PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

KECAMATAN …………………..
Jln…………………………………………..

…………, April 2022

Nomor : …. Kepada Yth,

Lamp. : …. (……) berkas Bupati Lahat
Perihal : Permohonan Penyaluran c.q Kepala Dinas Pemberdayaan
Dana Desa Tahap III – Reguler Masyarakat dan Desa Kab. Lahat
Di –
Lahat

Berdasarkan Berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan Republik

Indonesia Nomor 190/PMK.07/2021 tentang Pengelolaan Dana Desa Pasal 21
dan Surat Sekretaris Daerah Kabupaten Lahat Nomor : 412.2/ 314
/DPMD/V/2022 tanggal15 Agustus 2022 tentang Persyaratan Penyaluran Dana
Desa Tahap III (Kedua) T.A 2022.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, berdasarkan hasil pemeriksaan
kelengkapan persyaratan pengajuan penyaluran Dana Desa Tahap III (Ketiga)
Reguler Tahun Anggaran 2022 (daftar terlampir), maka kami merekomendasikan
penyaluran Dana Desa Tahap III (Ketiga) 20% Tahun Anggaran 2022 kepada
Desa sebagai berikut :
No Nama Desa Jumlah (Rp)
1
2
3
4
5
dst

Demikian disampaikan atas perhatian dan perkenan Bapak diucapkan

terimakasih.

CAMAT ……………………

………………………….
NIP. ………………………

Tembusan :
1. Bupati Lahat (sebagai laporan)
2. Inspektur Kab. Lahat
 REKOMENDASI TIM VERIFIKASI KECAMATAN
PEMERIKSAAN KELENGKAPAN PERSYARATAN PENYALURAN DANA DESA TAHAP III (KETIGA) 20%

KABUPATEN : LAHAT
KECAMATAN :
DESA :

Hasil Pemeriksaan
(√)
No Dokumen Keterangan
Tidak
Sesuai
Sesuai
1 Surat Kepala Desa tentang Permohonan Nomor :
Penyaluran Dana Desa Tahap III (Ketiga) Tanggal :
20%
2 Laporan Realisasi Penyerapan dan Capaian Sesuai BA Monitoring
Output (LRCO) Tahap II Tahun Anggaran Kecamatan
2022 yang menunjukkan rata-rata realisasi Nomor :
penyerapan paling rendah sebesar 90% dan Tanggal :
rata-rata capaian keluaran paling rendah
sebesar 75% dari Dana Desa Tahap II yang
telah disalurkan
3 Laporan konvergensi pencegahan stunting
tingkat Desa Tahun Anggaran 2021

Berdasarkan hasil Pemeriksaan kelengkapan Persyaratan Pengajuan Dana Desa, serta hasil
Pembahasan bersama maka dapat di Rekomendasikan bahwa Desa ……….. LAYAK/TIDAK LAYAK*)
untuk disalurkan Dana Desa Tahap III (Ketiga) Reguler sejumlah Rp ……………….. (………. Rupiah).

Pemeriksaan dan rekomendasi ini dibuat pada tanggal : ……. Agustus 2022

No Nama Jabatan Tanda Tangan