DAFTAR BAHAN
(NAMA USAHA/PERUSAHAAN)
Masa
Nama Lembaga Nomor
Jenis Berlaku Dokumen
No dan Produsen Negara Supplier Penerbit Sertifikat
Bahan *) Sertifikat Pendukung
Merek Sertifikat Halal Halal
Halal
(Diisi bahan
(Diisi Sertifikat
(Diisi (Diisi Nama baku/ bahan
(Diisi Nama (Diisi Negara (Diisi Lembaga (Diisi Nomor (Diisi Masa Halal atau
Nomor Bahan dan tambahan / (Diisi Supplier)
Produsen) Asal) Penerbit) Serifikat Halal) Berlaku) keterangan positif
) Merek) bahan
list)
penolong)
1
2
3
4
dst.
*) bahan baku/ bahan tambahan / bahan penolong
ttd ttd