10/26/2020 desa-sumberporong.malangkab.go.id/layanan-suket-domisili/cetak?

id=173

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN 75
DESA SUMBERPORONG
Sumberporong Sumberporong Lawang Kab. Malang, 0341

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 503.1/1/35.07.13.1013/2020
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IDHINNINGRUM

Jabatan : 0000

Menerangkan yang tersebut di bawah ini :

Nama : M. ZAINAL ABIDIN

Tempat/Tanggal
: MALANG, 24-07-1973
Lahir
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Kewarganegaraan :
Status : KAWIN
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PERANGKAT DESA
Alamat KTP : KRAJAN SELATAN RT.2 RW.10 65212

Keterangan :
1. Bahwa orang tersebut benar – benar penduduk Kelurahan
Sumberporong Kecamatan Lawang Kabupaten Malang.
2. Bahwa orang tersebut berdomisili di KRAJAN SELATAN RT.2 RW.10
65212.

Adapun surat keterangan ini digunakan untuk :

--- ADMINISTRASI ---
Demikian surat ini dibuat untuk digunakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku,
dan apabila ada kesalahan maka akan dilakukan perbaikan seperlunya.

Sumberporong, 26-10-2020

KEPALA DESA SUMBERPORONG

IDHINNINGRUM
Penata Tk. I
NIP. 0000

desa-sumberporong.malangkab.go.id/layanan-suket-domisili/cetak?id=173 1/1