FORMULIR PEMBERITAHUAN PENGGABUNGAN BADAN USAHA (FORM M1)

KPPU Reff No:

Pernah Melakukan Konsultasi secara tertulis kepada KPPU?

Hanya untuk jawaban YA:

Pendapat KPPU

No. Pendapat KPPU Tanggal

A. IDENTITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama
2. Alamat

3. No. Telepon
4. E-mail
5. No. Identitas
6. Jabatan

Bertindak untuk
dan atas nama:

Dengan ini menyampaikan pemberitahuan penggabungan badan usaha sesuai dengan ketentuan
Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 2010 tentang Penggabungan atau Peleburan Badan Usaha
dan Pengambilalihan Saham Perusahaan yang Dapat Mengakibatkan Terjadinya Praktik Monopoli dan
Persaingan Usaha Tidak Sehat, sebagai berikut:

B. PROFIL BADAN USAHA YANG MENERIMA PENGGABUNGAN

I. Identitas Badan Usaha

1.1 Nama Badan Usaha

1.2 Alamat

1.3 No. Telepon

1.4 Website
1.5 Daftar Komisaris 1
2
3
4
5
6
7

1.6 Daftar Direksi 1

2
3
4
5
6
7
1.7. Pemilik Badan Usaha
No Komposisi
Pemegang Saham
Kepemilikan (%)
1
2
3
4
5
6
7
8
9

1.8 Nilai Penjualan dan Aset (audited) 3 tahun terakhir (dalam Rupiah)

Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Asset

1.9 Tergabung dalam suatu kelompok usaha

Hanya untuk jawaban YA terhadap pertanyaan No. 1.9:

1.10 Badan Usaha Induk Tertinggi (BUIT)

1.11 Alamat BUIT

1.12 No. Telepon BUIT

1.13 Website BUIT
1.14 Nilai Penjualan dan Nilai Aset dari BUIT serta seluruh Badan Usaha yang secara langsung maupun
tidak langsung mengendalikan atau dikendalikan Badan Usaha yang Menerima Penggabungan
(audited) 3 (tiga) tahun terakhir (dalam Rupiah)
i. Nama Perusahaan*)
Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Aset

ii. Nama Perusahaan

Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Aset

iii. Nama Perusahaan

Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Aset

iv. Nama Perusahaan

Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Aset

v. Nama Perusahaan
Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Aset

vi. Nama Perusahaan

Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Aset
 II. Profil Produk dan Jangkauan Pemasaran
2.1 Profil Produk*)

No Nama Jenis/Tipe Deskripsi Produk Pangsa Pasar (%)

2.2 Dari daftar produk di atas, jelaskan produk-produk yang dipasarkan secara spesifik pada
wilayah tertentu saja*)
No Nama Jenis/Tipe Wilayah Pemasaran Penjelasan

III. Profil Pesaing

3.1 Daftar Pesaing*)
Nilai Penjualan
(dalam Rupiah) atau
No Nama Pesaing Alamat dan No. Telepon Nama Produk Pangsa Pasar (%)

IV. Profil Konsumen

4.1 Daftar 10 besar Konsumen
Nama/Contact Pangsa
No Alamat dan No. Telepon Nama Produk
Person Pembelian (%)
V. Profil Pemasok
5.1 Daftar 10 besar Pemasok Badan Usaha
Produk yang di Pangsa
No Nama/Contact Person Alamat dan No. Telepon
Pasok Pasokan (%)

C. PROFIL BADAN USAHA YANG MELAKUKAN PENGGABUNGAN*)

I. Identitas Badan Usaha

1.1 Nama Badan Usaha

1.2 Alamat

1.3 No. Telepon

1.4 Website
1.5 Daftar Komisaris 1
2
3
4
5
6
7

1.6 Daftar Direksi 1

2
3
4
5
6
7

1.7. Pemilik Badan Usaha

No Komposisi
Pemegang Saham
Kepemilikan (%)
1
2
3
4
5
6
7
8
9

1.8 Nilai Penjualan dan Aset (audited) 3 tahun terakhir (dalam Rupiah)

Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Asset

1.9 Tergabung dalam suatu kelompok usaha

Hanya untuk jawaban YA terhadap pertanyaan No. 1.9:

1.10 Badan Usaha Induk Tertinggi (BUIT)

1.11 Alamat BUIT
1.12 No. Telepon BUIT
1.13 Website BUIT
 Nilai Penjualan dan Nilai Aset dari BUIT serta seluruh Badan Usaha yang secara langsung maupun
1.14 tidak langsung mengendalikan atau dikendalikan Badan Usaha yang Melakukan Penggabungan
(audited)
3 (tiga) tahun terakhir (dalam Rupiah)
i. Nama Perusahaan*)
Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Aset

ii. Nama Perusahaan

Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Aset

iii. Nama Perusahaan

Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Aset

iv. Nama Perusahaan

Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Aset

v. Nama Perusahaan
Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Aset

vi. Nama Perusahaan

Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Aset

II. Profil Produk dan Jangkauan Pemasaran

2.1 Profil Produk*)

No Nama Jenis/Tipe Deskripsi Produk Pangsa Pasar (%)

2.2 Dari daftar produk di atas, jelaskan produk-produk yang dipasarkan secara spesifik pada
wilayah tertentu saja*)
No Nama Jenis/Tipe Wilayah Pemasaran Penjelasan
III. Profil Pesaing
3.1 Daftar Pesaing*)

Nilai Penjualan
No Nama Pesaing Alamat dan No. Telepon Nama Produk (dalam Rupiah) atau
Pangsa Pasar (%)

IV. Profil Konsumen

4.1 Daftar 10 besar Konsumen
Nama/Contact Pangsa
No Alamat dan No. Telepon Nama Produk
Person Pembelian (%)

V. Profil Pemasok
5.1 Daftar 10 besar Pemasok Badan Usaha
Produk yang di Pangsa
No Nama/Contact Person Alamat dan No. Telepon
Pasok Pasokan (%)

D. RINGKASAN PENGGABUNGAN
Lampirkan penjelasan secara singkat (maksimum 2 halaman untuk executive summary) mengenai
latar belakang, proses, dan target yang hendak dicapai melalui penggabungan, meliputi antara lain
pengembangan kapasitas produksi, pengembangan produk/merek, dan pengembangan
rencana Pemasaran

E. PERNYATAAN
Segala data dan informasi yang disampaikan adalah yang sebenar-benarnya sepanjang pengetahuan
yang saya miliki dan saya bertanggung jawab atas kebenaran semua data dan informasi tersebut.

Tempat dan Tanggal

Nama

Tanda Tangan
*) tambahkan jika perlu
Kelengkapan Lampiran (Diisi oleh KPPU)

Tanggal Penerimaan
1 Surat Kuasa
2 Anggaran Dasar Perusahaan
a. Badan Usaha yang Menerima Penggabungan serta BUIT dan
Anak Perusahaan
b. Badan Usaha yang Melakukan Penggabungan serta BUIT
dan Anak Perusahaan
3 Profil Perusahaan (Company Profile)
a. Badan Usaha yang Menerima Penggabungan
b. Badan Usaha yang Melakukan Penggabungan
4 Laporan Keuangan 3 tahun terakhir
a. Badan Usaha yang Menerima Penggabungan serta BUIT
dan Anak Perusahaan
b. Badan Usaha yang Melakukan Penggabungan serta BUIT dan
Anak Perusahaan
5 Skema kepemilikan BUIT terhadap:
a. Badan Usaha yang Menerima Penggabungan
b. Badan Usaha yang Melakukan Penggabungan
6 Dokumen yang Menunjukkan Penggabungan
berlaku efektif secara yuridis
7 Ringkasan Penggabungan
8 Business Plan 3-5 tahun ke depan
Business plan minimal memuat tentang:
a. Analisis industri para pihak
b. Rencana kebijakan 3-5 tahun ke depan terkait
hasil penggabungan

Nama Petugas

Tanda Tangan
 FORMULIR PEMBERITAHUAN PELEBURAN BADAN USAHA (FORM K1)

Pernah Melakukan Konsultasi secara tertulis kepada KPPU?

Hanya untuk jawaban YA:

Pendapat KPPU

No. Pendapat KPPU

A. IDENTITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Bryan Kusuma S.E

2. Alamat Jl. Soekarno-Hatta No. 72 , Jakarta Pusat

3. No. Telepon (087)8772341776

4. E-mail
5. No. Identitas 36772139034
6. Jabatan Direktur Utama PT. Y

Bertindak untuk dan

atas nama: PT.Y

Dengan ini menyampaikan pemberitahuan peleburan badan usaha sesuai dengan ketentuan Peraturan Pemerintah Nomor 57 Ta

Penggabungan atau Peleburan Badan Usaha dan Pengambilalihan Saham Perusahaan yang Dapat Mengakibatkan Terjadinya

dan Persaingan Usaha Tidak Sehat, sebagai berikut:

B. PROFIL BADAN USAHA YANG MELAKUKAN PELEBURAN*)

I. Identitas Badan Usaha

1.1 Nama Badan Usaha PT. Y

1.2 Alamat Gedung B Lantai 6, Jalan Iskandariyah II No. 7 , Jakarta Selatan

1.3 No. Telepon (081)2389678740

1.4 Website www.dojekina.com
1.5 Daftar Komisaris 1 Bima Junior
2 Jessica Kussuma
3 Verrel Wijaya
4
5
6
7

1.6 Daftar Direksi 1 Leon Chandra

2 Cherry Niama
3 Vianto Lie
4 Handri Michael
5 Anna Pamela
6 Hendry Lee
7 Stephen Kusanto
1.7. Pemilik Badan Usaha
No
Pemegang Saham
1 Bryan Kusuma
2 Bima Junior
3 Jessica Kussuma
4 Verrel Wijaya
5 Leon Chandra
6 Cherry Niama
7
8
9

1.8 Nilai Penjualan dan Aset (audited) 3 tahun terakhir (dalam Rupiah)

Tahun ###
Nilai Penjualan Rp. 700.000.000,00
Nilai Asset Rp. 950.000.000,00

1.9 Tergabung dalam suatu kelompok usaha

Hanya untuk jawaban YA terhadap pertanyaan No. 1.9:

1.10 Badan Usaha Induk Tertinggi (BUIT)

1.11 Alamat BUIT

1.12 No. Telepon BUIT

1.13 Website BUIT
1.14 Nilai Penjualan dan Nilai Aset dari BUIT serta seluruh Badan Usaha yang secara langsung maupun
tidak langsung mengendalikan atau dikendalikan Badan Usaha yang Melakukan Peleburan (audited)
3 (tiga) tahun terakhir (dalam Rupiah)
i. Nama Perusahaan*) PT Y
Tahun 2019
Nilai Penjualan Rp. 2.500.000.000.000,-
Nilai Aset Rp. 5.500.000.000.000,-

ii. Nama Perusahaan PT B

Tahun Rp. 300.000.000.000,-
Nilai Penjualan Rp. 250.000.000.000,-
Nilai Aset

iii. Nama Perusahaan

Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Aset

iv. Nama Perusahaan

Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Aset

v. Nama Perusahaan
Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Aset

vi. Nama Perusahaan

Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Aset
 II. Profil Produk dan Jangkauan Pemasaran
2.1 Profil Produk*)

No Nama Jenis/Tipe

1 Beras
2 Gula pasir
Minyang
3 Goreng
4 Telur Ayam
5 Susu
6 Daging Sapi
7 Garam
8 Buah

2.2 Dari daftar produk di atas, jelaskan produk-produk yang dipasarkan secara spesifik pada
wilayah tertentu saja*)
No Nama Jenis/Tipe

III. Profil Pesaing

3.1 Daftar Pesaing*)

No Nama Pesaing Alamat dan No. Telepon

IV. Profil Konsumen

4.1 Daftar 10 besar Konsumen
Nama/Contact
No Alamat dan No. Telepon
Person
V. Profil Pemasok
5.1 Daftar 10 besar Pemasok Badan Usaha
No Nama/Contact Person Alamat dan No. Telepon

C. RINGKASAN PELEBURAN
Lampirkan penjelasan secara singkat (maksimum 2 halaman untuk executive summary) mengenai
latar belakang, proses, dan target yang hendak dicapai melalui penggabungan, meliputi antara lain
pengembangan kapasitas produksi, pengembangan produk/merek, dan pengembangan
rencana Pemasaran

D. PERNYATAAN
Segala data dan informasi yang disampaikan adalah yang sebenar-benarnya sepanjang pengetahuan
yang saya miliki dan saya bertanggung jawab atas kebenaran semua data dan informasi tersebut.

Tempat dan Tanggal

Nama

Tanda Tangan

*) tambahkan jika perlu

Kelengkapan Lampiran (Diisi oleh KPPU)

Tanggal Penerimaan
1 Surat Kuasa
2 Anggaran Dasar Masing-Masing Perusahaan
yang Melakukan Peleburan serta BUIT dan anak perusahaan
3 Profil Masing-Masing Perusahaan (Company Profile)
yang Melakukan Peleburan
4 Laporan Keuangan 3 tahun terakhir Masing-Masing

Perusahaan yang Melakukan Peleburan serta BUIT dan anak perusahaan

5 Skema kepemilikan BUIT Masing-Masing Perusahaan
yang Melakukan Peleburan
6 Dokumen yang Menunjukkan Peleburan
berlaku efektif secara yuridis
7 Ringkasan Peleburan
8 Business Plan 3-5 tahun ke depan
Business plan minimal memuat tentang:
a. Analisis industri para pihak
b. Rencana kebijakan 3-5 tahun ke depan terkait
hasil peleburan
Nama Petugas

Tanda Tangan
AHUAN PELEBURAN BADAN USAHA (FORM K1)

KPPU Reff No:

Tanggal

ta Pusat

36772139034

dan usaha sesuai dengan ketentuan Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 2010 tentang

ambilalihan Saham Perusahaan yang Dapat Mengakibatkan Terjadinya Praktik Monopoli

skandariyah II No. 7 , Jakarta Selatan

 Komposisi
Kepemilikan (%)
40%
20%
10%
10%
10%
10%

2020 2021
Rp. 855.000.000,00 Rp. 900.000.000,00
Rp. 1.100.000.000,00 Rp. 1.240.000.000,00

dan Usaha yang secara langsung maupun

Usaha yang Melakukan Peleburan (audited)

2020 2021

2020 2021
 Deskripsi Produk Pangsa Pasar (%)

kebutuhan untuk karbohidrat 25%

sebagai pelengkap makanan dan minuman 25%
membuat makanan menjadi renyah 25%
digunakan sebagai protein 25%
untuk nutrisi bayi, anak, dan dewasa 25%
asupan protein 25%
untuk menaikkan rasa makanan 30%
pencuci mulut atau cemilan sehat 25%

dipasarkan secara spesifik pada

Wilayah Pemasaran Penjelasan

Nilai Penjualan
(dalam Rupiah) atau
Alamat dan No. Telepon Nama Produk
Pangsa Pasar (%)

Pangsa
Alamat dan No. Telepon Nama Produk
Pembelian (%)
 Produk yang di Pangsa
Alamat dan No. Telepon
Pasok Pasokan (%)

untuk executive summary) mengenai

i penggabungan, meliputi antara lain
erek, dan pengembangan

enar-benarnya sepanjang pengetahuan

semua data dan informasi tersebut.

an anak perusahaan

serta BUIT dan anak perusahaan

 FORMULIR PEMBERITAHUAN PENGAMBILALIHAN SAHAM PERUSAHAAN (FORM A1)

KPPU Reff No:

Pernah Melakukan Konsultasi secara tertulis kepada KPPU?

Hanya untuk jawaban YA:

Pendapat KPPU

No. Pendapat KPPU Tanggal

A. IDENTITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama
2. Alamat

3. No. Telepon
4. E-mail
5. No. Identitas
6. Jabatan

Bertindak untuk
dan atas nama:

Dengan ini menyampaikan pemberitahuan pengambilalihan saham perusahaan sesuai dengan

ketentuan Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 2010 tentang Penggabungan atau Peleburan Badan
Usaha dan Pengambilalihan Saham Perusahaan yang Dapat Mengakibatkan Terjadinya Praktik
Monopoli dan Persaingan Usaha Tidak Sehat, sebagai berikut:

B. PROFIL BADAN USAHA PENGAMBILALIH

I. Identitas Badan Usaha

1.1 Nama Badan Usaha

1.2 Alamat

1.3 No. Telepon

1.4 Website
1.5 Daftar Komisaris 1
2
3
4
5
6
7

1.6 Daftar Direksi 1

2
3
4
5
6
7
1.7. Pemilik Badan Usaha
No Komposisi
Pemegang Saham
Kepemilikan (%)
1
2
3
4
5
6
7
8
9

1.8 Nilai Penjualan dan Aset (audited) 3 tahun terakhir (dalam Rupiah)

Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Asset

1.9 Tergabung dalam suatu kelompok usaha

Hanya untuk jawaban YA terhadap pertanyaan No. 1.9:

1.10 Badan Usaha Induk Tertinggi (BUIT)

1.11 Alamat BUIT

1.12 No. Telepon BUIT

1.13 Website BUIT
1.14 Nilai Penjualan dan Nilai Aset dari BUIT serta seluruh Badan Usaha yang secara langsung maupun
tidak langsung mengendalikan atau dikendalikan Badan Usaha Pengambilalih (audited)
3 (tiga) tahun terakhir (dalam Rupiah)
i. Nama Perusahaan*)
Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Aset

ii. Nama Perusahaan

Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Aset

iii. Nama Perusahaan

Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Aset

iv. Nama Perusahaan

Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Aset

v. Nama Perusahaan
Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Aset

vi. Nama Perusahaan

Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Aset
 II. Profil Produk dan Jangkauan Pemasaran
2.1 Profil Produk*)

No Nama Jenis/Tipe Deskripsi Produk Pangsa Pasar (%)

2.2 Dari daftar produk di atas, jelaskan produk-produk yang dipasarkan secara spesifik pada
wilayah tertentu saja*)
No Nama Jenis/Tipe Wilayah Pemasaran Penjelasan

III. Profil Pesaing

3.1 Daftar Pesaing*)
Nilai Penjualan
(dalam Rupiah) atau
No Nama Pesaing Alamat dan No. Telepon Nama Produk Pangsa Pasar (%)

IV. Profil Konsumen

4.1 Daftar 10 besar Konsumen
Nama/Contact Pangsa
No Alamat dan No. Telepon Nama Produk
Person Pembelian (%)
V. Profil Pemasok
5.1 Daftar 10 besar Pemasok Badan Usaha
Produk yang di Pangsa
No Nama/Contact Person Alamat dan No. Telepon
Pasok Pasokan (%)

C. PROFIL TRANSAKSI PENGAMBILALIHAN

Jumlah Persentase Saham
No Jenis Saham Pemilik Nilai (dalam Rupiah)
Saham (%)

D. PROFIL BADAN USAHA YANG DIAMBILALIH*)

I. Identitas Badan Usaha

1.1 Nama Badan Usaha

1.2 Alamat

1.3 No. Telepon

1.4 Website
1.5 Daftar Komisaris 1
2
3
4
5
6
7

1.6 Daftar Direksi 1

2
3
4
5
6
7

1.7. Pemilik Badan Usaha

No Komposisi
Pemegang Saham
Kepemilikan (%)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1.8 Nilai Penjualan dan Aset (audited) 3 tahun terakhir (dalam Rupiah)

Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Asset

1.9 Tergabung dalam suatu kelompok usaha

Hanya untuk jawaban YA terhadap pertanyaan No. 1.9:

1.10 Badan Usaha Induk Tertinggi (BUIT)

1.11 Alamat BUIT

1.12 No. Telepon BUIT

1.13 Website BUIT
Nilai Penjualan dan Nilai Aset dari BUIT serta seluruh Badan Usaha yang secara langsung maupun
1.14 tidak langsung mengendalikan atau dikendalikan Badan Usaha yang Diambilalih (audited) 3 (tiga)
tahun terakhir
(dalam Rupiah)
i. Nama Perusahaan*)
Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Aset

ii. Nama Perusahaan

Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Aset

iii. Nama Perusahaan

Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Aset

iv. Nama Perusahaan

Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Aset

v. Nama Perusahaan
Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Aset

vi. Nama Perusahaan

Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Aset

II. Profil Produk dan Jangkauan Pemasaran

2.1 Profil Produk*)

No Nama Jenis/Tipe Deskripsi Produk Pangsa Pasar (%)

2.2 Dari daftar produk di atas, jelaskan produk-produk yang dipasarkan secara spesifik pada
wilayah tertentu saja*)
No Nama Jenis/Tipe Wilayah Pemasaran Penjelasan

III. Profil Pesaing

3.1 Daftar Pesaing*)

Nilai Penjualan
No Nama Pesaing Alamat dan No. Telepon Nama Produk (dalam Rupiah) atau
Pangsa Pasar (%)

IV. Profil Konsumen

4.1 Daftar 10 besar Konsumen
Nama/Contact Pangsa
No Alamat dan No. Telepon Nama Produk
Person Pembelian (%)

V. Profil Pemasok
5.1 Daftar 10 besar Pemasok Badan Usaha
Produk yang di Pangsa
No Nama/Contact Person Alamat dan No. Telepon
Pasok Pasokan (%)

E. RINGKASAN PENGAMBILALIHAN
Lampirkan penjelasan secara singkat (maksimum 2 halaman untuk executive summary) mengenai
 latar belakang, proses, dan target yang hendak dicapai melalui penggabungan, meliputi antara lain
pengembangan kapasitas produksi, pengembangan produk/merek, dan pengembangan
rencana Pemasaran

F. PERNYATAAN
Segala data dan informasi yang disampaikan adalah yang sebenar-benarnya sepanjang pengetahuan
yang saya miliki dan saya bertanggung jawab atas kebenaran semua data dan informasi tersebut.

Tempat dan Tanggal

Nama

Tanda Tangan

*) tambahkan jika perlu

Kelengkapan Lampiran (Diisi oleh KPPU)

Tanggal Penerimaan
1 Surat Kuasa
2 Anggaran Dasar Perusahaan
a. Badan Usaha Pengambilalih serta BUIT s/d Anak Perusahaan
b. Badan Usaha yang Diambilalih serta anak perusahaan
3 Profil Perusahaan (Company Profile)
a. Badan Usaha Pengambilalih
b. Badan Usaha yang Diambilalih
4 Laporan Keuangan 3 tahun terakhir
a. Badan Usaha Pengambilalih serta BUIT s/d Anak Perusahaan
b. Badan Usaha yang Diambilalih serta anak perusahaan
5 Skema kepemilikan BUIT terhadap:
a. Badan Usaha Pengambilalih serta BUIT dan Anak Perusahaan
b. Badan Usaha yang Diambilalih serta anak perusahaan
6 Dokumen yang Menunjukkan Pengambilalihan
berlaku efektif secara yuridis
7 Ringkasan Pengambilalihan
8 Business Plan 3-5 tahun ke depan
Business plan minimal memuat tentang:
a. Analisis industri para pihak
b. Rencana kebijakan 3-5 tahun ke depan terkait
target pengambilalihan saham

Nama Petugas

Tanda Tangan