No.

KK : 3207120402140002
NIK : 3211153103790011

BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA

DATA PERSONAL
1. Nama Lengkap : OMA SOMANTRI
2. Tempat Lahir : SUMEDANG
3. Tanggal Lahir : 31-03-1979
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Golongan Darah : TIDAK TAHU
6. Agama : ISLAM
7. Pendidikan Terakhir : SLTA/SEDERAJAT
8. Jenis Pekerjaan : WIRASWASTA
9. Penyandang Cacat :-
10. Status Perkawinan : KAWIN TERCATAT
11. Status Hubungan Dalam Keluarga : KEPALA KELUARGA
12. NIK Ibu :-
13. Nama Ibu : SURATMI
14. NIK Ayah :-
15. Nama Ayah : KOMARUDIN
16. Alamat Sebelumnya :-
17. Alamat Sekarang : ALAMAT : DUSUN CIKANDE
RT. 037 RW. 010 DUSUN : CIKANDE
DESA/KELURAHAN JATINAGARA
KECAMATAN JATINAGARA
KABUPATEN CIAMIS
PROVINSI JAWA BARAT
DATA KEPEMILIKAN DOKUMEN
18. Nomor Kartu Keluarga (No. KK) : 3207120402140002
19. Nomor Paspor : -
20. Tanggal Berakhir Paspor : -
21. No. Akta/Surat Kenal Lahir : -
22. No. Akta Perkawinan/Buku Nikah : 007/4/1999
23. Tanggal Perkawinan : 05-04-1999
24. No. Akta Perceraian/Surat Cerai : -
25. Tanggal Perceraian : -

CIAMIS, 02-03-2022
Yang Bersangkutan, KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
DAN PENCATATAN SIPIL

OMA SOMANTRI AGUS KURNIA KOSASIH, SH., M.Si

NIP. 196208081989031007

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang
diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN