Instrumen Verifikasi dan Validasi Pendamping PPH ver 1.

0
Revisi: 2 8/26/2022
Lembaga Pendamping PPH UIN Sunan Gunung Djati Bandung

No. Surat Permohonan silakan diisi (dibuat masing-masing, contoh: 001/SPm/ABC/08/2022)

Tanggal Surat Permohonan silakan diisi tanggal surat permohonan dibuat

Jenis Layanan Jenis Produk

Makanan silakan dipilih
Minuman silakan dipilih
Obat silakan dipilih

Merek Dagang silakan diisi

Area Pemasaran silakan dipilih
Lembaga Pendamping UIN Sunan Gunung Djati Bandung
Pendamping diisi nama Pendamping PPH
Nomor Induk Berusaha (NIB)
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Kab/Kota
Provinsi
Negara
Telepon
E-mail

Penanggung Jawab
Nama diisi nama pelaku usaha
Nomor kontak diisi nomor HP pelaku usaha
E-mail diisi e-mail pelaku usaha
 Persyaratan Umum
Sesuai/Tidak
No Uraian Bukti Verval
Sesuai
memeriksa kesesuaian dan kelengkapan
1 Pernyataan Pelaku Usaha Dokumen akad/ikrar
dokumen akad/ikrar
memeriksa kesesuaian merek/nama, symbol,
2 Merek atau Nama Produk Foto produk bentuk, dan kemasan produk dengan ketentuan
SJPH

memeriksa kesesuaian daftar bahan dengan

3 Daftar Bahan Dokumen : daftar bahan, Sertifikat Halal
dokumen dan sertifikat halal yang diinput

Skema PPH dalam bentuk narasi PPH Memeriksa kesesuaian skema PPH dengan
4 Proses Produk Halal
secara singkat dan jelas narasi yang diinput

Memeriksa manual SJPH sesuai dengan

5 Manual SJPH Pelaku UMK memiliki manual SJPH
format atau template manual SJPH Selfdeclare

Persyaratan Khusus
No Uraian Bukti Verval Ya/Tidak
Kebijakan Halal: Kebijakan halal
1
telah ditetapkan pemilik usaha

Kebijakan Halal: Kebijakan halal

2
telah disampaikan ke semua pekerja

Kebijakan Halal: Pemilik Usaha atau

orang yang bertanggung jawab
dalam proses produk halal (Penyelia
3
Halal) telah ditetapkan oleh pemilik
usaha dengan tanggung jawab yang
jelas

Kebijakan Halal: Prosedur tertulis

4
pelaksanaan training telah tersedia

Kebijakan Halal: Training tentang

5 produksi halal telah dilakukan untuk
semua pekerja
 Bahan: Bahan (bahan baku, bahan
tambahan dan bahan penolong) telah
6 dilengkapi dokumen pendukung
sesuai dengan kriteria bahan dalam
PPH

Bahan: Prosedur tertulis penggunaan

7 bahan baru untuk produk yang sudah
disertifikasi telah tersedia

Bahan: Bahan penolong pencucian

8 (cleaning agent) merupakan bahan
yang suci

Produk: Adanya prosedur tertulis

9 yang menjamin nama, bentuk dan
rasa produk telah memenuhi kriteria

Proses Produk Halal: Semua fasilitas

10 produksi telah tercantum dalam
permohonan

Proses Produk Halal: Adanya

prosedur tertulis yang menjamin
semua fasilitas yang kontak
langsung dengan bahan, produk
11
antara dan produk akhir bebas babi
(tidak digunakan untuk menangani
daging babi atau produk turunan
babi)

Proses Produk Halal: Adanya

prosedur tetulis yang menjamin
12 semua fasilitas bebas kontaminasi
najis (dicuci dan dibersihkan
sebelum digunakan)
 Proses Produk Halal: Adanya
prosedur tertulis pemeriksaan bahan
datang dapat menjamin kesesuaian
data yang tercantum dalam
13 label/kemasan dengan label/kemasan
yang tercantum dalam dokumen
pendukung bahan (nama bahan,
nama produsen, negara produsen
dan logo halal, jika dipersyaratkan)

Proses Produk Halal: Adanya

prosedur tertulis yang menjamin
14 bahwa PPH hanya menggunakan
bahan halal dan dilakukan di
fasilitas yang bebas babi dan najis

Proses Produk Halal: Adanya

prosedur tertulis yang menjamin
15 bahwa bahan, produk antara dan
produk akhir tidak terkontaminasi
najis selama penyimpanan

Proses Produk Halal: Proses Produk

16 Halal: Adanya prosedur tertulis yang
menjamin bahwa produk yang
disertifikasi hanya berasal dari
bahan halal dan diproduksi di
fasilitas bebas babi dan najis

Proses Produk Halal: Adanya

17 prosedur tertulis yang menjamin
bahwa produk yang tidak memenuhi
kriteria akan dimusnahkan

Audit Internal dan Kaji Ulang:

18 Adanya prosedur tertulis yang
menjamin bahwa audit internal dan
kaji ulang dilakukan oleh pemilik
usaha setidaknya setahun sekali
 Bahan
No Nama Bahan Diragukan/Tidak Diragukan* Keterangan**
1
2
3
4
5
… Silakan tambahkan baris jika bahan lebih banyak
*silakan dipilih salah satu
**Jika bahan termasuk tidak diragukan, silakan pilih salah satu. Namun jika bahan termasuk Diragukan, silakan
mencantumkan data bahan: No. Sertifikat Halal bahan, Masa berlaku (Merk; Produsen)
Contoh: SH/KH No ID35310000174180621, berlaku s.d 1/10/2025 12:00:00 AM (Merek Burung Terbang dari produsen PT. Agrofood Makmur Mandiri)

Hasil Uji Laboratorium (tidak perlu diisi)

No Nama Bahan Parameter Uji Hasil
1
2
3
4
5
…

Proses Produk Halal

Persyaratan Penjelasan*

1 Proses

2 Kriteria SJPH Pemenuhan Kriteria Sistem Jaminan Produk Halal telah diverifikasi
*silakan diisi

Produk
Kriteria Pertanyaan* Jawaban*

1 Nama/Simbol

2 Rasa/aroma (flavour)
3 Bentuk

4 Kemasan

Produk yang dikemas ulang

5
(repacked) atau diberi label ulang

*silakan dipilih