan
No Volume Satuan Satuan Harga (Rp)
Jasa
(Rp)
1. Timbunan Pilihan 110 M3 100.000 11.000.000
2. Agreagat Klas B 216 Ls 300.000 64.800.000
3. Aspal Hotmix 122 Ls 1.600.000 195.200.000
4. Mobilisasi dan 3.000.000 3.000.000
Demobilisasi 1 Ls
Motor Greader
5. Sewa Motor 13 Jam 500.000 6.500.000
Greader
6. Mobilisasi dan 1 PP 3.000.000 3.000.000
Demobilisasi
Mesin
Gilas/Compact
7. Sewa Mesin Gilas 13 Jam 400.000 5.200.000
(Compactor)
8. Sewa Truck 11 Jam 150.000 1.650.000
Tangki Air

Jumlah Rp. 290.350.000

(Dua Ratus Sembilan Puluh Juta Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)

Blang Mangat, 5 Mei 2021

DIREKTUR/PEMIMPIN/PEMILIK

(MUHAMMAD IKHSAN)
 BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI HARGA
Nomor : 02/BA/V/2021
Pekerjaan : Pengaspalan Jalan

Pada hari ini Jumat tanggal Tujuh bulan Mei tahun dua ribu Dua Puluh Satu
pada pukul 14.30 WIB dengan mengambil tempat di Gampong Mesjid, kami
yang bertanda tangan dibawah ini telah melakukan klarifikasi dan negosiasi
harga atas pekerjaan Pengaspalan

Rapat dipimpin oleh Ketua Tim Pengelola Kegiatan Gampong Mesjid

KecamatanSamudera Kabupaten Aceh Utara dengan pihak penyedia Barang
dan Jasa dari PT. Ikhsan Jaya Sentosa Pada saat klarifikasi dan negosiasi
harga, pihak penyedia dihadiri oleh Geuchik, Tim Pelaksana Kegiatan, dan
Pendamping. Adapun hasil klarifikasi dan negosiasi sebagai berikut :
a. Jumlah harga penawaran yang diajukan oleh Penyedia sebesar Rp
284.250.000 (terbilang : Dua Ratus Delapan Puluh Empat Juta Dua
Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) sudah termasuk pajak-pajak dan bea
materai;
b. Setelah dilakukan beberapa pembicaraan, kedua belah pihak secara
bersama-sama menyepakati pengurangan atas penawaran yang diajukan
penyedia Barang dan jasa sbb : Harga Kesepakatan : 284.250.000
(terbilang : Dua Ratus Delapan Puluh Empat Juta Dua Ratus Lima
Puluh Ribu Rupiah)
Sudah termasuk beban pajak dan bea materai yang harus dibayar oleh
penyedia Barang dan jasa.
Selanjutnya Penyedia Barang dan Jasa akan membuat dan
menyampaikan Surat Penawaran yang baru hasil kesepakatan ini
dengan rincian sbb :

Harga
Nama Barang dan
No Volume Satuan Satuan Harga (Rp)
Jasa
(Rp)
1. Timbunan Pilihan 110 M3 100.000 11.000.000
2. Agreagat Klas B 216 Ls 300.000 64.800.000
3. Aspal Hotmix 122 Ls 1.550.000 189.100.000
4. Mobilisasi dan 3.000.000 3.000.000
Demobilisasi 1 Ls
Motor Greader
5. Sewa Motor 13 Jam 500.000 6.500.000
Greader
6. Mobilisasi dan 1 PP 3.000.000 3.000.000
Demobilisasi
Mesin
Gilas/Compact
7. Sewa Mesin Gilas 13 Jam 400.000 5.200.000
(Compactor)
8. Sewa Truck 11 Jam 150.000 1.650.000
Tangki Air

Jumlah Rp. 284.250.000

(Dua Ratus Delapan Puluh Empat Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu
Rupiah)
 c. Kesepakatan lain yang dihasilkan pada saat klarifikasi dan negosiasi
harga adalah bahwa masing-masing pihak bersepakat untuk
menuangkan proses kerjasama dalan bentuk Surat Perjanjian Kerjasama
yang dibuat setelah proses klarifikasi dan negosiasi harga di sepakati
dan di tandatangani oleh kedua belah Pihak.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua)

masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk
dipertanggungjawabkan sesuai perundang-undangan yang berlaku.

DIREKTUR dan PIMPINAN dan TIM PENGELOLA KEGIATAN

PEMILIK GAMPONG MESJID
KETUA

(MUHAMMAD IKHSAN) (SUDIRMAN)

 SURAT PERJANJIAN KERJASAMA
Nomor : 01/SPK/V/2021

Pada hari ini Sabtu Tanggal Delapan Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu bertempat di Gampong Mesjid, kami yang bertandatangan dibawah ini :

I. Nama : SUDIRMAN
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan Gampong Mesjid Kecamatan
Samudera Aceh Utara
Alamat : Gampong Mesjid
Selanjunya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : MUHAMMAD IKHSAN

Jabatan : Direktur/Pimpinan dan Pemilik PT IKHSAN JAYA SENTOSA
Alamat : Mane Kareung, Blang Mangat, Kota Lhokseumawe
Selanjunya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA untuk selanjutnya, disebut PARA PIHAK.
Bahwa PARA PIHAK telah sepakat dan setuju untuk mengadakan perjanjian,
dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

RUANG LINGKUP PEKERJAAN

Ruang lingkup pekerjaan dalam perjanjian ini adalah Pengasplan Jalan

Pasal 2

NILAI PEKERJAAN

Nilai pekerjaan yang disepakati untuk penyelesaian pekerjaan dalam perjanjian

ini adalah sebesar Rp. 284.250.000 (Dua Ratus Delapan Puluh Empat Juta Dua
Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) Sudah termasuk pajak dan bea materai.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN

(1) PIHAK PERTAMA berhak menerima hasil pekerjaan tepat pada waktunya.
(2) PIHAK PERTAMA berkewajiban membayar biaya penyelesaian pekerjaan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2.
(3) PIHAK KEDUA berhak atas pembayaran untuk penyelesaian pekerjaan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2.
(4) PIHAK KEDUA berkewajiban menyerahkan hasil pekerjaan tepat pada
waktunya.

Pasal 4
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN

Jangka waktu untuk menyelesaikan pekerjaan adalah 5 (Lima) hari kerja mulai
tanggal 10 Mei 2021 sampai dengan tanggal 15 Oktober 2021 sehingga
pekerjaan harus selesai dan diserahkan pada tanggal 16 Oktober 2021
 Pasal 5
FORCE MAJEURE

(1) Yang dimaksud dengan force majeure adalah suatu keadaan yang terjadi di
luar kemampuan PARA PIHAK yang tidak dapat diperhitungkan
sebelumnya.
(2) Apabila terjadi keadaan force majeure sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
maka PARA PIHAK terbebas dari kewajiban yang harus dilaksanakan

Pasal 6
SANKSI

Apabila penyelesaian pekerjaan melebihi batas waktu yang disepakati maka

PIHAK KEDUA dikenakan sanksi berupa :
1. Sanksi administratif berupa peringatan dan teguran tertulis;
2. Membayar denda sebesar 10% dari nilai pekerjaan dengan nominal sebesar
Rp. 28.425.000 (Dua Puluh Delapan Juta Empat Ratus Dua Puluh Lima
Ribu Rupiah Rupiah);
3. Gugatan secara perdata. Dan dan atau
4. Pelaporan secara pidana kepada pihak yang berwenang

Pasal 7
KETENTUAN PENUTUP

Perjanjian ini dibuat rangkap 5 (lima) dua diantaranya bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

DIREKTUR dan PIMPINAN dan PEMILIK TIM PENGELOLA KEGIATAN

GAMPONG MESJID
PT IKHSAN JAYA SENTOSA KETUA

(MUHAMMAD IKHSAN) (SUDIRMAN)

MENGETAHUI
Pj.GEUCHIK MESJID

(ABD.RAHMAN)
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN
Nomor : 01/BAPHP/X/2021

Pekerjaan : Pembangunan Jalan

Pada hari ini Sabtu Tanggal Enam Belas Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Satu pada Pukul 10.00 WIB bertempat di Gampong Mesjid
kami yang bertandatangan di bawah ini secara bersama-sama telah melakukan
pemeriksaan atas pekerjaan yang dikerjakan Penyedia Barang dan Jasa dari
PT. Ikhsan Jaya Sentosa
Pemeriksaan hasil pekerjaan dipimpin oleh Ketua Tim Pengelola Kegiatan
Gampong Mesjid Kecamatan Samudera Kabupaten Aceh Utara dengan pihak
penyedia Barang dan jasa dari PT. Ikhsan Jaya Sentosa
Pada saat pemeriksaan hasil pekerjaan Pihak Penyedia Barang dan Jasa di
hadiri oleh Tuha Peut Dengan hasil sebagai berikut :
1. Bahwa Tim Pengelola Kegiatan Gampong Mesjid Kecamatan Samudera
Kabupaten Aceh Utara menyatakan telah menerima hasil pekerjaan yang
telah diserahkan oleh penyedia Barang dan jasa dari PT. Ikhsan Jaya
Sentosa. Dan telah sesuai dengan yang di sepakati;
2. Penyedia Barang dan Jasa menyambut baik dan mengucapkan terima
kasih atas kepercayaan yang telah diberikan.

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 3 (tiga) masing-masing

mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

TIM PENGELOLA KEGIATAN

DIREKTUR dan PIMPINAN dan PEMILIK GAMPONG MESJID
PT IKHSAN JAYA SENTOSA KETUA

(MUHAMMAD IKHSAN (SUDIRMAN)

MENGETAHUI
GEUCHIK GAMPONG MESJID

(ABD. RAHMAN)
 BUKTI PEMBAYARAN

No : /KK/X/2021

Sudah Terima dari : Bendahara TPK Gampong Mesjid

Banyaknya Uang : Rp. 284.250.000

(Dua Ratus Delapan Puluh Empat Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)

(Pembayaran pengadaan barang dan jasa pekerjaan Pengaspalan Jalan)

LAMPIRAN r : PERATURAN BUPATI ACEH

UTARA NOMOR TAHUN 2017
TENTANG BERITA ACARA
PENERIMAAN HASIL
Mesjid, 16 Oktober 2022
PEKERJAAN

Contoh Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan

BERITA ACARA PENERIMAAN(MUHAMMAD IKHSAN)

HASIL PEKERJAAN
Nomor : ......................
DIREKTUR PT IKHSAN JAYA SENTOSA
 BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PENGADAAN
BARANG DAN JASA

Nomor : 01/ST/X/2021

Pada hari ini Sabtu Tanggal Enam Belas Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Satu bertempat di Gampong Mesjid, telah dilaksanakan serah terima
Hasil Pekerjaan Pengaspalan Jalan

I. Nama : Sudirman
Jabatan : Ketua Pengelola Kegiatan Gampong Mesjid Kecamatan Samudera
Kab. Aceh Utara
Alamat : Gampong Mesjid
Selanjutnya disebut Pihak PERTAMA

II. Nama : JUNAIDI SHALAT

Jabatan : Geuchik ( Definitif)
Alamat : Gampong Mesjid
Selanjutnya disebut Pihak KEDUA

PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa telah menyerahkan penyelesaian hasil

pekerjaan Pengaspalan Jalan dalam keadaan baik kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima penyelesaian hasil pekerjaan dalam keadaan
baik dari PIHAK PERTAMA.
Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Gampong Mesjid, 16 Oktober 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
GEUCHIK TIM PENGELOLA KEGIATAN
GAMPONG MESJID
KETUA

(JUNAIDI SHALAT) (SUDIRMAN)

 TIM PENGELOLA KEGIATAN
GAMPONG MESJID KECAMATAN SAMUDERA
KABUPATEN ACEH UTARA
Alamat : Jl. Blang Mee

Mesjid, 20 Okober 2021

Nomor : 01 Tahun 2021 Kepada
Sifat : Penting Yth. Geuchik
Lampiran : 1 (satu) Berkas Gampong Mesjid
Perihal : Laporan Pelaksanaan Pekerjaan Di -
Tempat

Berdasarkan Surat Keputusan Geuchik Mesjid Kecamatan Samudera

Kabupaten Aceh Utara Nomor : 95/20.20 Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
tentang Pembentukan Tim Pengelola Kegiatan Gampong Mesjid Kecamatan
Samudera Kabupaten Aceh Utara Tahun Anggaran 2021, bersama ini kami
laporkan dengan hormat bahwa pekerjaan Pengaspalan Jalan telah selesai
dilaksanakan pada tanggal 17 Oktober tahun 2021

Adapun dokumen laporan pelaksanaan pekerjaan Pengaspalan Jalan

sebagaimana terlampir.
Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya.

Gampong Mesjid, 20 Oktober 2021

TIM PENGELOLA KEGIATAN
GAMPONG MESJID
KETUA

(SUDIRMAN)
Pekerjaan : Pengaspalan Jalan Gampong : Mesjid
Alamat : Dusun Tgk Bate Puteh Kecamatan : Samudera
 Jenis

Pekerjaan : Perkerasan dan Pengasplan Jalan

Kondisi : Baik

LAPORAN MINGGUAN
Nama Pekerjaan : Perkerasan Jalan
Minggu Ke :3

Kemajuan Pekerjaan:

Bobot S.D
Dalam Minggu Ini Keterangan
Minggu Lalu
Uraian Volume
Prosentase Bobot
Realisasi
(%) (%)
1 2 3 4 5 6 7
A. Belanja
Barang dan
Jasa
- Upah

B. Belanja
Modal bahan
dan material
- Semen
- Besi
- Pasir
- dsb…

Kendala dan Hambatan Pekerjaan

No Uraian Rencana Tindak Lanjut

………………, …………………20…
TIM PENGELOLA KEGIATAN
GAMPONG ……………..)*
KETUA

(.................................)

PERJANJIAN (KONTRAK) RAP & DESAIN

Pada hari ini Senin tanggal Satu bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : SUDIRMAN
Jabatan : Ketua TPK
Nomor HP : 0823 6016 1300
Alamat : Gampong Mesjid

Yang bertindak sebagai Ketua TPK Gampong Mesjid Kecamatan Samudera

Kabupaten Aceh Utara berdasarkan SK Geuchik tanggal 1 Februari 2021
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : M. YUSUF S
Jabatan : Tenaga teknis untuk pembuatan RAP dan Gambar
Rencana Kerja dan Sketsa
Nomor HP : 0852 7738 1222
Alamat : Gampong Keude Geudong, Kecamatan Samudera

Yang bertindak didalam jabatan tersebut disebut sebagai PIHAK KEDUA

Maka dengan ini Kedua Pihak menyetujui semua ketentuan yang tercantum
dalam pasal-pasal berikut :

1. Pihak Kedua harus melaksanakan jasa Pekerjaan Perencanaan Teknik

(DED) pada Kegiatan Prasarana Jalan, Tanggal mulai kerja 9 Mei 2021
2. Pihak Kedua wajib melaksanakan pekerjaan secara cermat, akurat dan
penuh tanggung jawab
3. Apabila tenaga ahli dan teknis tidak cermat dalam menyusun Pekerjaan
Perencanaan Teknik (DED) pada Kegiatan Prasarana Jalan. sehingga
mengakibatkan kerugian terhadap pemerintah gampong atas beban
biaya APBGampong dikenakan sanksi berupa keharusan menyusun
kembali Perencanaan dengan beban biaya dari tenaga ahli dan teknis
yang bersangkutan, dan atau dituntut dengan ganti rugi sesuai
perjanjian kerja yang telah disepakati bersama
4. Besaran biaya survey, jasa tenaga pembuatan RAP, gambar dan sketsa
adalah maksimal 20% (dua puluh perseratus) dari anggaran operasional
TPK maksimal sebesar 7% (tujuh perseratus)
5. Pihak Kedua wajib melampirkan foto copy KTP
6. Surat Perjanjian ini berlaku dan mengikat Kedua Pihak

Dengan demikian, Kedua Pihak telah sepakat untuk menandatangani Surat

Perjanjian Kontrak Kerja ini pada tanggal tersebut diatas.
 PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KETUA TPK
Materai
6000

(M. YUSUF S ) (SUDIRMAN)

RENCANA PENGGUNAAN DANA ( RPD )

DANA OPERASIONAL TPK 7%

Provinsi : Aceh
 Kabupaten : Aceh Utara
Gampong : Mesjid
Bidang : Pembangunan Gampong
Nama Kegiatan : Prasarana /Fisik Pengaspalan

VOLUME DIAJUKAN
Volume Satuan Total
No s.d yang saat Kom
Kegiatan Biaya Biaya
lalu ini ulatif
I Honorarium TPK
1 Ketua  6 Ob 0  6  6   450.000  2.700.000
2 Sekretaris  6 Ob 0  6  6   400.000  2.400.000
3 Anggota  6 Ob   0  6  6   350.000  2.100.000
4 Anggota  6 Ob   0  6  6   350.000  2.100.000
5 Anggota  6 Ob   0  6  6   350.000  2.100.000
II Biaya transportasi  5 Kali 0  5  5 50.000 250.000
III Alat tulis kantor  0   0  0  0   0   0
IV Dokumentasi  0   0  0  0   0   0
Foto kondisi 0%,  
1 50%, dan 100%  0 0  0  0   0  0
V Penggandaan  190 Lbr   0   190  190   300   57.000
VI Makan-minum rapat  17 bks   0   17  17 20.000   340.000
VII Biaya survey  1 Paket   0   1  1   1.000.000  1.000.000
Jasa tenaga
VIII pembuatan RAP  1 Paket   0   1  1  2.500.000  2.500.000
Gambar
purnalaksana sesuai
IX
dengan kondisi yang
ada di lapangan  1 Paket  0   1  1   500.000   500.000
X Laporan  1 Paket   0   1  1 4.000.000  4.000.000

TOTAL  8.647.000

Jumlah dalam huruf : Delapan Juta Enam Ratus Empat Puluh Tujuh Ribu
Rupiah
Telah diverifikasi oleh Gampong Mesjid 01 Maret 2021
Sekdes Dibuat Oleh
KETUA TPK
( ABD. RAHMAN)
Mengetahui( (SUDIRMAN)
Geuchik

(MUHAMMAD RUSLI)