YAYASAN PONDOK PESANTREN

TAHFIZH BUSTANUL QUR`AN

KABUPATEN MELAWI
JL. Sertu Desa Tanjung Tengang Kecamatan Nanga Pinoh Kode Pos: 79672
E-mail: bustanulquran.kabmelawi@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : YPP.TBQ/III/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KH. JOKO SUPENO MUKTI, Al-Hafizh
Jabatan : Ketua CSSMORA

Berdasarkan data keanggotaan serta berdasarkan hasil penilaian terhadap keaktifan dalam
kegiatan Organisasi Communty Of Santri Scholars Of Religious Affairs
( CS SMORA ).

Dengan ini menerangkan bahwa nama yang tercantum di bawah ini :

Nama : ...............................................................
NIM : ...............................................................
Angkatan : ...............................................................
Fakultas : ...............................................................
Jurusan : ...............................................................
Asal Pesantren : ...............................................................
Kab/Lola Pesantren : ...............................................................
Provinsi Pesantren : ...............................................................
Jabatan di CSSMORA : ...............................................................
Adalah benar sebagai mahasantri penerima Program Beasiswa Santri Berprestasi (PBSB)
Aktif pada ..................................................................

Demikian Surat Keterangn ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat : Nanga Pinoh

Di Keluarkan Tanggal : ........., ........................2021

Ketua CSSMORA

......................................................
 YAYASAN PONDOK PESANTREN
TAHFIZH BUSTANUL QUR`AN
KABUPATEN MELAWI
JL. Sertu Desa Tanjung Tengang Kecamatan Nanga Pinoh Kode Pos: 79672
E-mail: bustanulquran.kabmelawi@gmail.com

Nomor : YPP.TBQ/III/2021 Nanga Pinoh,.......,....................2021

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Santri Peserta (PBSB)

Kepada Yth.
Direktur Jendral Pendidikan Islam
Kementerian Agama
u.p.
Direktur Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren
Di - Jakarta

Assalamualaikum Wr. Wb.

Dengan hormat, bersama ini kami REKOMENDASIKAN santriwan/santriwati kami
untuk menjadi peserta Program Beasiswa Santri
 YAYASAN PONDOK PESANTREN
TAHFIZH BUSTANUL QUR`AN
KABUPATEN MELAWI
JL. Sertu Desa Tanjung Tengang Kecamatan Nanga Pinoh Kode Pos: 79672
E-mail: bustanulquran.kabmelawi@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 134/YPP.TBQ/NP/XII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KH. JOKO SUPENO MUKTI, Al-Hafizh
Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren Tahfizh Bustanul Qur’an

Dengan ini menyatakan bersedia menerima Hibah dari Pemerintah Daerah Kabupaten
Melawi berupa Tanah berdasarkan nomor SHP : 00008 seluas 10.020 M 2 ( 1 hektar )
beralamat di Desa Tanjung Tengang ( Depan Gedung RA, SD, SMP dan MA Bustanul
Qur’an ) Kabupaten Melawi yang diperuntukan untuk Pembangunan Gedung Pondok
Pesantren Tahfizh Bustanul Qur’an Kecamatan Nanga Pinoh Kabupaten Melawi.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nanga Pinoh, 14 Desember 2021

Pimpinan
Pondok Pesantren Tahfizh Bustanul Qur’an

KH. JOKO SUPENO MUKTI, Al-Hafizh

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1. Sekretaris Makmah Agung RI;

2. Kepala Badan Urusan Administrasi MA RI
Cq. Kepala Biri Perlengkapan;
3. Pimpinan Ponpes Tahfizh Bustanul Qur’an;
4. Arsip.