Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERMOHONAN PENDAFTARAN PANGAN SEGAR ASAL TUMBUHAN

, ... 20.
Nomor
Lampiran
Perihal

:
:
:

Kepada Yth.
Kepala Dinas pertanian
Provinsi Jawa Timur
Cq. Kepala UPT PSHP selaku
Ketua OKKP-D Provinsi Jawa Timur
Di
SURABAYA
Sehubungan dengan usaha kami dalam memasarkan
produk...... kami membutuhkan jaminan mutu dan keamanan pangan
produk yang kami pasarkan. Berkaitan dengan hal tersebut bersama ini
kami sampaikan permohonan kepada bapak agar produk kami ini
dapat didaftarkan sebagai jaminan kepastian hukum dalam kegiatan
produksi dan pemasaran produk kami.
Nama Pelaku Usaha
Alamat
Telepon

:
:
:

Terlampir kami sampaikan foto copy dokumen yang diperlukan untuk


proses registrasi dimaksud, sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Kartu Tanda Penduduk;


Akte Pendirian dan Perubahannya (Badan Usaha/Badan Hukum);
Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
Surat Keterangan Domisili; dan
Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP);
Rancangan kemasan / packaging

Harapan kami permohonan ini dapat diproses lebih lanjut kami juga
akan mematuhi semua ketentuan yang ditetapkan oleh OKKP-D
Provinsi Jawa Timur dan bersedia memberikan informasi yang
diperlukan berkaitan dengan permohonan kami ini.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.
Ketua,

...............................