No.

KK : 1401120710210001
NIK : 1209152501040003

BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA

DATA PERSONAL
1. Nama Lengkap : SANDI IRAWAN
2. Tempat Lahir : GOMBUR GOMBUR
3. Tanggal Lahir : 25-01-2004
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Golongan Darah : TIDAK TAHU
6. Agama : ISLAM
7. Pendidikan Terakhir : BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT
8. Jenis Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
9. Penyandang Cacat :-
10. Status Perkawinan : BELUM KAWIN
11. Status Hubungan Dalam Keluarga : KEPALA KELUARGA
12. NIK Ibu : 1209155301820003
13. Nama Ibu : MAWARTI
14. NIK Ayah : 1209151807800001
15. Nama Ayah : SAPRIONO
16. Alamat Sebelumnya :-
17. Alamat Sekarang : ALAMAT : PT. IKS RAYON.B
RT. 003 RW. 010 DUSUN :
DESA/KELURAHAN DANAU LANCANG
KECAMATAN TAPUNG HULU
KABUPATEN KAMPAR
PROVINSI RIAU
DATA KEPEMILIKAN DOKUMEN
18. Nomor Kartu Keluarga (No. KK) : 1401120710210001
19. Nomor Paspor : -
20. Tanggal Berakhir Paspor : -
21. No. Akta/Surat Kenal Lahir : 1209CLT2209201015555
22. No. Akta Perkawinan/Buku Nikah : -
23. Tanggal Perkawinan : -
24. No. Akta Perceraian/Surat Cerai : -
25. Tanggal Perceraian : -

KAMPAR, 19-10-2021
Yang Bersangkutan, KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

SANDI IRAWAN MUSLIM, S.Sos

NIP. 196707021990021001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang
diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN