KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA

PROVINSI KEPULAUAN RIAU
JalanDaengKemboja Km.15 Tanjungpinang 29124
Telepon (0771) 7335453 Faximili (0771) 7335455
Website :www.kepri.kemenag.go.id

Nomor: B-2473/ Kw.32.5/1/BA.04/10/2020 15 Oktober 2020

Sifat : Penting
Lamp : -
Hal : Undangan

Yth. Kepala Dinas Perdagangan dan Perdagangan

Kota Tanjungpinang
di
Tempat

Assalamu’alaikum wr. wb

Dengan hormat, dalam rangka pelaksanaan Kegiatan Bimtek Fasilitasi Bantuan Sertifikasi
Halal Bagi Pelaku Usaha Mikro dan Kecil (UMK) Provinsi Kepulauan Riau Wilayah
Kabupaten Bintan dan Kota Tanjungpinang, kami mengundang peserta fasilitasi dengan
membawa persyaratan sebagimana terlampir pada :

Hari/tanggal : Senin, 19 Oktober 2020

Waktu : 08.00 s/d selesai
Tempat : Aula STAIN Sultan Abdurrahman Kepulauan Riau
Jl. Raya Tanjung Uban, KM. 25 Ceruk Ijuk Toapaya Kab. Bintan
Acara : Bimtek Fasilitasi Bantuan Sertifikasi Halal Bagi Pelaku Usaha
Mikro dan Kecil (UMK).

Demikian disampaikan, atas kehadirannya tepat waktu kami ucapkan terima kasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Koordinator Satgas Halal

Edi Batara

Tembusan :
Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Kepulauan Riau.
Persyaratan yang harus dibawa:
1. Produksi yang dihasilkan;
2. Dokumen Pendaftaran di Aplikasi Halal
- Surat permohonan sertifikat halal;
- Mengisi Formulir pendaftaran (dapat ditempat acara);
- Membawa Fotocopy aspek legal (KTP, NPWP, NIB, IUMK, S-PIRT, dst);
- Nama dan Jenis Produk;
- Daftar produk dan bahan/menu/barang;
- Proses Pengolahan Produk;
- Dokumen Sistem Jaminan Halal (SJH);
- Mengisi surat pernyataan bermaterai (dapat ditempat acara dengan membawa
materai Rp.6.000,-);

3. Dokumen Pendafatarn Dokumen LPH

- Pas Photo Pemilik Ukuran 3x4 2 lembar;
- Fotocopy KTP Pemilik 1 lembar;
- Fotocopy KTP Karyawan1 lembar;
- Lampiran Daftar Menu;
- Matriks Bahan Baku untuk setiap produk;
- Daftar Bahan Baku untuk setiap produk;
- Dokumen Sistem Jaminan Halal (SJH);
- Diagram alur proses;
- Pernyataan fasilitas produksi bebas dari unsur babi;
- Surat Izin Kementerian Kesehatan (S-PIRT), jjika belum ada maka
menandatangani surat pernyataan bermaterai Rp.6.000,-
- Surat Domisili Usaha:
 (Kop Surat Pelaku Usaha Bila Ada)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (sesuai KTP) :

Alamat (sesuai KTP) :

Jabatan :

Nama Perusahaan :

Alamat Perusahaan :

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Kami belum pernah mendapatkan fasilitasi pembiayaan sertifikasi halal dari

pihak mana pun;

2. Kami adalah pelaku usaha yang memiliki omzet (hasil penjualan) tahunan
dibawah Rp1.000.000.000,00 (satu milyar rupiah);

3. Kami telah melakukan usaha ..… tahun;

4. Kami bersedia hanya mencantumkan label halal pada produk yang telah
disertifikasi halal;

5. Saya menjamin kebenaran kelengkapan data dan dokumen yang menjadi

persyaratan penerimaan fasilitasi sertifikasi halal bagi UMK dari Kementerian
Agama RI. Apabila ternyata data dan informasi tersebut tidak benar, maka risiko
yang diakibatkannya menjadi tanggung jawab saya;

6. Apabila dikemudian hari pernyataan yang saya buat ini tidak benar dan terbukti
merugikan Negara, maka saya bersedia bertanggung jawab dan diproses sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh dan bersedia menerima
konsekuensi hukum apabila tidak sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.

…………………………….., ………………………………….

[Nama Perusahaan]

materai
Rp6.000,0

……………………………………………