FORMULIR PEMBERITAHUAN PENGGABUNGAN BADAN USAHA (FORM M1)

KPPU Reff No:

Pernah Melakukan Konsultasi secara tertulis kepada KPPU? Ya Tidak

Hanya untuk jawaban YA:

Pendapat KPPU Tidak Ada Dugaan Praktik Monopoli dan/atau Persaingan Usaha Tidak Sehat

Ada Dugaan Praktik Monopoli dan/atau Persaingan Usaha Tidak Sehat

Tidak Ada Dugaan Praktik Monopoli dan/atau Persaingan Usaha Tidak Sehat, dengan Catatan

No. Pendapat KPPU Tanggal

A. IDENTITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Jackson Wijaya S.E

2. Alamat Jln kesana kemari No. 88, Jakarta Selatan

3. No. Telepon (081)35672837

4. E-mail wangjackson@gmail.com
5. No. Identitas 2323322399
6. Jabatan Direktur Utama PT. B

Bertindak untuk
dan atas nama: PT. B

Dengan ini menyampaikan pemberitahuan penggabungan badan usaha sesuai dengan ketentuan Peraturan Pemerintah
Nomor 57 Tahun 2010 tentang Penggabungan atau Peleburan Badan Usaha dan Pengambilalihan Saham Perusahaan yang
Dapat Mengakibatkan Terjadinya Praktik Monopoli dan Persaingan Usaha Tidak Sehat, sebagai berikut:

B. PROFIL BADAN USAHA YANG MENERIMA PENGGABUNGAN

I. Identitas Badan Usaha

1.1 Nama Badan Usaha PT. B

1.2 Alamat Gedung Coex Autrium Tower B lt. 18, SCBD, Jakarta Selatan

1.3 No. Telepon (021)6785678878

1.4 Website Ailibabi.shop.com
1.5 Daftar Komisaris 1 Jinyoung Pratama
2 Jaehyun Jehan
3 Daniel Kang
4
5
6
7

1.6 Daftar Direksi 1 Jackson Wijaya

2 Bam Bam
3 Lucas William
4 Johnny Sanjaya
5 Mark Limantara
6 Kevin Winata
7 Felix Budianto
1.7. Pemilik Badan Usaha
No Komposisi
Pemegang Saham
Kepemilikan (%)
1 Jackson Wijaya 30%
2 Jinyoung Pratama 20%
3 Jaehyun Jehan 20%
4 Daniel Kang 10%
5 Bam Bam 10%
6 Bryant Matthew 10%
7
8
9

1.8 Nilai Penjualan dan Aset (audited) 3 tahun terakhir (dalam Rupiah)

Tahun 2019 2020

Nilai Penjualan Rp.100.000.000,- Rp. 200.000.000,- Rp. 300.000.000,-
Nilai Asset Rp. 150.000.000.000,- Rp. 200.000.000.000,- Rp. 250.000.000.000,-

1.9 Tergabung dalam suatu kelompok usaha Tidak ✘ Ya

Hanya untuk jawaban YA terhadap pertanyaan No. 1.9:

1.10 Badan Usaha Induk Tertinggi (BUIT) PT. Y ini dihapus habis ini
1.11 Alamat BUIT Jl. Gangdong 205, Jakarta Pusat

1.12 No. Telepon BUIT (021)21323123

1.13 Website BUIT yangterbaik@gmail.com
1.14 Nilai Penjualan dan Nilai Aset dari BUIT serta seluruh Badan Usaha yang secara langsung maupun tidak langsung
mengendalikan atau dikendalikan Badan Usaha yang Menerima Penggabungan (audited) 3 (tiga) tahun terakhir (dalam
Rupiah)
i. Nama Perusahaan*) PT. B
Tahun 2019 2020
Nilai Penjualan Rp. Rp. 300.000.000.000,-
Nilai Aset Rp. Rp. 250.000.000.000,-

ii. Nama Perusahaan PT. Y

Tahun Rp. Rp. 2.500.000.000.000,-
Nilai Penjualan Rp. Rp. 1.200.000.000.000,-
Nilai Aset

iii. Nama Perusahaan

Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Aset

iv. Nama Perusahaan

Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Aset

v. Nama Perusahaan
Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Aset

vi. Nama Perusahaan

Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Aset
 II. Profil Produk dan Jangkauan Pemasaran
2.1 Profil Produk*)

No Nama Jenis/Tipe Deskripsi Produk Pangsa Pasar (%)

1 Beras kebutuhan untuk karbohidrat

2 Gula pasir
Minyak sebagai pelengkap makanan dan minuman
3 goreng membuat makanan menjadi renyah
4 Telur ayam digunakan sebagai protein.
5 susu
Daging untuk nutrisi bayi, anak, dan dewasa
6 sapi asupan protein
7 Garam untuk menaikkan rasa maknanan
8 Buah pencuci mulut atau camilan sehat

2.2 Dari daftar produk di atas, jelaskan produk-produk yang dipasarkan secara spesifik pada
wilayah tertentu saja*)

No Nama Jenis/Tipe Wilayah Pemasaran Penjelasan

1 Beras
2 Gula pasir
3 Minyak

III. Profil Pesaing

3.1 Daftar Pesaing*)
Nilai Penjualan
(dalam Rupiah) atau
No Nama Pesaing Alamat dan No. Telepon Nama Produk Pangsa Pasar (%)

IV. Profil Konsumen

4.1 Daftar 10 besar Konsumen
Nama/Contact Pangsa
No Alamat dan No. Telepon Nama Produk
Person Pembelian (%)
V. Profil Pemasok
5.1 Daftar 10 besar Pemasok Badan Usaha
Produk yang di Pangsa
No Nama/Contact Person Alamat dan No. Telepon
Pasok Pasokan (%)

C. PROFIL BADAN USAHA YANG MELAKUKAN PENGGABUNGAN*)

I. Identitas Badan Usaha

1.1 Nama Badan Usaha PT. Y

1.2 Alamat Jl. Gangdong 205, Jakarta Pusat

1.3 No. Telepon (021)1029013

1.4 Website yangterbaik@gmail.com
1.5 Daftar Komisaris 1
2
3
4
5
6
7

1.6 Daftar Direksi 1

2
3
4
5
6
7

1.7. Pemilik Badan Usaha

No Komposisi
Pemegang Saham
Kepemilikan (%)
1
2
3
4
5
6
7
8
9

1.8 Nilai Penjualan dan Aset (audited) 3 tahun terakhir (dalam Rupiah)

Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Asset

1.9 Tergabung dalam suatu kelompok usaha Tidak Ya

Hanya untuk jawaban YA terhadap pertanyaan No. 1.9:

1.10 Badan Usaha Induk Tertinggi (BUIT)

1.11 Alamat BUIT
1.12 No. Telepon BUIT
1.13 Website BUIT
1.14 Nilai Penjualan dan Nilai Aset dari BUIT serta seluruh Badan Usaha yang secara langsung maupun tidak langsung
mengendalikan atau dikendalikan Badan Usaha yang Melakukan Penggabungan (audited)
3 (tiga) tahun terakhir (dalam Rupiah)
i. Nama Perusahaan*)
Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Aset

ii. Nama Perusahaan

Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Aset

iii. Nama Perusahaan

Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Aset

iv. Nama Perusahaan

Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Aset

v. Nama Perusahaan
Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Aset

vi. Nama Perusahaan

Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Aset

II. Profil Produk dan Jangkauan Pemasaran

2.1 Profil Produk*)

No Nama Jenis/Tipe Deskripsi Produk Pangsa Pasar (%)

2.2 Dari daftar produk di atas, jelaskan produk-produk yang dipasarkan secara spesifik pada
wilayah tertentu saja*)

No Nama Jenis/Tipe Wilayah Pemasaran Penjelasan

III. Profil Pesaing
3.1 Daftar Pesaing*)

Nilai Penjualan
No Nama Pesaing Alamat dan No. Telepon Nama Produk (dalam Rupiah) atau
Pangsa Pasar (%)

IV. Profil Konsumen

4.1 Daftar 10 besar Konsumen
Nama/Contact Pangsa
No Alamat dan No. Telepon Nama Produk
Person Pembelian (%)

V. Profil Pemasok
5.1 Daftar 10 besar Pemasok Badan Usaha
Produk yang di Pangsa
No Nama/Contact Person Alamat dan No. Telepon
Pasok Pasokan (%)

D. RINGKASAN PENGGABUNGAN
Lampirkan penjelasan secara singkat (maksimum 2 halaman untuk executive summary) mengenai
latar belakang, proses, dan target yang hendak dicapai melalui penggabungan, meliputi antara lain
pengembangan kapasitas produksi, pengembangan produk/merek, dan pengembangan
rencana Pemasaran

E. PERNYATAAN
Segala data dan informasi yang disampaikan adalah yang sebenar-benarnya sepanjang pengetahuan
yang saya miliki dan saya bertanggung jawab atas kebenaran semua data dan informasi tersebut.

Tempat dan Tanggal

Nama

Tanda Tangan
*) tambahkan jika perlu
Kelengkapan Lampiran (Diisi oleh KPPU)

Tanggal Penerimaan
1 Surat Kuasa Ya Catatan…………
2 Anggaran Dasar Perusahaan

Ya Catatan…………..
a. Badan Usaha yang Menerima Penggabungan serta BUIT dan Anak Perusahaan

Ya Catatan…………..
b. Badan Usaha yang Melakukan Penggabungan serta BUIT dan Anak Perusahaan
3 Profil Perusahaan (Company Profile)
a. Badan Usaha yang Menerima Penggabungan Ya Catatan…………..
b. Badan Usaha yang Melakukan Penggabungan Ya Catatan…………..
4 Laporan Keuangan 3 tahun terakhir

a. Badan Usaha yang Menerima Penggabungan serta BUIT Ya Anak Perusahaan

dan Catatan…………..

Ya Catatan…………..
b. Badan Usaha yang Melakukan Penggabungan serta BUIT dan Anak Perusahaan
5 Skema kepemilikan BUIT terhadap:
a. Badan Usaha yang Menerima Penggabungan Ya Catatan…………..
b. Badan Usaha yang Melakukan Penggabungan Ya Catatan…………..
6 Dokumen yang Menunjukkan Penggabungan
berlaku efektif secara yuridis Ya Catatan…………..
7 Ringkasan Penggabungan Ya Catatan…………..
8 Business Plan 3-5 tahun ke depan Ya Catatan…………..
Business plan minimal memuat tentang:
a. Analisis industri para pihak
b. Rencana kebijakan 3-5 tahun ke depan terkait
hasil penggabungan

Nama Petugas

Tanda Tangan
M M1)

gan Catatan

tentuan Peraturan Pemerintah

lihan Saham Perusahaan yang
berikut:
(%)

2021
Rp. 300.000.000,-
Rp. 250.000.000.000,-

pun tidak langsung

a) tahun terakhir (dalam

2021
 Pangsa Pasar (%)

25%
25%
25%
25%
25%
25%
30%
30%

Penjelasan

Nilai Penjualan
(dalam Rupiah) atau
Pangsa Pasar (%)

Pangsa
Pembelian (%)
 Pangsa
Pasokan (%)

(%)
pun tidak langsung

Pangsa Pasar (%)

Penjelasan
 Nilai Penjualan
(dalam Rupiah) atau
Pangsa Pasar (%)

Pangsa
Pembelian (%)

Pangsa
Pasokan (%)
Catatan…………

Catatan…………..

Catatan…………..

Catatan…………..
Catatan…………..

Catatan…………..

Catatan…………..

Catatan…………..
Catatan…………..

Catatan…………..
Catatan…………..
Catatan…………..
 FORMULIR PEMBERITAHUAN PELEBURAN BADAN USAHA (FORM K1)

KPPU Reff No:

Pernah Melakukan Konsultasi secara tertulis kepada KPPU?

Hanya untuk jawaban YA:

Pendapat KPPU Tidak Ada Dugaan Praktik Monopoli dan/atau Persaingan Usaha Tidak Sehat

Ada Dugaan Praktik Monopoli dan/atau Persaingan Usaha Tidak Sehat

Tidak Ada Dugaan Praktik Monopoli dan/atau Persaingan Usaha Tidak Sehat, dengan Catatan

No. Pendapat KPPU Tanggal

A. IDENTITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Jackson Wijaya S.E

2. Alamat Jln kesana kemari No. 88, Jakarta Selatan

3. No. Telepon (081)35672837

4. E-mail wangjackson@gmail.com
5. No. Identitas 2323322399
6. Jabatan Direktur Utama PT. B

Bertindak untuk
dan atas nama: PT. B

Dengan ini menyampaikan pemberitahuan peleburan badan usaha sesuai dengan ketentuan
Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 2010 tentang Penggabungan atau Peleburan Badan Usaha
dan Pengambilalihan Saham Perusahaan yang Dapat Mengakibatkan Terjadinya Praktik Monopoli dan
Persaingan Usaha Tidak Sehat, sebagai berikut:

B. PROFIL BADAN USAHA YANG MELAKUKAN PELEBURAN*)

I. Identitas Badan Usaha

1.1 Nama Badan Usaha PT. B

1.2 Alamat Gedung Coex Autrium Tower B lt. 18, SCBD, Jakarta Selatan

1.3 No. Telepon (021)6785678878

1.4 Website Ailibabi.shop.com
1.5 Daftar Komisaris 1 Jinyoung Pratama
2 Jaehyun Jehan
3 Daniel Kang
4
5
6
7

1.6 Daftar Direksi 1 Jackson Wijaya

2 Bam Bam
3 Lucas William
4 Johnny Sanjaya
5 Mark Limantara
6 Kevin Winata
7 Felix Budianto
1.7. Pemilik Badan Usaha
No Komposisi
Pemegang Saham
Kepemilikan (%)
1 Jackson Wijaya 30%
2 Jinyoung Pratama 20%
3 Jaehyun Jehan 20%
4 Daniel Kang 10%
5 Bam Bam 10%
6 Bryant Matthew 10%
7
8
9

1.8 Nilai Penjualan dan Aset (audited) 3 tahun terakhir (dalam Rupiah)

Tahun 2019 2020 2021

Nilai Penjualan Rp.100.000.000,- Rp. 200.000.000,- Rp. 300.000.000,-
Nilai Asset Rp. 150.000.000.000,- Rp. 200.000.000.000,- Rp. 250.000.000.000,-

1.9 Tergabung dalam suatu kelompok usaha Tidak Ya

Hanya untuk jawaban YA terhadap pertanyaan No. 1.9:

1.10 Badan Usaha Induk Tertinggi (BUIT)

1.11 Alamat BUIT

1.12 No. Telepon BUIT

1.13 Website BUIT
1.14 Nilai Penjualan dan Nilai Aset dari BUIT serta seluruh Badan Usaha yang secara langsung maupun
tidak langsung mengendalikan atau dikendalikan Badan Usaha yang Melakukan Peleburan (audited)
3 (tiga) tahun terakhir (dalam Rupiah)
i. Nama Perusahaan*)
Tahun 2019 2020 2021
Nilai Penjualan Rp. Rp. 300.000.000.000,-
Nilai Aset Rp. Rp. 250.000.000.000,-

ii. Nama Perusahaan PT. Y

Tahun Rp. Rp. 2.500.000.000.000,-
Nilai Penjualan Rp. Rp. 1.200.000.000.000,-
Nilai Aset

iii. Nama Perusahaan

Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Aset

iv. Nama Perusahaan

Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Aset

v. Nama Perusahaan
Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Aset

vi. Nama Perusahaan

Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Aset
 II. Profil Produk dan Jangkauan Pemasaran
2.1 Profil Produk*)

No Nama Jenis/Tipe Deskripsi Produk Pangsa Pasar (%)

1 Beras kebutuhan untuk karbohidrat 25%

2 Gula pasir
Minyak sebagai pelengkap makanan da 25%
3 goreng membuat makanan menjadi ren 25%
4 Telur ayam digunakan sebagai protein. 25%
5 susu
Daging untuk nutrisi bayi, anak, dan d 25%
6 sapi asupan protein 25%
7 Garam untuk menaikkan rasa maknana 30%
8 Buah pencuci mulut atau camilan seha 30%

2.2 Dari daftar produk di atas, jelaskan produk-produk yang dipasarkan secara spesifik pada
wilayah tertentu saja*)

No Nama Jenis/Tipe Wilayah Pemasaran Penjelasan

1 Beras
2 Gula pasir
3 Minyak

III. Profil Pesaing

3.1 Daftar Pesaing*)
Nilai Penjualan
(dalam Rupiah)
No Nama Pesaing Alamat dan No. Telepon Nama Produk atau Pangsa Pasar
(%)

IV. Profil Konsumen

4.1 Daftar 10 besar Konsumen
Nama/Contact Pangsa
No Alamat dan No. Telepon Nama Produk
Person Pembelian (%)
V. Profil Pemasok
5.1 Daftar 10 besar Pemasok Badan Usaha
Produk yang di Pangsa
No Nama/Contact Person Alamat dan No. Telepon
Pasok Pasokan (%)

C. RINGKASAN PELEBURAN
Lampirkan penjelasan secara singkat (maksimum 2 halaman untuk executive summary) mengenai
latar belakang, proses, dan target yang hendak dicapai melalui penggabungan, meliputi antara lain
pengembangan kapasitas produksi, pengembangan produk/merek, dan pengembangan
rencana Pemasaran

D. PERNYATAAN
Segala data dan informasi yang disampaikan adalah yang sebenar-benarnya sepanjang pengetahuan
yang saya miliki dan saya bertanggung jawab atas kebenaran semua data dan informasi tersebut.

Tempat dan Tanggal

Nama

Tanda Tangan

*) tambahkan jika perlu

Kelengkapan Lampiran (Diisi oleh KPPU)

Tanggal Penerimaan
1 Surat Kuasa Ya Catatan…………………………..
2 Anggaran Dasar Masing-Masing Perusahaan Ya Catatan…………………………..
yang Melakukan Peleburan serta BUIT dan anak perusahaan
3 Profil Masing-Masing Perusahaan (Company Profile) Ya Catatan…………………………..
yang Melakukan Peleburan
4 Laporan Keuangan 3 tahun terakhir Masing-Masing Ya Catatan…………………………..
Perusahaan yang Melakukan Peleburan serta BUIT
dan anak perusahaan
5 Skema kepemilikan BUIT Masing-Masing Perusahaan Ya Catatan…………………………..
yang Melakukan Peleburan
6 Dokumen yang Menunjukkan Peleburan Ya Catatan…………………………..
berlaku efektif secara yuridis
7 Ringkasan Peleburan Ya Catatan…………………………..
8 Business Plan 3-5 tahun ke depan Ya Catatan…………………………..
Business plan minimal memuat tentang:
a. Analisis industri para pihak
b. Rencana kebijakan 3-5 tahun ke depan terkait
hasil peleburan
Nama Petugas

Tanda Tangan
 FORMULIR PEMBERITAHUAN PENGAMBILALIHAN SAHAM PERUSAHAAN (FORM A1)

KPPU Reff No:

Pernah Melakukan Konsultasi secara tertulis kepada KPPU?

Hanya untuk jawaban YA:

Pendapat KPPU Tidak Ada Dugaan Praktik Monopoli dan/atau Persaingan Usaha Tidak Sehat

Ada Dugaan Praktik Monopoli dan/atau Persaingan Usaha Tidak Sehat

Tidak Ada Dugaan Praktik Monopoli dan/atau Persaingan Usaha Tidak Sehat, dengan Catatan

No. Pendapat KPPU Tanggal

A. IDENTITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Jackson Wijaya S.E

2. Alamat Jln kesana kemari No. 88, Jakarta Selatan

3. No. Telepon (081)35672837

4. E-mail wangjackson@gmail.com
5. No. Identitas 2323322399
6. Jabatan Direktur Utama PT. B

Bertindak untuk dan atas

nama: PT. B

Dengan ini menyampaikan pemberitahuan pengambilalihan saham perusahaan sesuai dengan ketentuan Peraturan Pemerint
Nomor 57 Tahun 2010 tentang Penggabungan atau Peleburan Badan Usaha dan Pengambilalihan Saham Perusahaan yang Dap
Mengakibatkan Terjadinya Praktik Monopoli dan Persaingan Usaha Tidak Sehat, sebagai berikut:

B. PROFIL BADAN USAHA PENGAMBILALIH

I. Identitas Badan Usaha

1.1 Nama Badan Usaha PT. B

1.2 Alamat Gedung Coex Autrium Tower B lt. 18, SCBD, Jakarta Selatan

1.3 No. Telepon (021)6785678878

1.4 Website Ailibabi.shop.com
1.5 Daftar Komisaris 1 Jinyoung Pratama
2 Jaehyun Jehan
3 Daniel Kang
4
5
6
7

1.6 Daftar Direksi 1 Jackson Wijaya

2 Bam Bam
3 Lucas William
4 Johnny Sanjaya
5 Mark Limantara
6 Kevin Winata
7 Felix Budianto
1.7. Pemilik Badan Usaha
No Komposisi
Pemegang Saham
Kepemilikan (%)
1 Jackson Wijaya 30%
2 Jinyoung Pratama 20%
3 Jaehyun Jehan 20%
4 Daniel Kang 10%
5 Bam Bam 10%
6 Bryant Matthew 10%
7
8
9

1.8 Nilai Penjualan dan Aset (audited) 3 tahun terakhir (dalam Rupiah)

Tahun 2019 2020

Nilai Penjualan Rp.100.000.000,- Rp. 200.000.000,-
Nilai Asset Rp. 150.000.000.000,- Rp. 200.000.000.000,-

1.9 Tergabung dalam suatu kelompok usaha Tidak Ya

Hanya untuk jawaban YA terhadap pertanyaan No. 1.9:

1.10 Badan Usaha Induk Tertinggi (BUIT)

1.11 Alamat BUIT

1.12 No. Telepon BUIT

1.13 Website BUIT
1.14 Nilai Penjualan dan Nilai Aset dari BUIT serta seluruh Badan Usaha yang secara langsung maupun
tidak langsung mengendalikan atau dikendalikan Badan Usaha Pengambilalih (audited)
3 (tiga) tahun terakhir (dalam Rupiah)
i. Nama Perusahaan*) PT. B
Tahun 2019 2020
Nilai Penjualan Rp. Rp. 300.000.000.000,-
Nilai Aset Rp. Rp. 250.000.000.000,-

ii. Nama Perusahaan PT. Y

Tahun Rp. Rp. 2.500.000.000.000,-
Nilai Penjualan
Nilai Aset

iii. Nama Perusahaan

Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Aset

iv. Nama Perusahaan

Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Aset

v. Nama Perusahaan
Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Aset

vi. Nama Perusahaan

Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Aset
 II. Profil Produk dan Jangkauan Pemasaran
2.1 Profil Produk*)

No Nama Jenis/Tipe Deskripsi Produk

1 Beras kebutuhan untuk karbohidrat

2 Gula pasir sebagai pelengkap makanan dan minuman
3 Minyak goreng membuat makanan menjadi renyah
4 Telur ayam digunakan sebagai protein.
5 susu untuk nutrisi bayi, anak, dan dewasa
6 Daging sapi asupan protein
7 Garam untuk menaikkan rasa maknanan
8 Buah pencuci mulut atau camilan sehat

2.2 Dari daftar produk di atas, jelaskan produk-produk yang dipasarkan secara spesifik pada
wilayah tertentu saja*)

No Nama Jenis/Tipe Wilayah Pemasaran

1 Beras
2 Gula pasir
3 Minyak

III. Profil Pesaing

3.1 Daftar Pesaing*)

No Nama Pesaing Alamat dan No. Telepon Nama Produk

IV. Profil Konsumen

4.1 Daftar 10 besar Konsumen
Nama/Contact
No Alamat dan No. Telepon Nama Produk
Person
V. Profil Pemasok
5.1 Daftar 10 besar Pemasok Badan Usaha
Produk yang di
No Nama/Contact Person Alamat dan No. Telepon
Pasok

C. PROFIL TRANSAKSI PENGAMBILALIHAN

Jumlah
No Jenis Saham Pemilik Persentase Saham (%)
Saham

D. PROFIL BADAN USAHA YANG DIAMBILALIH*)

I. Identitas Badan Usaha

1.1 Nama Badan Usaha

1.2 Alamat

1.3 No. Telepon

1.4 Website
1.5 Daftar Komisaris 1
2
3
4
5
6
7

1.6 Daftar Direksi 1

2
3
4
5
6
7

1.7. Pemilik Badan Usaha

No Komposisi
Pemegang Saham
Kepemilikan (%)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1.8 Nilai Penjualan dan Aset (audited) 3 tahun terakhir (dalam Rupiah)

Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Asset

1.9 Tergabung dalam suatu kelompok usaha Tidak Ya

Hanya untuk jawaban YA terhadap pertanyaan No. 1.9:

1.10 Badan Usaha Induk Tertinggi (BUIT)

1.11 Alamat BUIT

1.12 No. Telepon BUIT

1.13 Website BUIT

1.14 Nilai Penjualan dan Nilai Aset dari BUIT serta seluruh Badan Usaha yang secara langsung maupun tidak langsung mengendalika
atau dikendalikan Badan Usaha yang Diambilalih (audited) 3 (tiga) tahun terakhir
(dalam Rupiah)
i. Nama Perusahaan*)
Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Aset

ii. Nama Perusahaan

Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Aset

iii. Nama Perusahaan

Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Aset

iv. Nama Perusahaan

Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Aset

v. Nama Perusahaan
Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Aset

vi. Nama Perusahaan

Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Aset

II. Profil Produk dan Jangkauan Pemasaran

2.1 Profil Produk*)

No Nama Jenis/Tipe Deskripsi Produk

2.2 Dari daftar produk di atas, jelaskan produk-produk yang dipasarkan secara spesifik pada
wilayah tertentu saja*)

No Nama Jenis/Tipe Wilayah Pemasaran

III. Profil Pesaing

3.1 Daftar Pesaing*)

No Nama Pesaing Alamat dan No. Telepon Nama Produk

IV. Profil Konsumen

4.1 Daftar 10 besar Konsumen
Nama/Contact
No Alamat dan No. Telepon Nama Produk
Person

V. Profil Pemasok
5.1 Daftar 10 besar Pemasok Badan Usaha
Produk yang di
No Nama/Contact Person Alamat dan No. Telepon
Pasok

E. RINGKASAN PENGAMBILALIHAN
Lampirkan penjelasan secara singkat (maksimum 2 halaman untuk executive summary) mengenai
 latar belakang, proses, dan target yang hendak dicapai melalui penggabungan, meliputi antara lain
pengembangan kapasitas produksi, pengembangan produk/merek, dan pengembangan
rencana Pemasaran

F. PERNYATAAN
Segala data dan informasi yang disampaikan adalah yang sebenar-benarnya sepanjang pengetahuan
yang saya miliki dan saya bertanggung jawab atas kebenaran semua data dan informasi tersebut.

Tempat dan Tanggal

Nama

Tanda Tangan

*) tambahkan jika perlu

Kelengkapan Lampiran (Diisi oleh KPPU)

Tanggal Penerimaan
1 Surat Kuasa Ya Catatan…………………
2 Anggaran Dasar Perusahaan
a. Badan Usaha Pengambilalih serta BUIT s/d Anak Perusahaan Ya Catatan…………………
b. Badan Usaha yang Diambilalih serta anak perusahaan Ya Catatan…………………
3 Profil Perusahaan (Company Profile)
a. Badan Usaha Pengambilalih Ya Catatan………………..
b. Badan Usaha yang Diambilalih Ya Catatan…………………
4 Laporan Keuangan 3 tahun terakhir
a. Badan Usaha Pengambilalih serta BUIT s/d Anak Perusahaan Ya Catatan…………………
b. Badan Usaha yang Diambilalih serta anak perusahaan Ya Catatan…………………
5 Skema kepemilikan BUIT terhadap:
a. Badan Usaha Pengambilalih serta BUIT dan Anak Perusahaan Ya Catatan…………………
b. Badan Usaha yang Diambilalih serta anak perusahaan Ya Catatan…………………
6 Dokumen yang Menunjukkan Pengambilalihan Ya Catatan…………………
berlaku efektif secara yuridis
7 Ringkasan Pengambilalihan Ya Catatan…………………
8 Business Plan 3-5 tahun ke depan Ya Catatan…………………
Business plan minimal memuat tentang:
a. Analisis industri para pihak
b. Rencana kebijakan 3-5 tahun ke depan terkait
target pengambilalihan saham

Nama Petugas

Tanda Tangan
AAN (FORM A1)

a Tidak Sehat

k Sehat

a Tidak Sehat, dengan Catatan

ngan ketentuan Peraturan Pemerintah

lalihan Saham Perusahaan yang Dapat
rikut:

Selatan
 Komposisi
Kepemilikan (%)

2021
Rp. 300.000.000,-
Rp. 250.000.000.000,-

2021
Pangsa Pasar (%)

25%
25%
25%
25%
25%
25%
30%
30%

Penjelasan

Nilai Penjualan
(dalam Rupiah)
atau Pangsa Pasar
(%)

Pangsa
Pembelian (%)
 Pangsa
Pasokan (%)

Nilai (dalam
Rupiah)

Komposisi
Kepemilikan (%)
maupun tidak langsung mengendalikan

Pangsa Pasar (%)

 Penjelasan

Nilai Penjualan
(dalam Rupiah)
atau Pangsa Pasar
(%)

Pangsa
Pembelian (%)

Pangsa
Pasokan (%)
Catatan…………………

Catatan…………………
Catatan…………………

Catatan………………..
Catatan…………………

Catatan…………………
Catatan…………………

Catatan…………………
Catatan…………………
Catatan…………………

Catatan…………………
Catatan…………………