FORMULIR PENDAFTARAN

FASILITASI SERTIFIKAT HALAL SELF DECLAIRE

Dinas Tenaga Kerja, Perindustrian dan Transmigrasi Kabupaten Wonosobo
Bekerjasama dengan UNSIQ Halal Center Wonosobo
Tahun Anggaran 2022

NAMA UMKM
_____________________________________

Disiapkan Pemilik Usaha Suami/istri/famili

Tanda
Tangan

Nama

Nomor HP

FC KTP FC KTP
 INFORMASI UMUM PERUSAHAAN

Nama Perusahaan :

Nomor Induk Berusaha :

Skala Usaha : Mikro/Kecil *)

Nama Pimpinan :

Alamat Perusahaan :

Telp/Fax Perusahaan :

Alamat Fasilitas Produksi :

Telp/Fax Fasilitas Produksi:

Contact Person/Email :

Nama/Merk Produk :

(Isi Nama Produk yang Disertifikasi)

Nomor Izin Edar (Jika ada): (MD/PIRT/SLHS/lainnya)

Jenis Produk : ____________________ (Isi Jenis Produk)

Daerah Pemasaran : Lokal/Provinsi /nasional/internasional *)

*) Coret yang tidak diperlukan

DAFTAR BAHAN
 Masa Berlaku
No Nama dan Merek Produsen Nomor Sertifikat Halal
Sertifikat Halal
(Diisi
(Diisi Nama Bahan dan (Diisi Nama
Nomor (Diisi Nomor Serifikat Halal) (Diisi Masa Berlaku)
Merek) Produsen)
)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

DAFTAR BAHAN YANG DIGUNAKAN PADA SETIAP PRODUK

 No Nama bahan Nama Produk Keterangan
(Diisi
(Diisi Nama Bahan) 1 2 3 4 5 6 7 (Diisi nama produk)
Nomor)

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

BUKTI/CATATAN PEMBELIAN BAHAN

 No Nama Bahan – Merk Bahan Jumlah Waktu Pembelian

(Nomor (Jumlah yang

)
(Nama Bahan – Merk Bahan) (Tanggal Pembelian)
digunakan)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

FOTO PRODUK