APOTEK MUQADDIM

KLINIK & PRAKTEK BERSAMA

Jln. Jelarai Raya RT.34, Tanjung Selor, Kaltara telp. (0552) 2027030

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter ....................... dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

Benar dalam keadaan sakit dan memerlukan istirahat selama ( ) hari yang terhitung mulai
tanggal ......................... s/d ......................... sehubungan dengan penyakit yang dideritanya.
Demikian keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjug Selor,...................20....