PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

KECAMATAN KALISAT
KEPALA DESA SUMBER KALONG
Jl. Sumber Wringin No. 12 Kode Pos 68193
SURAT KETERANGAN DOMISILI
NOMOR 470/ /27.2004/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sumber Kalong Kecamatan Kalisat
Kabupaten Jember menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir:
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Agama :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :

Selanjutnya tersebut di atas benar-benar Penduduk Desa Sumber Kalong dan bertempat
tinggal sesuai alamat tersebut di atas.
Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. Untuk
dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Sumber Kalong,
Yang Bersangkutan Kepala Desa Sumber Kalong

Rudik Sujiantoro