IV.C. DAFTAR PENDUDUK TAMBAHAN/PENDUDUK BARU PADA .................

Blok ini berisi daftar penduduk baru/tambahan baik yang tinggal di SLS ini maupun Blok V. SP2020-DPD, termasuk penduduk meninggal dari Blok V. SP2020-DPD
PROVINSI : [....] ............................... KAB/KOTA : [....] KECAMATAN: [......] ................................ DESA/KELURAHAN : [......]................................RW/RT/DUSUN : ............................... KODE SLS/NON SLS : .....................
...............................
Ber i tanda di Beri tanda di salah satu kolom
salah satu kolom Hasil Pengecekan Lapangan Ber i tanda di

Ada, Ada, alamat

No. Kartu salah satu kolom
Keluarga NAMA Apakah memiliki ALAMAT LENGKAP
alamat KTP//KK
KTP/KK di tidak di
e-KTP/NIK (Jalan,Gang, Nomor Rumah) SLS/Non SLS/Non Mening- Laki-
Ya Tidak SLS ini SLS ini gal laki Perempuan

pada halaman ini

pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)

sampai halaman ini (a + b)

(c + d)
 V. DATA PENDUDUK YANG MENINGGAL PADA .........

Blok ini berisi daftar penduduk yang meninggal baik dari Blok IV.A maupun Blok IV.C di SLS tersebut : ............................... KODE SLS/NON SLS : .....................
PROVINSI : [....] ............................... KAB/KOTA : [....]
KECAMATAN: [......] ................................ DESA/KELURAHAN : [......]................................RW/RT/DUSUN
...............................

Ketua/Pengurus SLS/ Mengetahui,

Non SLS Koordinator Sensus
............. Kecamatan

( .) ( .)