PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS PENDIDIKAN

SEKOLAH DASAR NEGERI SELOSARI 2

DusunBangsri DesaSelosari KecamatanKandat Kab. Kediri
E-Mail:sdn.selosari2kandat@mail.com Kode Pos: 64173
Nomor :
Lamp. : 1 bendel
Hal : PERMOHONAN PENGESAHAN

Kepada yang terhormat

Ketua LAZISNU MWCNU Kec. Kandat

di-Kandat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Salam silaturrohim kami sampaikan, semoga kita selalu mendapatkan hidayah serta inayah dari Allah SWT. dalam menjalankan aktivitas sehari-hari. Amin

Demi tertibnya administrasi dan kelancaran perjalanan Amil di SDN Selosari 2, maka kami beritahukan dan sekaligus memohon kepada Pengurus Lembaga Amil Zakat

Infaq dan Shadaqah Nahdlatul Ulama (LAZISNU) MWCNU Kec.Kandat untuk berkenan menurunkan Surat Izin Operasional pengurus Jaringan Pengumpul Zakat Infaq

dan Shadaqah Nahdlatul Ulama (JPZIS NU-CARE LAZISNU) SDN Selosari 2 Kecamatan Kandat Kabupaten Kediri, berdasarkan Rapat Pembentukan Amil yang

dilaksanakan pada hari kamis tanggal 30 Maret 2023 bertempat diSDN Selosari 2 Kecamatan Kandat, Kabupaten Kediri. Sebagai pertimbangan lebih lanjut kami

sertakan Surat Keputusan 800/10/418/20/164.10.04.114.2023 KecamatanKandat Tentang Susunan Pengurus Amil serta pendukung lainnya (terlampir).

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Selosari, 30 Maret 2023

Yang Membuat

LUTHFIANA, S.Pd.

NIP. 19770225 199911 2 001

 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS PENDIDIKAN

SEKOLAH DASAR NEGERI SELOSARI 2

DusunBangsri DesaSelosari KecamatanKandat Kab. Kediri
E-Mail:sdn.selosari2kandat@mail.com Kode Pos: 64173
SURAT KEPUTUSAN
Nomor : 800/10/418/20/164.10.04.114.2023
Tentang

SUSUNAN JARINGAN PENGUMPUL ZAKAT, INFAQ DAN SHADAQAH (JPZIS)

LEMBAGA AMIL ZAKAT INFAQ DAN SHADAQAH NAHDLATUL ULAMA (NU CARE – LAZISNU)
SDN SELOSARI 2

Bismillahirrahmanirrahim
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS PENDIDIKAN

SEKOLAH DASAR NEGERI SELOSARI 2

DusunBangsri DesaSelosari KecamatanKandat Kab. Kediri
E-Mail:sdn.selosari2kandat@mail.com Kode Pos: 64173
STRUKTUR KEPENGURUSAN
UNIT PENGUMPUL LAZISNU (UPZIS NU-CARE LAZISNU)
RANTING …………… NAHDLATUL ULAMA
KECAMATAN .......... KABUPATEN KEDIRI
MASA KHIDMAT TEMPORER

Dewan Penasehat : 1. LUTHFIANA, S.Pd.

Dewan Pembina : 1. LAZISNU MWCNU Kec.Kandat

2. LBM NU MWCNU Kec.Kandat

Dewan Harian :
1. Ketua : 1. GINTA NARORAMA

2. Sekretaris : 1. WAHYU ARIF BINTORO

3. Bendahara : 2. SITI NGAROFAH

4. Pembantu Amil (Divisi) : - HEPITA MEIIDIANA SARI

- NURYANTI
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS PENDIDIKAN

SEKOLAH DASAR NEGERI SELOSARI 2

DusunBangsri DesaSelosari KecamatanKandat Kab. Kediri
E-Mail:sdn.selosari2kandat@mail.com Kode Pos: 64173

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama lengkap sesuai KTP: LUTHFIANA, S.Pd.

Tempat Tanggal Lahir : Kediri, 25 Februari 1977

Alamat sesuai KTP : Desa Ngrembang Kec. Ngadiluwih Kab. Kediri

No. KTP : 3506046502770002

Bersama seluruh jajaran, Dengan Ini menyatakan akan menjalankan Tugas sebagai Pengurus JPZIS NU – CARE LAZISNU SDN Selosari 2 Kec. Kandat Kab. Kediri

untuk bersedia melaporkan seluruh kegiatan pengelolaan ZIS dan mengirimkan laporan dengan Prinsip MANTAP ( Modern, Akuntable, Transparan, Profesional),

bersungguh – sungguh dan tidak akan menyalahi aturan yang telah di tetapkan dalam kelembagaan NU – CARE LAZISNU.

Apabila di kemudian hari di temukan penyalahgunaan tugas yg tidak sesuai dengan ketetapan dalam peraturan kelembagaan, maka dengan ini saya menyatakan SK

akan tercabut/ non aktif secara otomatis sesuai kebijakan dalam kelembagaan NU – CARE LAZISNU.

Demikian Surat Pernyataan ini saya tandatangani tanpa adanya paksaan dari pihak manapun dan agar dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Selosari 30/ 03 /2023

Hormat saya
Materai
(LUTHFIANA, S.Pd.)