SURAT KUASA AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini para AHLI WARIS dari Alm. ROHANI yaitu :

1. Nama : ASNIRAH
NIK : 3601076106680001
Tempat Tgl. Lahir : Pandeglang, 23-12-1965
Alamat : Kp. Cikayas RT/RW.003/001 Desa Cikayas
Kecamatan Angsana Kabupaten Pandeglang

2. Nama : RAIPAH
NIK : 3601075208780003
Tempat Tgl. Lahir : Pandeglang, 01-07-1972
Alamat : Kp. Cikayas RT/RW.001/002 Desa Cikayas
Kecamatan Angsana Kabupaten Pandeglang

3. Nama : SITI HAERIAH

NIK : 3601074707750001
Tempat Tgl. Lahir : Pandeglang, 07-07-1975
Alamat : Kp. Cikayas RT/RW.004/001 Desa Cikayas
Kecamatan Angsana Kabupaten Pandeglang

Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada :

Nama : MUJIDIN
NIK : 3601070507780001
Tempat Tgl. Lahir : Pandeglang, 05-07-1978
Alamat : Kp. Cikayas RT/RW.003/001 Desa Cikayas
Kecamatan Angsana Kabupaten Pandeglang

Untuk mengurus dan menerima klem BPJS Ketenagakerjaan An. ROHANI.

Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani serta rohani tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.

YANG DIBERI KUASA YANG MEMBERI KUASA

1. ASNIRAH ( ……………………………….)

2. RAIPAH ( ……………………………….)

3. SITI HAERIAH ( ……………………………….)

MUJIDIN