Anda di halaman 1dari 1

1

SURAT KUASA
Yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama :........................................................................................................
Umur :........................................................................................................
Pekerjaan :........................................................................................................
Nomor KTP :........................................................................................................
Alamat :........................................................................................................
-------------------Selanjutnya disebut Pihak I (pertama) sebagai Pemberi Kuasa-------------

2. Nama :........................................................................................................
Umur :........................................................................................................
Pekerjaan :........................................................................................................
Nomor KTP :........................................................................................................
Alamat :........................................................................................................
-------------------Selanjutnya disebut Pihak II (Kedua) sebagai Penerima Kuasa-------------

Dengan ini pihak I (Pertama) sebagai pemilik tanah yang terletak di :


Desa/Kelurahan*) :........................................................................................................
Kecamatan :........................................................................................................
Kabupaten :

Memberi kuasa kepada Pihak II (Kedua)

---------------------------------------------K H U S U S -----------------------------------------------

Untuk atas nama pemberi kuasa mengambil dan menerima serta menanda tangani penerimaan
Sertipikat dan selanjutnya menyerahkan kepada Pihak I (Pertama)

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember........................................
Pihak II Pihak I
Rp.10.000,-
........................................
..............................................................

Mengetahui,
Kepala Desa Nogosari

ESA HOSADA S.H., M.Kn.

Anda mungkin juga menyukai