Anda di halaman 1dari 1

Lampiran 5.

Daftar Bahan Halal

DAFTAR BAHAN
(NAMA USAHA/PERUSAHAAN)

Masa
Nama Lembaga Nomor
Jenis Berlaku Dokumen
No dan Produsen Negara Supplier Penerbit Sertifikat
Bahan *) Sertifikat Pendukung
Merek Sertifikat Halal Halal
Halal
(Diisi bahan
(Diisi Sertifikat
(Diisi (Diisi Nama baku/ bahan
(Diisi Nama (Diisi Negara (Diisi Lembaga (Diisi Nomor (Diisi Masa Halal atau
Nomor Bahan dan tambahan / (Diisi Supplier)
Produsen) Asal) Penerbit) Serifikat Halal) Berlaku) keterangan positif
) Merek) bahan
list)
penolong)
1                  
2                  
3                  
4                  
dst.                  
*) bahan baku/ bahan tambahan / bahan penolong

Ditetapkan di (Tempat), (Tanggal/Bulan/Tahun)

Pemilik Usaha Penyelia Halal

ttd ttd

(Nama Pemilik Usaha) (Nama Penyelia Halal)

Anda mungkin juga menyukai