PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

KECAMATAN WAWAY KARYA

DESA SUMBER REJO

Jl. Soekarno Hata, Desa Sumber Rejo, Kecamatan Waway Karya, Kab. Lampung Timur

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor: 517/011/20.2001/2022

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : KADERI

Jabatan : Kepala Desa

Alamat : Dusun Sumber Rejo I, RT.001 /RW.001

Desa Sumber Rejo, Kec. Waway Karya, Kab. Lampung Timur

Menerangkan bahwa:

Nama : AHMAD KHOIRUDIN

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Dusun Sumber Rejo I, RT.001 /RW.001

Desa Sumber Rejo, Kec. Waway Karya, Kab. Lampung Timur

Meninggal : Kamis, 08 Juli 2021

Dimakamkan : TPU Sumber Rejo

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sumber Rejo, 19 Mei 2022