Saya yang bertanda tangan di bawah ini, selanjutnya disebut pihak Penyewa:

Nama :
Pekerjaan :
No. identitas (KTP/SIM/Pasport)* :
Alamat :
Telp/HP yang dapat dihubungi :
Tujuan sewa Motor :
Pemakaian : Mulai tanggal ............... s/d.................selama (...........)......................hari
Tarif : a. Travello Rp ................................. /hari
b. Espass Rp ............................. /hari
c. Lain-lain Rp ..............................hari
d. Antar di tempat Rp ..................................
e. Jumlah Rp ..................................

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

1. Bersedia membayar lunas biaya tersebut di atas paling lambat pada saat menerima kunci,
apabila pemakaian melebihi jangka waktu sewa, maka dikenakan biaya tambahan dan
dibayarkan pada saat pengembalian kunci.
2. Bersedia merawat dan menjaga motor yang saya sewa.
3. Tidak menggunakan motor untuk yang melanggar hukum seperti membawa narkoba,
penjahat, buronan, teroris dan sebagainya.
4. Jika terjadi kecelakaan pada saat masa sewa, maka saya tidak akan menuntut tentang
asuransi.
5. Pada saat pengembalian motor, kondisi kendaraan dan bahan bakar sama pada posisi awal
pemakaian. Dan apabila tidak sesuai maka tanggung jawab dibebankan kepada penyewa, .
6. Apabila kendaraan diantar di tempat, maka dikenakan biaya sebesar Rp. .................

Demikian surat perjanjian ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Check list serah terima kendaraan:

SEBELUM SEWA SETELAH SEWA

Ok tdk ok tdk
Kunci kontak x x x x
STNK x x x x
Bensin ………… liter ………… liter
Kilometer ……………… ………………
Jam keluar …………. WIB kembali …………. WIB

(Tempat), …………………………..…

Penyewa Petugas

(................................) (...............................)

Keterangan

- * coret yang tidak perlu

- Lembar asli untuk bagian umum

- Lembar kedua untuk penyewa