PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN BANJARANYAR
KEPALA DESA PASAWAHAN
Jln Pasawahan No.19 Banjaranyar, Ciamis 46383

SURAT IZIN KEPALA DESA

Nomor : 526.4 / 895/Sek– Ds

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : MAMAN SUPARMAN, S.Pd.I
b. Jabatan : Kepala Desa Pasawahan
Kecamatan Banjaranyar Kabupaten Ciamis.

Dengan ini memberikan izin kepada :

a. Nama : ERWIN IRAWAN

b. NIK : 3207181511900001
c. Tempat Tanggal Lahir : Ciamis, 15 - 11 - 1990
d. Jenis kelamin : Laki-laki
e. Status Perkawinan : Kawin
f. Agama : Islam
g. Pekerjaan : Perangkat Desa
h. Alamat : Dusun Munggangwareng RT.013 RW.002
Desa Pasawahan Kecamatan Banjaranyar
Kabupaten Ciamis.

Untuk mendaftar sebagai angoota PPS Desa Pasawahan, dengan ketentuan sesuai aturan
yang berlaku.

Demikian surat izin ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.