PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN CIPAMOKOLAN
DESA/KEL BUAH BATU
Alamat : Jl. ..........................................................................................................

SURAT KESEPAKATAN PARA AHLI WARIS

Nomor : 145/ DS/ / VII / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Cimareme Kecamatan Banyuresmi Kabupaten
Garut, Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : .................................................................
Tempat tgl lahir : ..................................................................
Alamat : .............................................................................................................................
..............................................................................................................................
2. Nama : ...................................................................
Tempat tgl lahir : ....................................................................
Alamat : ............................................................................................................................
..............................................................................................................................
3. Nama : .....................................................................
Tempat tgl lahir : .....................................................................
Alamat : .............................................................................................................................
..............................................................................................................................
4. Nama : ......................................................................
Tempat tgl lahir : ......................................................................
Alamat : .............................................................................................................................
.............................................................................................................................
5. Nama : ....................................................................
Tempat tgl lahir : ......................................................................
Alamat : .............................................................................................................................
.............................................................................................................................
6. Nama :.......................................................................
Tempat tgl lahir : .......................................................................
Alamat : .............................................................................................................................
..............................................................................................................................
7. Nama : ........................................................................
Tempat tgl lahir : .......................................................................
Alamat : ..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
8. Nama : ......................................................................
Tempat tgl lahir : .......................................................................
Alamat : ..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
9. Nama : .....................................................................
Tempat tgl lahir : .......................................................................
Alamat : ..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
10. Nama : ......................................................................
Tempat tgl lahir : .......................................................................
Alamat : ..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
11. Nama : ......................................................................
Tempat tgl lahir : .......................................................................
Alamat : ..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

12. Nama : ......................................................................

Tempat tgl lahir : .......................................................................
Alamat : ..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
13. Nama : .......................................................................
Tempat tgl lahir : .......................................................................
Alamat : ..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

**********************Terlampir di hal2*************************

14. Nama : .......................................................................

Tempat tgl lahir : .......................................................................
Alamat : ..............................................................................................................................
 ..............................................................................................................................
15. Nama : .......................................................................
Tempat tgl lahir
: .......................................................................
Alamat : ..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
16. Nama : .........................................................................
Tempat tgl lahir : .......................................................................
Alamat : ..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
17. Nama : .....................................................................
Tempat tgl lahir : .......................................................................
Alamat : ..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
18. Nama : ........................................................................
Tempat tgl lahir : .......................................................................
Alamat : ..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
19. Nama : .................................................................................
Tempat tgl lahir : .......................................................................
Alamat : ..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Berdasarkan keterangan dari RT dan RW setempat benar bahwa Nama-nama tersebut diatas Penduduk
Desa/Kel dan merupakan AHLI WARIS dari :

Nama : DEMON B SOERAWINATA – ITI (Alm/Almrh)

Dulunya bertempat tinggal di Kampung Lio Desa Buah batu Kec Cipamokolan Kab Bandung
Yang Meninggal pada hari .....................Tanggal.........Bulan.....................Tahun......................

Surat keterangan ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan dipergunakan Sebagaimana Mestinya.

Bandung, 2017
Kepala Desa /Kel Buah Batu

................................................

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN BANYURESMI
KANTOR KEPALA DESA CIMAREME
Alamat : Jl. KH. Maolani No. 16 Desa Cimareme Kec. Banyuresmi – Garut 44191
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Nomor : 145/ DS/143 / IV / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini kami kepala Desa Cimareme Kecamatan Banyuresmi Kabupaten
Garut :

Nama : JAJANG HAERUDIN

Jabatan : Kepala Desa Cimareme
Alamat : Kp.Cikadongdong RT.02 RW.02 Desa Karyamukti
Kecamatan Banyuresmi Kabupaten Garut.

Berdasarkan surat kuasa yang diberikan oleh:

Nama : ADE JUNAEDI

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir : Garut , 08-07-1963
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Kawin
Alamat : Kp. Sindanglangon RT.02 RW.03 Desa Cimareme
Kecamatan Banyuresmi Kabupaten Garut.

Menguasakan kepada :

Nama : DEDEN HIDAYAT

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tgl. Lahir : Jakarta, 04-12-1970
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Perum Rabani Regency RT.04 RW.01 Desa Cipicung
Kecamatan Banyuresmi Kabupaten Garut.

Untuk Pengurusan klaim Asuransi Kematian dan Pengurusan Taspen.

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.
Pemberi Kuasa Cimareme, 22 April 2020
Penerima Kuasa

Ade Junaedi Deden Hidayat

Mengetahui
Kepala Desa Cimareme

Jajang Haerudin

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN BANYURESMI
KANTOR KEPALA DESA CIMAREME
Alamat : Jl. KH. Maolani No. 16 Desa Cimareme Kec. Banyuresmi – Garut 44191
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Nomor : 346/2002 /..... /VI /2020

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala Desa Cimareme Kecamatan Banyuresmi Kabupaten Garut .

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Adalah benar-benar ahli waris dari :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tgl. Lahir :

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Cimareme, 27 Juni 2020

Kepala Desa Cimareme
Ub kasi Pelayanan

Reka Sari Sundari

.