PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

KECAMATAN CANDI
DESA BALONGDOWO
Jl. Raya Maritim, No. 01 Balongdowo, Candi, Sidoarjo,

SURAT PENGANTAR SKCK

No. 475/ / 404. 7. 2 .14.2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Balongdowo Kecamatan Candi Kabupaten
Sidoarjo, Menerangkan bahwa :

Nama : M EKO SUPRIYANTO

Tempat, Tanggal Lahir : Sidoarjo, 02-01-1975
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
No. KTP : 3515070201750002
Nama orang tua : Solikin
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat : Dsn. Pecis RT 01 RW 03, Desa Balongdowo Kec. Candi
Kab. Sidoarjo

Sepanjang pengetahuan kami dan berdasarkan data yang ada, orang tersebut adalah :

1. Benar-benar warga Dsn. Pecis RT 01 RW 03, Desa Balongdowo Kec. Candi Kab.
Sidoarjo.

2. Selama ini berperilaku baik dan tidak menyimpang dari norma-norma yang berlaku.

Surat Pengantar ini dibuat sebagai bahan pertimbangan dalam pengurusan SKCK (Surat
Keterangan Catatan Kepolisian) di Polsek Candi, untuk melamar pekerjaan.

Demikian Surat Pengantar SKCK ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Balongdowo, 23 Desember 2016

Tanda Tangan ybs. RT 01 RW 03

M EKO SUPRIYANTO YANTO S

Camat Candi, Kepala Desa Balongdowo

PAS
PHOTO
Pas4foto
X6

________________ M. S O L I K