SURAT KUASA
Yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama :........................................................................................................
Umur :........................................................................................................
Pekerjaan :........................................................................................................
Nomor KTP :........................................................................................................
Alamat :........................................................................................................
-------------------Selanjutnya disebut Pihak I (pertama) sebagai Pemberi Kuasa-------------
2. Nama :........................................................................................................
Umur :........................................................................................................
Pekerjaan :........................................................................................................
Nomor KTP :........................................................................................................
Alamat :........................................................................................................
-------------------Selanjutnya disebut Pihak II (Kedua) sebagai Penerima Kuasa-------------
---------------------------------------------K H U S U S -----------------------------------------------
Untuk atas nama pemberi kuasa mengambil dan menerima serta menanda tangani penerimaan
Sertipikat dan selanjutnya menyerahkan kepada Pihak I (Pertama)
Jember........................................
Pihak II Pihak I
Rp.10.000,-
........................................
..............................................................
Mengetahui,
Kepala Desa Nogosari